ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΜΑ0241) 9η παράδοση Τ.Ε.Ι. Δυτικής Μακεδονίας Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας Τμήμα Μαιευτικής ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (ΜΑ0241) 9η παράδοση

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η προσέγγιση είναι παρόμοια με εκείνη των υπολοίπων ασθενών με οξεία κοιλία Οφείλουμε να λαμβάνουμε υπόψη τις φυσιολογικές αλλαγές που σχετίζονται με την εγκυμοσύνη κατά την ερμηνεία των ευρημάτων από το ιστορικό και την κλινική εξέταση

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Έναρξη, διάρκεια, ένταση και χαρακτήρες του κοιλιακού άλγους – συνοδών συμπτωμάτων Καθορισμός της ηλικίας κύησης κατά την αρχική αξιολόγηση Η πιθανότητα για κάθε αίτιο μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία της κύησης Η ακριβής γνώση της ηλικίας κύησης απαιτείται για την λήψη ορθών αποφάσεων σχετικά με τη βιοσιμότητα και την ανάγκη για monitoring του εμβρύου. Γενικά συμπτώματα: ναυτία, δυσκοιλιότητα, συχνουρία είναι πολύ συχνά κατά τη φυσιολογική εγκυμοσύνη. Σχέση των συμπτωμάτων αυτών με το οξύ επεισόδιο. Έναρξη, χρονική πορεία, τρόπος εισβολής: Βαθμιαία ή αφνίδια έναρξη του άλγους; Σταθερό, κωλικοειδές, αμβλύ ή διαξιφιστικό; Σχετίζεται με τα γεύματα; Αφύπνιση κατά τον ύπνο; Εντόπιση, μετακίνηση, ανταλγική θέση Σχέση με τα συνοδά συμπτώματα Παράγοντες επιδείνωσης, βελτίωσης του άλγους

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Τα σημεία κατά την κλινική εξέταση είναι συνήθως ηπιότερα απ’ ότι στη μη-έγκυο Απουσιάζουν συνήθως τα σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (ανύψωση του κοιλιακού τοιχώματος) Σημαντικό: λαμβάνουμε υπόψη τη μεταβολή της θέσης των ενδοκοιλιακών οργάνων κατά τις φάσεις της κύησης Σημαντικοτερο: Εξετάζουμε 2 ασθενείς ταυτόχρονα, μητέρα και έμβρυο. Καρδιακοί τόνοι στα πρώτα στάδια της κύησης Καρδιοτοκογράφος σε πιο όψιμα στάδια

ΕΝΔΟΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ Πηγή: The Growing Uterus Charts © 1985, 2006 Childbirth Connection

Πηγή: The Growing Uterus Charts © 1985, 2006 Childbirth Connection

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (1) ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ Πιο συχνή – πολύτιμη απεικονιστική μέθοδος αξιολόγησης Ευχερής απεικόνιση χοληδόχου κύστεως, παγκρέτος, νεφρών, έσω γεννητικών οργάνων Βοηθά στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας (σε έμπειρα χέρια) Περιορισμοί: μειώνεται η αποτελεσματικότητα όσο μεγαλύτερη είναι η κοιλία Μεγάλη σημασία για την αξιολόγηση του εμβρύου

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (2) ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Σύμφωνα με τα τρέχοντα δεδομένα αποτελεί ασφαλή εξέταση για το κύημα Συνιστάται εντούτοις η διενέργειά της μετά το 1ο τρίμηνο (οργανογέννεση) Clinical Research Imaging Center, University of Edinburgh. Image courtesy of Janet De Wilde, PhD, and Dr. Scott Semple.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Οξεία πυελονεφρίτιδα Οξεία κυστίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος της κύησης Ρήξη του ορθού κοιλιακού μυός Συστροφή της εγκύμονος μήτρας

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ (2) ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ Εξωμήτριος κύηση Σηπτική έκτρωση με περιτονίτιδα Οξεία επίσχεση των ούρων Οξύ άλγος του στρογγύλου συνδέσμου Συστροφή έμμισχου ινομυώματος Αποκόλληση πλακούντα Ρήξη μήτρας Χοριοαμνιονίτιδα

ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι ίδιες με των άλλων ασθενών Αναμονή για ολοκλήρωση της εγκυμοσύνης εφόσον δεν είναι αναγκάια η επέμβαση Αν η επέμβαση κρίνεται απαραίτητη: Προτιμότερο το 2ο τρίμηνο γιατί: Ο κίδυνος πρόωρου τοκετού είναι χαμηλότερος στο 2ο τρίμηνο απ’ ότι στο 3ο Ο κίνδυνος αυτόματης αποβολής και οι κίνδυνοι από την αναισθησία είναι μικρότεροι στο 2ο τρίμηνο συγκριτικά με το 1ο

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ & ΚΥΗΣΗ Η συχνότερη αιτία οξείας κοιλίας, μη γυναικολογικής φύσης, κατά την εγκυμοσύνη Συχνότητα: 1:2000 έως 1:6000 τοκετούς Δεν επηρεάζει τη συνολική επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας (είναι το ίδιο συχνή είτε έγκυος είτε όχι) αλλά η βαρύτητα μπορεί να είναι σημαντικότερη Φαίνεται να είναι συχνότερη στο 2ο τρίμηνο

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ - ΣΗΜΕΙΑ Υπάρχει σχεδόν πάντα άλγος Σχεδόν πάντα ναυτία Κάτω δεξιά στο 1ο τρίμηνο Στο ύψος του ομφαλού στο 2ο τρίμηνο Δεξιό υποχόνδριο ή διάχυτο στο 3ο τρίμηνο Σχεδόν πάντα ναυτία Έμετοι στα 2/3 Ανορεξία στο 1/3 (σχεδον πάντα σε μη εγκύους) Ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση Αναπηδώσα ευαισθησία στο 55 – 75% Σύσπαση κοιλίας στο 50-65% Σημείο Rovsing εξίσου θετικό Σημείο ψοΐτη λιγότερο συχνό στην κύηση Ευαισθησία στη δακτυλική του ορθού, κυρίως στο 1ο τρίμηνο Πυρετός και ταχυκαρδία δεν αποτελούν ευαίσθητα κλινικά σημεία

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική Επέμβαση μόλις τεθεί η διάγνωση (λαπαροσκοπικά ή ανοικτά) Σκωληκοειδεκτομή ακόμα και επί μακροσκοπικά υγειούς σκωληκοειδούς απόφυσης γιατί: Φλεγμονή σε αρχικό στάδιο Αποφυγή διαφοροδιαγνωστικού προβλήματος σε υποτροπή Δεξιά εγκάρσια τομή (μισή Phanistiel ή Lantz ή Kocher) στο ύψος της μέγιστης ευαισθησίας. Προτείνεται επίσης η μέση τομή για αντιμετώπιση τυχόν απροόπτων ή/και καισαρικής Κλίση της χειρουργικής τράπεζας 30ο αριστερά Απομάκρυνση της μήτρας από το χειρουργικό πεδίο Βελτίωση της φλεβικής επιστροφής Βελτίωση της καρδιακής παροχής της μητέρας

ΠΡΟΓΝΩΣΗ Συχνότερη η εμφάνιση διάτρησης και σχηματισμού αποστήματος Αυξημένη βαρύτητα στο 3ο τρίμηνο (δεν συμφωνούν όλοι) Η αύξηση αυτή οφείλεται πιθανώς στην καθυστέρηση της διάγνωσης Θνητότητα και νοσηρότητα αυξάνονται σε περίπτωση διάτρησης

ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑ Κωλικοειδές άλγος στο δεξιό υποχόνδριο ή στο επιγάστριο Μεταγευματικό Διάρκεια λίγων λεπτών (κολικός) έως ώρες Πιθανή αντανάκλαση στη ράχη (σημείο Kehr) Εργαστηριακή επιβεβαίωση : δυσχερής λόγω φυσιολογικής αύξησης λευκών και ηπατικών ενζύμων (κυρίως αλκαλικής φωσφατάσης) στην κύηση Δ/Δ: ηπατίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, λιπώδης εμβολή του ήπατος Υπερηχογράφημα κοιλίας: επιβεβαίωση στο 97%

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (1) Συνήθως συντηρητική αντιμετώπιση 57% - 70% θα υποτροπιάσουν κατά τη διάρκεια της κύησης 90% των υποτροπών θα απαιτήσουν νοσηλεία Στις συμπτωματικές γυναίκες στο 1ο τρίμηνο αυξάνεται ο κίνδυνος αποβολής Χοληδόχολιθίαση ή/και παγκρεατίτιδα: Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών Μητρική θνητότητα έως 15% Κίνδυνος απώλειας εμβρύου: έως 60% Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή θεωρείται ασφαλής και προτιμάται της ανοικτής

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ (2) Σε συμπτωματική χολολιθίαση και μετά από συντηρητική αντιμετώπιση, απόφαση για επέμβαση: Καλύτερος χρόνος το 2ο τρίμηνο Συντηρητικά στο 1ο τρίμηνο αν είναι δυνατόν έως το 2ο Συντηρητικά στο 3ο έως τον τοκετό και οριστική αντιμετώπιση Χοληδοχολιθίαση: Ενδείξεις: χολερυθρίνη>1.5mg/dL,διάταση χοληδόχου πόρου, παγκρεατίτιδα ERCP: μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ Συμπτώματα παρόμοια με των μη εγκύων Καθυστέρηση της διάγνωσης: Σύγχυση των εμέτων και του κωλικοειδούς κοιλιακού άλγους Αύξηση του μέσου χρόνου διάγνωσης Καθυστέρηση στην χειρουργική αντιμετώπιση Αυξημένη μητρική και εμβρυϊκή θνητότητα Οι κίνδυνοι για το έμβρυο από την ακτινοβολία των απλών ακτινογραφιών κοιλίας είναι αμελητέοι συγκριτικά με τους κινδύνους λανθασμένης διάγνωσης

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΔΥΟ ασθενείς Οι χειρουργικές παθήσεις δεν εξαφανίζονται κατά την κύηση Παρατηρείται μεταβολή της κλινικής εικόνας Οι μέθοδοι διάγνωσης και θεραπευτικής αντιμετώπισης πρέπει να μεταβληθούν στην έγκυο, ώστε να διασφαλιστεί η ζωή μητέρας και εμβρύου Η ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΜΟΝΑΔΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΟΠΟΥ ΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΑΜΕΣΑ ΤΙΣ ΖΩΕΣ ΔΥΟ ΑΝΘΡΩΠΩΝ