Βασικές αρχές διαχείρησης του πόνου Αναισθησιολογία Μάθημα 8ο Βασικές αρχές διαχείρησης του πόνου ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Εισαγωγή Πόνος είναι μια δυσάρεστη αισθητική και συναισθηματική εμπειρία, η οποία συνδέεται με πραγματική ή δυνητική καταστροφή ή βλάβη ιστού. Ρόλος του πόνου Απόσυρση από το ερέθισμα Προσοχή στη βλάβη και αποφυγή κινδύνου Μάθηση αποφυγής παρόμοιων ερεθισμάτων Επιβολή της αναστολής δραστηριότητας, καθώς η ανάπαυση επιτρέπει την επούλωση της όποιας βλάβης του ιστού

Παθοφυσιολογία πόνου Οι οδοί του πόνου είναι οργανωμένες σε 3 επίπεδα: Οι οδοί του πόνου είναι οργανωμένες σε 3 επίπεδα: 1ης τάξης αισθητικοί νευρώνες 2ης τάξης ανιόντες αισθητικοί νευρώνες (χιάζονται στο νωτιαίο μυελό → σήμα πόνου στο θάλαμο) 3ης τάξης αισθητικοί νευρώνες προβάλλουν στο φλοιό ή άλλες περιοχές του εγκεφάλου.

Κύριοι οδοί του πόνου 1. Πλάγιο νεονωτιαίοθαλαμικό σύστημα 2 Κύριοι οδοί του πόνου 1. Πλάγιο νεονωτιαίοθαλαμικό σύστημα 2. Παλαιονωτιαίοθαλαμικό σύστημα

Ταξινόμηση περιφερικών νευρικών ινών

Οξύς πόνος Πόνος με έντονη εισαγωγή και περιορισμέμη διάρκεια. Συνήθως οφείλεται σε εμφανή βλαπτικά ερεθίσματα, όπως βλάβη ιστών που οφείλεται σε νόσο, σε τραυματισμούς ή σε χειρουργική επέμβαση, όπου η συχνότητα εμφάνισης, η ένταση και η διάρκεια του πόνου εξαρτώνται από την ψυχοσύνθεση και προσωπικότητα του ασθενή και από το είδος της χειρουργικής επέμβασης.

Οξύς πόνος Ο παρατεινόμενος μετεγχειρητικός πόνος οδηγεί σε επιπλοκές και αύξηση της νοσηρότητας. Νευροενδοκρινικές αντιδράσεις στο stress με ↑ καταβολική φάση και ανθεκτικότητα στην ινσουλίνη Υπερδραστηριότητα συμπθητικού (ταχυκαρδία, ↑ ΑΠ ↑ καρδιακό έργο) Δυσμενής επιδράσεις στην καρδιά (ισχαιμία, καρδιακή ανεπάρκεια) Επίδραση στο αναπνευστικό σύστημα (υποαερισμό, ατελεκτασία, υποξαιμία, ανεπαρκείς προσπάθεια βαθειάς αναπνοής) Υπερπηκτικότητα και θρομβωτικές επιπλοκές Ανοσοκαταστολή Αδυναμία και μυική ατροφία Συναισθηματικές και ψυχολογικές επιπτώσεις

Οξύς πόνος Παράγοντες ανεπαρκούς καταστολής του μετεγχειρητικού πόνου Παράγοντες ανεπαρκούς καταστολής του μετεγχειρητικού πόνου Φόβος εθισμού σε ναρκωτικά Φόβοι για ανεπιθύμητες ενέργειες Ανεπαρκής γνώση ή κατανόηση Ανεπαρκείς δόσεις, μεγάλα διαστήματα μεταξύ τους η μη κατάλληλες οδοί χορήγησης Παρερμηνεία ιατρικών οδηγιών Δυσχέρια αντίληψης των πραγματικών αναγκών των ασθενών

Οξύς πόνος Η αποτελεσματική αντιμετώπιση του πόνου ξεκινάει με την σωστή αξιολόγηση του. Αξιολογούνται: Η εντόπιση, ένταση, χαρακτήρας, παράγοντες που τον ανακουφίζουν ή τον επιδεινώνουν Αναφορά από τον ίδιο τον ασθενή (4 κλίμακες) Κατά την ηρεμία και ανάπαυση αλλά και σε δραστηριότητα (βάδιση, βήχας, αναπνοή) Ανα τακτά χρονικά διαστήματα (κάθε 2 ώρες το πρώτο 48 Ωρο)

Οξύς πόνος

Οξύς πόνος Μέθοδοι αντιμετώπισης Φαρμακολογικές μέθοδοι Τεχνικές περιοχικής και τοπικής αναλγησίας Μη φαρμακολογικές μέθοδοι καταστολής Πολυδύναμη αναλγησία Προληπτική αναλγησία

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα Δρούν στο περιφερικό, νωτιαίο και υπερνωτιαίο επίπεδο Οδοί χορήγησης Στόμα: κωδεϊνη, υδροκοδόνη (vicodin), οξυκοδόνη (percoced), τραμαντόλ (tramal) Ενδομυϊκά: δυσκολία τιτλοποίησης Εβδοφλέβια: μορφίνη (5-10mg / 3-4 ώρες) Δια του βλενογόνου στόματος Διαδερμικά: αυτοκόλλητα Fentanyl PCA

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα Η δοσολογία εξαρτάται από πολλούς παράγοντες όπως η ηλικία, είδος επέμβασης, συνυπάρχουσες νόσοι, λήψη φαρμάκων

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα Παρενέργειες: Αναπνευστική καταστολή Καταστολή του επιπέδου συνείδησης Υποξαιμία Ναυτία, έμετο Κνησμό Ειλεό και κατακράτηση ούρων

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα Eλεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία (PCA) Πλεονεκτήματα Βελτιώνει μτχ πόνο Ικανοποιημένοι ασθενείς Βελτιώνει μτχ νοσηρότητα Εξαλείφει πιθανότητα εμφάνισης πόνου Μειονεκτήματα Εξοπλισμός Προσωπικό Αποτυχία λόγω μηχανικού προγραμματισμού Απόκρυψη μτχ επιπλοκών και συσσώρευση μεταβολιτών

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα Eλεγχόμενη από τον ασθενή αναλγησία (PCA)

Οξύς πόνος Φαρμακολογικές μέθοδοι Μη οπιοειδή αναλγητικά φάρμακα ΜΣΑΦ 1ης επιλογής μετά από μικρές επεμβάσεις, ενισχύουν την αναλγησία μετα από οπιοειδή, ↓ ανεπιθύμητες ενέργειες, per os, iv, per rectum Ανεπιθύμητες ενέργειες → διαταραχές πήξης, επηρεάζουν νεφρική λειτουργία, αιμορραγία από πεπτικό, επίδραση με άλλα φάρμακα Παρακεταμόλη Για πόνο ήπιας εως μέτριας έντασης και ως συμπλήρωμα στα οπιοειδή, δόσεις από 500 εως 1000 mg κάθε 6 ώρες, αντένδειξη η ηπατική δυσλειτουργία

Οξύς πόνος Τεχνικές περιοχικής και τοπικής αναισθησίας Η χορήγηση τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών στο νευράξονα εξασφαλίζει διεγχειρητική αλλά και επαρκή μετεγχειριτική αναλγησία. Διήθηση της περιοχής του χειρουργικού τραύματος με τοπικό αναισθητικό Υπαραχνοειδής αναλγησία Επισκληρίδιος αναλγησία Φάρμακα που χρησιμοποιούνται Τοπικά αναισθητικά (βουπιβακαίνη, ρουπιβακαίνη, λιδοκαίνη) Οπιοειδή (Φεντανύλη, μορφίνη) Μη οπιοειδή αναλγητικά χορηγούμενα στο νωτιαίο σωλήνα(κλονιδίνη)

Οξύς πόνος Μη φαρμακολογικές μέθοδοι Πολυδύναμη αναλγησία Τεχνικές φυσιοθεραπείας με κινητοποίηση και εφαρμογή επιθεμάτων (ψυχρών ή θερμών) Διαδερμική ηλεκτική νευρική διέγερση ( TENS) Βελονισμός Πολυδύναμη αναλγησία Συνδυασμός φαρμάκων και τεχνικών αναλγησίας με σκοπό την βελτίωση ποιότητας αναλγησίας και μείωση ανεπιθύμητων ενεργειών. Συχνότερα σε χειρουργικούς ασθενείς νοσηλείας 1 μέρας

Οξύς πόνος Προληπτική αναλγησία Ορίζεται το καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα ενός φαρμάκου όταν αυτό χορηγείται πρίν από το επώδυνο ερέθισμα σε σύγκριση με το αναλγητικό αποτέλεσμα που επιτυγχάνεται όταν χορηγείται μετά το επώδυνο ερέθισμα. Μηχανισμός → προλαμβάνουν το φαινόμενο της κεντρικής ευαισθητοποίησης

Χρόνιος πόνος Ο χρόνιος πόνος αποτελεί ένα πολύπλοκο και πολυδιάστατο πρόβλημα το οποίο δεν έχει συγκεκριμένο παθοφυσιολογικό μηχανισμό. Ασθενείς με το ίδιο σύνδρομο πόνου εμφανίζουν διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις, διαφορετικές αντιδράσεις συμπεριφοράς και κοινωνικής προσαρμογής. Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και τις περισσότερες φορές είναι απαραίτητη η πολυδύναμη θεραπεία Οι τεχνικές της προληπτικής αναλγησίας δεν είναι αποτελεσματικές λόγω της πολυπλοκότητας του χρόνιου πόνου ως κλινικού φαινομένου.

Χρόνιος πόνος Κριτήρια αξιολόγησης ασθενών με χρόνιο πόνο Κύριος λόγος παραπομπής στην κλινική πόνου Ανάλυση των χαρακτηριστικών του πόνου Χρονικά χαρακτηριστικά Ένταση Ποιότητα Παράγοντες που επιδεινώνουν ή αμβλύνουν τον πόνο Συνοδά συμπτώματα Προηγούμενες φαρμακολογικές και μη θεραπείες Λεπτομερές ιστορικό Φυσική εξέταση – Εργαστηριακές εξετασεις Διαγνωστικοί νευρικοί αποκλεισμοί η διαγνωστικές ενέσεις Ενδοσκόπηση επισκληρίδιου χώρου

Χρόνιος πόνος Οπιοειδή φάρμακα ΜΣΑΦ Άλλα φάρμακα Φαρμακευτική αγωγή χρόνιου πόνου Οπιοειδή φάρμακα Η χρόνια χρήση είναι αντιφατική και επικίνδυνη λόγω προβλημάτων που σχετίζονται με την χρήση τους Ανάπτυξη ανοχής Δυσκοιλιότητα, υπνηλία, σύγχηση, ναυτία Σύνδρομο στέρησης Εθισμός ΜΣΑΦ Άλλα φάρμακα Αντιεπιλεπτικά – Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά Μυοχαλαρωτικά - Κλονιδίνη Γλυκοκορτικοειδή

Χρόνιος πόνος Οπιοειδή φάρμακα Φαρμακευτική αγωγή χρόνιου πόνου Βασικές αρχές που καθορίζουν την χορήγηση οπιοειδών

Χρόνιος πόνος Διαγνωστικοί νευρικοί αποκλεισμοί Άλλοι τρόποι αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου Διαγνωστικοί νευρικοί αποκλεισμοί Θεραπευτικοί νευρικοί αποκλεισμοί (νευρολυτικοί και μη νευρολυτικοί αποκλεισμοί) Μη νευρολυτικοί αποκλεισμοί Με ενέσεις τοπικών αναισθητικών → καταστολή πόνου από λίγες μέρες εως λίγες εβδομάδες. Η ουσία butamben καταστόλή εως 6 μήνες Με ενέσεις κορτικοστεροειδών → καταστέλουν την τοπική φλεγμονή, μακροχρόνια καταστολή πόνου Νευρολυτικοί αποκλεισμοί Με ενέσεις αιθυλικής αλκοόλης ή φαινόλης, παρατεταμένη καταστολή πονού, μειονέκτημα η υποτροπή και η εμφάνιση νευροπαθητικού πόνου

Χρόνιος πόνος 4. Νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες Άλλοι τρόποι αντιμετώπισης του χρόνιου πόνου 3. Κρυοαναλγησία (ψύξη νεύρου → διακοπή αγωγιμότητας και μετάδοσης ερεθισμάτων) 4. Νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες 5. Εναλλακτικές θεραπείες (βελονισμός, ομοιπαθητική, ηλεκτροβελονισμός)

Χρόνιος πόνος Τα 2/3 των καρκινοπαθών θα εμφανίσουν ισχυρό πόνο Πόνος από καρκίνο Τα 2/3 των καρκινοπαθών θα εμφανίσουν ισχυρό πόνο 70% των γιατρών υποεκτιμά και δεν μπορεί να αξιολογήσει θετικά αυτόν τον πόνο Όμως στην πλειοψηφία των ασθενών μπορεί να επιτευχθεί πολύ καλή καταστολή του πόνου και βελτίωση της ποιότητας ζωής με τις κατάλληλες θεραπευτικές μεθόδους Το πιο συχνό σύμπτωμα του καρκίνου

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Πρωτογενής (αιτιολογική θεραπεία) και Πρωτογενής θεραπεία για τον πόνο από μεταστάσεις Πρωτογενής θεραπεία στις περιπτώσεις που ο πόνος ανταποκρίνεται σε αιτιολογική αντιμετώπιση (λόγο διήθησης η πίεσης από τον όγκο) Χειρουργικές επεμβάσεις (πρωτογενής θεραπεία) Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία (παροχή 70% αναλγησία σε οστικές μεταστάσεις Ca προστάτη, μαστού, πνευμόνων) Ειδικά ραδιοισότοπα με εκλεκτική καθήλωση στα οστά (όμως τοξικότητα όσον αφορά λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια)

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Η φαρμακευτική θεραπεία αποτελεί την βάση της θεραπείας του πόνου κακαοήθους αιτιολογίας. Αναλγητική κλίμακα, σε 3 επίπεδα: 1ο χορήγηση μη οπιοειδη αναλγητικά (ΜΣΑΦ, παρακεταμόλη) 2ο Μη οπιοειδή + ασθενές οπιοειδές φάρμακο (τραμαδόλη, κωδείνη) 3ο Μη οπιοειδή + ισχυρό οπιοειδές (μορφίνη, μεθαδόνη, οξυκοδόνη) Σκοπός είναι η επίτευξη πλήρους αναλγησίας και η καλή ποιότητα ζωής του ασθενούς

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Αποτελέσματα «Αναλγητικής Κλίμακας» Κατά 80% πολύ ικανοποιητική αναλγησία Κατά 20% ανθεκτικός πόνος που αντιμετωπίζεται με άλλες μεθόδους αναλγησίας Διαθεσιμότητα πλέον σκευασμάτων με χαμηλές δόσεις ισχυρών οπιοειδών, η οποία έχει αμβλύνει την διάκριση ανάμεσα στο 2ο και 3ο βήμα της «Αναλγητικής Κλίμακας» Δεν υπάρχει ανώτερο όριο δόσης για τα οπιοειδή, χορηγούνται χωρίς φειδώ για πλήρη ανακούφιση Η αντιμετώπιση των παρενεργειών είναι σημαντική για την αποδοχή αυτών των φαρμάκων)

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Μη οπιοειδή αναλγητικά Ασθενή οπιοειδή Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη - Τραμαδόλη Παρακεταμόλη - Κωδείνη - Παροξυφαίνη Επιβοηθητικά αναλγητικά Ισχυρά οπιοειδή Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά - Μορφίνη Αντιεπιληπτικά - Μεθαδόνη Κορτικοστεροειδή - Οξυκοδόνη Κεταμίνη, καλσιτονίνη - Διαδερμική φεντανύλη

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Οπιοειδή αναλγητικά Στα οπιοειδή ανταποκρίνεται κυρίως ο σωματικός ή σπλαχνικής προέλευσης πόνος Αντίθετα ο νευροπαθητικός πόνος είναι ανθεκτικός Αρχικά υπάρχει ανάγκη για αύξηση, αλλά μετά οι ασθενείς σταθεροποιούνται επί μακρό χρονικό διάστημα Όταν θα απαιτηθούν μεγαλύτερες δόσεις εξετάζεται πρώτα το ενδεχόμενο επιδείνωσης της βασικής νόσου ή δυσμενείς ψυχολογικοί παράγοντες και στο τέλος το ενδεχόμενο ανάπτυξης αντοχής. Οι καρκινοπαθείς διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους ως προς τις απαιτούμενες δόσεις

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Συστηματικά αναλγητικά φάρμακα Οπιοειδή αναλγητικά Ανεπιθύμητες ενέργειες Οι περισσότερες είναι παροδικές Όμως η δυσκοιλιότητα είναι συχνή και δεν υποχωρεί, πρέπει να χορηγούνται συγχρόνως υπακτικά ή καθαρτικά φάρμακα ή ναλοξόνη POs Ναυτία, έμετος (καταστολή με αντιμετικά) Καταστολή και υπνηλία (μείωση δόσης, χορήγηση ψυχοδιεγερτικών) Συγχυτικές και παραληρηματικές καταστάσεις (αλλαγή σε ραχιαία ή επισκληρίδιο χορήγηση) Μυοκλονίες (αλλαγή σε άλλο οπιοειδές, συμπτωματική αγωγή)

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Μη φαρμακολογικές θεραπείες Ψυχοθεραπεία Ομαδική θεραπεία Γνωστική θεραπεία Φυσιοθεραπευτικές μέθοδοι Διαδερμικός ηλεκτρικός νευροδιεγέρτης Βελονισμός

Χρόνιος πόνος – Πόνος από καρκίνο Επεμβατικές τεχνικές Νευρολυτικοί αποκλεισμοί Προσθιοπλάγια χορδοτομή Καταστροφή υπόφυσης ή υποφυσεκτομή Επισκληρίδια έγχυση ή ραχιαία έγχυση τοπικών αναισθητικών και οπιοειδών Εμφυτεύσιμες αντλίες Για την χορήγηση υπαραχνοειδώς κυρίως οπιοειδών μέσω αντλίας που προγραμματίζει εξωτερικός υπολογιστής Η απόφαση χορήγησης αναλγησίας μεσω εμφυτεύσιμης αντλίας λαμβάνεται όταν ο ασθενής δεν ανέχεται πλέον την συστηματική χορήγηση λόγω ανεπιθυμήτων ενεργειών ή όταν πλέον η ανακούφιση από τον πόνο δεν είναι ικανοποιητική

Χρόνιος πόνος Συμπέρασμα Ο χρόνιος πόνος καλοήθης και κακοήθης αποτελεί μία πολύπλοκη νοσολογική οντότητα με κοινωνικές και οικονομικές προεκτάσεις και η αντιμετώπισή του απαιτεί συνδυασμό γνώσεων και ειδικοτήτων

Ευχαριστώ...