ΟΞΕΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ ΑΝ.ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ: ΓΙΑΝΝΗΣ ΚΟΥΤΡΑΦΟΥΡΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΤΑΥΡΟΥ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΟΛΩΜΟΣ

ΟΞΕΙΑ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ

Αίτια Οξείας Μηνιγγίτιδας Ιοί – •Εντεροιοί, HSV, HIV, Αρμποιοί, ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ιός παρωτίτιδας, αδενοιός. •Βακτηρίδια – •Strep. Pneumonia, Haemophilus influenza, Neisseria meningitides, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Rickettsia species, Ehrlichia species • Σπιροχαίτες – •Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi

Μη Λοιμώδη Αίτια •Νεοπλάσματα (καρκίνοι, λεμφώματα), φαρμακευτικά σκευάσματα (χημική μηνιγγίτιδα) •Πρωτόζωα – (σπάνια) – •Αμοιβάδωση, τρυπανοσωμίαση •Άλλα – •Παραμηνιγγιτιδική συμμετοχή παθολογίας, μετά εμβολιασμού, μεταλοιμώδης παθολογία , λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Αίτια Χρόνιας Μηνιγγίτιδας •Μύκητες – •Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii •Μυκοβακτήρια – •Mycobacterium tuberculosis •Καρκίνοι

Αίτια Χρόνιας Μηνιγγίτιδας •Αγγειίτιδα •Σαρκοείδωση •Behcet’s •Παράσιτα (συνήθως με εστιακή νευρολογική εκδήλωση)

Αίτια Χρόνιας Μηνιγγίτιδας Category Agent Bacteria M tuberculosis B burgdorferi T pallidum Brucella species Francisella tularensis Nocardia species Actinomyces species Fungi C neoformans C immitis B dermatitidis H capsulatum Candida albicans Aspergillus species Sporothrix schenckii Parasites Acanthamoeba species N fowleri Angiostrongylus cantonensis G spinigerum B procyonis Schistosoma species S stercoralis Echinococcus granulosus

Πιθανά παθογόνα Μηνιγγίτιδας ΣΕ: •Νεογνά/Βρέφη/Παιδιά/Ενήλικες •Νεογνά – •E. coli, Ομάδα Β Streptococci, L. monocytogenes •Βρέφη – •E. coli, Ομάδα Β Streptococci, L. monocytogenes, H. influenza, S. pneumonia •Παιδιά (ηλικίας 3 μηνών έως 18 ετών) – •N. meningitides, S. pneumonia, H. influenza type B (σημείωση: εμβολιασμός για H. influenza type B περιόρισε την συχνότητα αυτού του τύπου μηνιγγίτιδας μέχρι το ποσοστό 95%)

Σε Ενήλικες •Ενήλικες (ηλικία μεταξύ 18 και 50 ετών) – •S. pneumonia, N. meningitides •Ενήλικες άνω των 50 ετών – •S. pneumonia, H. influenza, L. monocytogenes, gram –αρνητικοί βάκιλλοι

•Παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση μηνιγγίτιδας •Μικρές και μεγάλες ηλικίες, ανοσοκαταστολή, νευροχειρουργικές επεμβάσεις, συστηματικές λοιμώξεις (κυρίως αναπνευστικού συστήματος), ιγμορίτιδα, ωτίτιδα, παραμηνιγγική λοίμωξη, τραύμα κεφαλής, καρκίνος, χρήση οινοπνεύματος, ασπληνία

•Συμπτώματα και σημεία της ιογενούς μηνιγγίτιδας •Κεφαλαλγία είναι συνήθως το κύριο σύμπτωμα. Πυρετός, καταβολή, ναυτία, έμετοι, φαρυγγίτιδα, μηνιγγισμός. Εστιακά νευρολογικά ευρήματα δεν παρατηρούνται συχνά.

•Συμπτώματα και σημεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας •Κεφαλαλγία, πυρετός, μηνιγγισμός,, δυσλειτουργία ΚΝΣ, μπορεί να συνυπάρχει με λοίμωξη αναπνευστικού ή μετά από λοίμωξη αναπνευστικού (>80%). •Αυχενική δυσκαμψία, Σημείο Brudzinsky και Kernig θετικά (80%). •Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, κώμα, υποδηλώνουν παρουσία βακτηριακής μηνηγγίτιδας

•Εργαστηριακές απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας •ΟΝΠ είναι απαραίτητη όποτε μπαίνει στη διαφοροδιάγνωση η μηνιγγίτιδα •CT scan εγκεφάλου πρέπει να γίνεται πρίν την ΟΝΠ όταν ο ασθενής παρουσιάζει εστιακά νευρολογικά ελλείματα ή όταν δεν μπορεί να γίνει ικανοποιητική νευρολογική εξέταση ή εκτίμηση.[Ορισμένοι κλινικοί ιατροί υποστηρίζουν την εκτέλεση CT scan εγκεφάλου σε όλους τους ασθενείς προκειμένου να αποκλεισθεί η παρουσία χωροκατακτιτικής εξεργασίας].

•Συνέπειες εκτέλεσης ΟΝΠ (σπάνια) •Μικρή πιθανότητα λοίμωξης, αιμορραγίας, ή brain herniation -εγκολεασμός- •Herniation risk is greatest with focal masses, especially temporal lobe masses. •Herniation is not likely in meningitis because the process is diffuse

•Παράμετροι στο ΕΝΥ που διαφοροδιαγιγνώσκουν μεταξύ Βακτηριακής / Ιογενούς / Μυκητιασικής / Φυματιώδους μηνιγγίτιδας •Βακτηριδιακή μηνηγγίτιδα: •Πολύ αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα), αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, μειωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), αυξημένη πίεση ΕΝΥ (διάνοιξης)

•Παράμετροι στο ΕΝΥ που διαφοροδιαγιγνώσκουν μεταξύ Βακτηριακής / Ιογενούς / Μυκητιασικής / Φυματιώδους μηνιγγίτιδας •Ιογενής μηνιγγίτιδα: •Μικρή αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων [WBC] (λεμφοκύτταρα), ήπια αύξηση πρωτείνης, και φυσιολογικό επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης) •Μυκητιασική μηνιγγίτιδα: •Μέτρια αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (λεμφοκύτταρα), αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, μειωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), διακυμενόμενα αυξημένη πίεση διάνοιξης ΕΝΥ

•Παράμετροι στο ΕΝΥ που διαφοροδιαγιγνώσκουν μεταξύ Βακτηριακής / Ιογενούς / Μυκητιασικής / Φυματιώδους μηνιγγίτιδας •Φυματιώδης μηνιγγίτιδα: •Διακυμενόμενα αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (λεμφοκύτταρα), πολύ αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, πολύ χαμηλό επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης)

•Εμπειρική αγωγή για βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα σε •Νεογνά: •Αμπικιλίνη + Γενταμυκίνη •Ή •Αμπικιλίνη + 3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη • •Βρέφη:

•Εμπειρική αγωγή για βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα σε •Παιδιά: •3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Βανκομυκίνη (για κάλυψη ανθεκτικού πνευμονιόκοκκου) • •Ενήλικες: •3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Βανκομυκίνη •Ενήλικες > 50 ετών: •3ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Αμπικιλίνη + Βανκομυκίνη

•Θεραπεία ιογενούς μηνιγγίτιδας Υποστηρικτική, •ειδική θεραπεία για HSV (ερπητική) μηνιγγίτιδα με χορήγηση Acyclovir ενδοφλέβια (IV) •ειδική θεραπεία για CMV (από μεγαλοκυτταροιό) μηνιγγίτιδα με χορήγηση Gancyclovir ή Foscarnet ενδοφλέβια (IV)

•Χορήγηση στεροειδών ταυτόχρονα με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή: •Σε βρέφει και παιδιά με λοίμωξη ΚΝΣ από H. Influenzae η χορήγηση στεροειδών αποτελεί ρεαλιστική επιλογή καθ’ότι υποστηρίζεται από μελέτες. •Σε ενήλικες παραμένουν αμφιλεγόμενες απόψεις παρ’ότι μελέτες υποστηρίζουν την χορήγηση σε λοιμώξεις από Strep. Pneumoniae. •Χορήγηση στεροειδών πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’όψιν όταν υπάρχουν σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ή παρουσία εγκεφαλικού

•Στεροειδές που χορηγείται σε λοίμωξη ΚΝΣ: •Dexamethasone 0.15 mg/kg ανα 6-ωρο IV για 2-4 μέρες •Πότε χορηγείται το στεροειδές (Dexamethasone) σε λοίμωξη ΚΝΣ; •Χορηγείται 15-20 λεπτά της ώρας πρίν από την 1η χορήγηση του αντιβιοτικού και στη συνέχεια, αμέσως πρίν ή ταυτόχρονα με την τακτική χορήγηση του αντιβιοτικού. Επι ανάγκης άμεσης χορήγησης των αντιβιοτικών το στεροειδές χορηγείται αμέσως πρίν ή ταυτόχρονα με τα αντιβιοτικά.

•Θνητότητα της βακτηριακής μηνιγγίτιδας: •25% ασθενών με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα αποθνίσκουν •10% ασθενών με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα αποθνίσκουν •5% ασθενών με μηνιγγίτιδα από H. Influenza αποθνίσκουν

•Επιπλοκές μηνιγγίτιδας: •Βρέφη και παιδιά – •Απώλεια ακοής (αίσθηση ακοής), σπασμοί, νοητική καθυστέρηση, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, απόστημα εγκεφάλου • •Ενήλικες – •Σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα

•Άσηπτη μηνιγγίτιδα: •Μηνιγγίτιδα που δεν προκαλείται από κοινό βακτηριδιακό αίτιο •Πολλά επεισόδια άσηπτης μηνιγγίτιδας προκαλούνται από ιούς, κάποια επεισόδια από μη λοιμώδη αίτια, μερικά επεισόδια από αδιευκρίνιστα αίτια

Παράγοντες κίνδυνου για •ΦυματιώδηΜηνιγγίτιδα •Ιστορικό πνευμονικής ΤΒ •Αλκοολισμός •Χρήση κορτικοστεροειδών •HIV οροθετικότητα •Διαταραχή ανοσολογικής απόκρισης •Διαμονή σε ενδημική περιοχή •Παραμονή/διαμονή με πάσχοντες

•Ευρήματα από το ΕΝΥ στην ΤΒ μηνιγγίτιδα: •Λεμφοκυττάρωση, σημαντικά αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, ελατωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), αυξημένη πίεση διάνοιξης. Οξεάντοχα μυκοβακτηρίδια μπορεί ενίοτε να διακρίνονται στην άμεση χρώση Ziehl-Nielsen

•Πρόγνωση: •Ακόμα και με την κατάλληλη αγωγή η θνητότητα είναι μεταξύ 10%-30% •Το καλύτερο προγνωστικό στοιχείο για πτωχή ή κακή έκβαση της ΤΒ μηνιγγίτιδας είναι η παρουσία κώματος κατά την πρώτη ιατρική εξέταση

•ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ: •Το πλέον συχνό αίτιο ταυτοποιήσημης εγκεφαλίτιδας ή εγκεφαλίτιδας που διαγιγνώσκεται είναι η ερπητική εγκεφαλίτιδα [HSV] (HSV-1 σε ενήλικες και HSV-2 σε νεογνά) •Άλλα αίτια εγκεφαλίτιδας: Αρμποιοί (eastern equine encephalitis, western equine encephalitis, Venezuelan encephalitis), west Nile virus encephalitis.

•Συμπτώματα και Σημεία της Εγκεφαλίτιδας: •Κεφαλαλγία, πυρετός, αυχενική δυσκαμψία και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, ενώ σπασμοί και εστιακό νευρολογικό έλλειμμα παρατηρούνται συχνά. •Στην εγκεφαλίτιδα από HSV, ασυνήθιστη συμπεριφορά, παραισθήσεις, αφασία, μπορεί να εκδηλωθούν και θεωρείται ότι οφείλονται σε συμμετοχή της εντόπισης της HSV λοίμωξης στον κροταφικό λοβό.

•Εργαστηριακές εξετάσεις: •Εξέταση ΕΝΥ είναι απαραίτητη. Για ιογενούς αιτιολογίας παθογένεια στην εγκεφαλίτιδα παρατηρούνται: λευκοκυττάρωση 10 – 2000 κύτταρα με επικυριαρχία των μονοκυττάρων. Μεγάλος αριθμός ερυθροκυττάρων μπορεί να συνυπάρχει στην εγκεφαλίτιδα από HSV. Η πρωτείνη του ΕΝΥ είναι αυξημένη. Το σάκχαρο (γλυκόζη) του ΕΝΥ τυπικά είναι εντός φυσιολογικών ορίων στην ιογενή εγκεφαλίτιδα, αλλά σε 1/3 των ασθενών μπορεί να είναι χαμηλό.

•Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις στην εγκεφαλίτιδα: •CT scan εγκεφάλου με ΕΦ (IV) χορήγηση σκιαγραφικού: Συχνά παρουσιάζεται ενίσχυση του σήματος στην περιοχή του εγκεφάλου που έχει προσβληθεί. Στην εγκεφαλίτιδα από HSV οι κροταφικοί λοβοί είναι οι πλέον συχνά προσβεβλημένες περιοχές.

•ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ HSV ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ: • Ψηλή δόση ΕΦ acyclovir για 14 – 21 μέρες. Υποτροπές παρατηρούνται επι χορήγησης της αγωγής για μικρότερα χρονικά διαστήματα.