ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΝΟΣ BSc, CEng, MIET, MD, PhD, DTM&H(Lon), FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμώξεων ΠΓΝΠ

2 ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ

3 Αίτια Οξείας Μηνιγγίτιδας: Ιοί – Εντεροιοί, HSV, HIV, Αρμποιοί, ιός λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ιός παρωτίτιδας, αδενοιός. Βακτηρίδια – Strep. Pneumonia, Haemophilus influenza, Neisseria meningitides, Listeria monocytogenes, Escherichia coli κ.α Gram (-ve), Rickettsia species, Ehrlichia species Σπιροχαίτες – Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi

4 Μη λοιμώδη αίτια – Νεοπλάσματα (καρκίνοι, λεμφώματα), φαρμακευτικά σκευάσματα (χημική μηνιγγίτιδα) Πρωτόζωα – (σπάνια) – Αμοιβάδωση, τρυπανοσωμίαση Άλλα – Παραμηνιγγιτιδική συμμετοχή παθολογίας, μετά εμβολιασμού, μεταλοιμώδης παθολογία, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

5 Αίτια Χρόνιας Μηνιγγίτιδας: Μύκητες – Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Sporothrix schenckii Μυκοβακτήρια – Mycobacterium tuberculosis Καρκίνοι

6 Αγγειίτιδα Σαρκοείδωση Behcet’s Παράσιτα (συνήθως με εστιακή νευρολογική εκδήλωση)

7 CategoryAgent BacteriaM tuberculosis B burgdorferi T pallidum Brucella species Francisella tularensis Nocardia species Actinomyces species FungiC neoformans C immitis B dermatitidis H capsulatum Candida albicans Aspergillus species Sporothrix schenckii ParasitesAcanthamoeba species N fowleri Angiostrongylus cantonensis G spinigerum B procyonis Schistosoma species S stercoralis Echinococcus granulosus Causes of Chronic Meningitis

8 Θνητότητα βακτηριακής μηνιγγίτιδας > 10%

9 Πιθανά παθογόνα μηνιγγίτιδας σε: Νεογνά/Βρέφη/Παιδιά/Ενήλικες Νεογνά – E. coli, Ομάδα Β Streptococci, L. monocytogenes Βρέφη – E. coli, Ομάδα Β Streptococci, L. monocytogenes, H. influenza, S. pneumonia Παιδιά (ηλικίας 3 μηνών έως 18 ετών) – N. meningitides, S. pneumonia, H. influenza type B (σημείωση: εμβολιασμός για H. influenza type B περιόρισε την συχνότητα αυτού του τύπου μηνιγγίτιδας μέχρι το ποσοστό 95%)

10 Ενήλικες (ηλικία μεταξύ 18 και 50 ετών) – S. pneumonia, N. meningitides, H. influenzae Ενήλικες άνω των 50 ετών – S. pneumonia, H. influenza, L. monocytogenes, gram –αρνητικοί βάκιλλοι

11 Bacteria1978-198119861995 H influenzae48%45%7% Listeria monocytogenes2%3%8% N meningitidis20%14%25% Streptococcus agalactiae3%6%12% S pneumoniae13%18%47% Changing Epidemiology of Acute Bacterial Meningitis in the United States* *Nosocomial meningitis is not included. These data include only the 5 major meningeal pathogens.

12 The Most Common Bacterial Pathogens Based on Age and Predisposing Risks

13 Risk and/or Predisposing FactorBacterial Pathogen Age 0-4 weeksS agalactiae (group B streptococci) E coli K1 L monocytogenes Age 4-12 weeksS agalactiae E coli H influenzae S pneumoniae N meningitidis Age 3 months to 18 yearsN meningitidis S pneumoniae H influenzae Age 18-50 yearsS pneumoniae N meningitidis H influenzae Age older than 50 yearsS pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli Immunocompromised stateS pneumoniae N meningitidis L monocytogenes Aerobic gram-negative bacilli Intracranial manipulation, including neurosurgery Staphylococcus aureus Coagulase-negative staphylococci Aerobic gram-negative bacilli, including Pseudomonas aeruginosa Basilar skull fractureS pneumoniae H influenzae Group A streptococci CSF shuntsCoagulase-negative staphylococci S aureus Aerobic gram-negative bacilli Propionibacterium acnes

14 Παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση μηνιγγίτιδας – Μικρές και μεγάλες ηλικίες, ανοσοκαταστολή, νευροχειρουργικές επεμβάσεις, συστηματικές λοιμώξεις (κυρίως αναπνευστικού συστήματος), ιγμορίτιδα, ωτίτιδα, παραμηνιγγική λοίμωξη, τραύμα κεφαλής, καρκίνος, χρήση οινοπνεύματος, ασπληνία

15 Προσέγγιση ασθενούς με υποψία λοίμωξης του ΚΝΣ Πυρετός + Κεφαλαλγία + Δτχ επιπέδου συνείδησης Μηνιγγικά σημεία + = φλεγμονή των μηνίγγων Μηνιγγίτιδα Μηνιγγοεγκεφαλί τιδα Δτχ επιπέδου συνείδησης πρώιμα Εστιακά νευρολογικά σημεία Παρέσεις νεύρων - Εγκεφαλίτιδα Επαναξιολόγηση

16 Άλλα σημείαφωτοφοβία κακουχία μυαλγία ανορεξία ναυτία&έμετο κοιλιακό άλγος διάρροια διέγερση/κώμα δτχ συμπεριφοράς επιληπτικές κρίσεις σπασμοί εστιακά ευρήματα: αφασία, αταξία, αδυναμία κετρ. ή περιφ. τύπου, τρόμος, μυοκλονίες, πάρεση κρανιακών νεύρων άποιος διαβήτης, SIADH Λοίμωξη Κεντρικού Νευρικού Συστήματος Μηνιγγίτιδα Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγοεγκεφαλί τιδα Κλινικά Σημεία Μηνιγγικά σημεία: Αυχ. Δυσκαμψία ++/-- σ. Brudzinski ++/-- σ. Kernig ++/-- Κλινική Εικόνα Πυρετός Κεφαλαλγία Δτχ επιπ. συνείδησης

17 Μηνιγγίτιδα Φλεγμονή των μηνίγγων Οξεία Μηνιγγίτιδα = εμφάνιση μηνιγγικών συμπτωμάτων εντός ωρών εώς και ημερών Κλασική 3άδα συμπτωμάτων: 1.Πυρετός 2.Κεφαλαλγία – συνήθως μετωπιαία ή οπισθοβολβική εντόπιση 3.Δτχ επιπέδου συνείδησης Σημεία μηνιγγικού ερεθισμού: αυχενική δυσκαμψία (+) σημείο Brutzinski (+) σημείο Kernig (+)

18 σημείο Brudzinski σημείο Kernig

19 Η κλινική εικόνα της μηνιγγίτιδας μπορεί να ποικίλει ανάλογα με: ηλικία υποκείμενη νοσολογία τραύμα κεφαλής πρόσφατο νευρολογικό χειρουργείο CSF shunt ανοσοκαταστολή (φάρμακα, HIV..)

20 Συμπτώματα και σημεία της ιογενούς μηνιγγίτιδας Συμπτώματα – Κλινικές Εκδηλώσεις: Κεφαλαλγία είναι συνήθως το κύριο σύμπτωμα. Πυρετός Διαταραχή του επιπέδου συνείδησης (Υπνηλία, Κώμα ή Διέγερση, Επιθετικότητα). Καταβολή, ναυτία, έμετοι, φαρυγγίτιδα, μηνιγγισμός. Εστιακά νευρολογικά ευρήματα δεν παρατηρούνται συχνά.

21 Συμπτώματα και σημεία της βακτηριακής μηνιγγίτιδας – Κεφαλαλγία, πυρετός, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης, κλπ ως επι ιογενούς μηνιγγίτιδας (ως άνωθεν αναγραφόμενα) μηνιγγισμός,, δυσλειτουργία ΚΝΣ, μπορεί να συνυπάρχει με λοίμωξη αναπνευστικού ή μετά από λοίμωξη αναπνευστικού (>80%). Αυχενική δυσκαμψία, Σημείο Brudzinsky και Kernig θετικά (80%). Διαταραχή επιπέδου συνείδησης, κώμα, υποδηλώνουν παρουσία βακτηριακής μηνηγγίτιδας (50%)

22 Συμπτώματα που διαρκούν < 24 ώρες (25%) Συμπτώματα που διαρκούν 1 – 7 μέρες (50%) Κεφαλαλγία, πυρετός, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης πρέπει πάντα να θέτουν την πιθανή διάγνωση μηνιγγίτιδας που θα απαιτεί την διαφοροδιάγνωση και αποκλεισμό ή βεβαίωση άμεσα.

23 Εργαστηριακές απαραίτητες εξετάσεις για τη διάγνωση της μηνιγγίτιδας – ΟΝΠ είναι απαραίτητη όποτε μπαίνει στη διαφοροδιάγνωση η μηνιγγίτιδα CT scan εγκεφάλου πρέπει να γίνεται πρίν την ΟΝΠ όταν ο ασθενής παρουσιάζει εστιακά νευρολογικά ελλείματα ή όταν δεν μπορεί να γίνει ικανοποιητική νευρολογική εξέταση ή εκτίμηση.[Ορισμένοι κλινικοί ιατροί υποστηρίζουν την εκτέλεση CT scan εγκεφάλου σε όλους τους ασθενείς προκειμένου να αποκλεισθεί η παρουσία χωροκατακτιτικής εξεργασίας].

24 Συνέπειες εκτέλεσης ΟΝΠ (σπάνια) – Μικρή πιθανότητα λοίμωξης, αιμορραγίας, ή brain herniation -εγκολεασμός- Herniation risk is greatest with focal masses, especially temporal lobe masses. Herniation is not likely in meningitis because the process is diffuse

25 Παράμετροι στο ΕΝΥ που διαφοροδιαγιγνώσκουν μεταξύ Βακτηριακής / Ιογενούς / Μυκητιασικής / Φυματιώδους μηνιγγίτιδας – Βακτηριδιακή μηνηγγίτιδα: Πολύ αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα), αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, μειωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), αυξημένη πίεση ΕΝΥ (διάνοιξης)

26 Ιογενής μηνιγγίτιδα: Μικρή αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων [WBC] (λεμφοκύτταρα), ήπια αύξηση πρωτείνης, και φυσιολογικό επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης) Μυκητιασική μηνιγγίτιδα: Μέτρια αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (λεμφοκύτταρα), αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, μειωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), διακυμενόμενα αυξημένη πίεση διάνοιξης ΕΝΥ

27 Φυματιώδης μηνιγγίτιδα: Διακυμενόμενα αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια [WBC] (λεμφοκύτταρα), πολύ αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, πολύ χαμηλό επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης)

28 Οι καλλιέργειες ΕΝΥ σε βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα είναι θετικές σε ποσοστό 75% Φυσιολογικές τιμές εργαστηριακών παραμέτρων ΕΝΥ: Πίεση διάνοιξης= 50-195 mm H2O [ισοδύναμο με <18 cm ΕΝΥ] WBCs <5, πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα <1 Λόγος σακχάρου (γλυκόζης) ΕΝΥ/ σακχάρου (γλυκόζης) αίματος=0.6 Πρωτείνη ΕΝΥ=15-40 mg/dL

29 Στοιχεία ENY που συνηγορούν υπέρ τραυματικής ΟΝΠ: Λόγος Ερυθρών (RBCs)/Λευκών (WBCs) > 1000:1 Πρωτείνη αυξάνεται κατά 1 mg/dL ανα 1000 ερυθρά (RBCs) Πότε εφαρμόζεται θεραπεία βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας: Όποτε υπάρχει κλινική υπόνοια ή κλινικές ενδείξεις υπέρ βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας. Γίνεται έναρξη εμπειρικής κατάλληλης αγωγής άμεσα. Η θεραπεία τροποποιείται όταν τεθεί η επακριβής διάγνωση.

30 AgentOpening PressureWBC count per µLGlucose (mg/dL)Protein (mg/dL)Microbiology Bacterial meningitis200-300100-5000; >80% PMNs* <40>100Specific pathogen demonstrated in 60% of Gram stains and 80% of cultures Viral meningitis90-20010-300; lymphocytes Normal, reduced in LCM and mumps Normal but may be slightly elevated Viral isolation, PCR † assays Tuberculous meningitis 180-300100-500; lymphocytes Reduced, <40Elevated, >100Acid-fast bacillus stain, culture, PCR Cryptococcal meningitis 180-30010-200; lymphocytes Reduced50-200India ink, cryptococcal antigen, culture Aseptic meningitis90-20010-300; lymphocytes NormalNormal but may be slightly elevated Negative findings on workup Normal values80-2000-5; lymphocytes50-7515-40Negative findings on workup *Polymorphonuclear lymphocytes †Polymerase chain reaction

31 CategoryAgent BacteriaPartially-treated bacterial meningitis L monocytogenes Brucella species Rickettsia rickettsii Ehrlichia species Mycoplasma pneumoniae B burgdorferi Treponema pallidum Leptospira species Mycobacterium tuberculosis Nocardia species ParasitesN fowleri Acanthamoeba species Balamuthia species Angiostrongylus cantonensis G spinigerum Baylisascaris procyonis S stercoralis Taenia solium (cysticercosis) FungiCryptococcus neoformans C immitis B dermatitidis H capsulatum Candida species Aspergillus species VirusesEnterovirus PoliovirusEchovirusCoxsackievirus ACoxsackievirus BEnterovirus 68- 71 Herpesvirus HSV-1 and HSV-2Varicella-zoster virusEBVCMVHHV*-6HHV-7 Paramyxovirus Mumps virusMeasles virus Togavirus Rubella virus Flavivirus Japanese encephalitis virusSt. Louis encephalitis virus Bunyavirus California encephalitis virusLa Crosse encephalitis virus Alphavirus Eastern equine encephalitis virusWestern equine encephalitis virusVenezuelan encephalitis virus Reovirus Colorado tick fever virus Arenavirus LCM virus Rhabdovirus Rabies virus Retrovirus HIV Infectious Agents Causing Aseptic Meningitis Syndrome

32 Εμπειρική αγωγή για βακτηριδιακή μηνιγγίτιδα σε - Νεογνά: Αμπικιλίνη + Γενταμυκίνη Ή Αμπικιλίνη + 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνη Βρέφη: Αμπικιλίνη + 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνη

33 Παιδιά: 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Βανκομυκίνη (για κάλυψη ανθεκτικού πνευμονιόκοκκου) Ενήλικες: 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Βανκομυκίνη Ενήλικες > 50 ετών: 3 ης γενεάς κεφαλοσπορίνη + Αμπικιλίνη + Βανκομυκίνη

34 Recommended Empiric Antibiotics According to Predisposing Factors for Patients With Suspected Bacterial Meningitis

35 Predisposing FeatureAntibiotic(s) Age 0-4 weeksAmpicillin plus cefotaxime or an aminoglycoside Age 1-3 monthsAmpicillin plus cefotaxime plus vancomycin* Age 3 months to 50 yearsCeftriaxone or cefotaxime plus vancomycin* Older than 50 yearsAmpicillin plus ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin* Impaired cellular immunityAmpicillin plus ceftazidime plus vancomycin* Neurosurgery, head trauma, or CSF shuntVancomycin plus ceftazidime

36 *Vancomycin is added empirically to the initial regimen if the presence of penicillin- resistant S pneumoniae is suspected or if a high incidence of resistance is reported in the community.

37 Recommended Empiric Antibiotics for Patients With Suspected Bacterial Meningitis and Known CSF Gram Stain Results

38 Gram Stain MorphologyAntibiotic(s) Gram-positive cocciVancomycin plus ceftriaxone or cefotaxime Gram-negative cocciPenicillin G* Gram-positive bacilliAmpicillin plus an aminoglycoside Gram-negative bacilliBroad-spectrum cephalosporin † plus an aminoglycoside

39 *Use ceftriaxone if penicillin-resistant N meningitidis occurs in the community. †Ceftriaxone is preferred. Ceftazidime is used when Pseudomonas infection is likely (eg, neurosurgical procedures).

40 Specific Antibiotics and Duration of Therapy for Patients With Acute Bacterial Meningitis

41 BacteriaSusceptibilityAntibiotic(s) Duration (Days) S pneumoniaePenicillin MIC <0.1 mg/L Penicillin G10-14 MIC 0.1-1 mg/LCeftriaxone or cefotaxime MIC >2 mg/LCeftriaxone or cefotaxime Ceftriaxone MIC >0.5 mg/L Ceftriaxone or cefotaxime plus vancomycin or rifampin H influenzaeBeta-lactamase- negative Ampicillin7 Beta-lactamase- positive Ceftriaxone or cefotaxime N meningitidis...Penicillin G or ampicillin 7 L monocytogenes...Ampicillin or penicillin G plus an aminoglycoside 14-21 S agalactiae...Penicillin G plus an aminoglycoside, if warranted 14-21 Enterobacteriaceae...Ceftriaxone or cefotaxime plus an aminoglycoside 21 P aeruginosa...Ceftazidime plus an aminoglycoside 21

42 Θεραπεία ιογενούς μηνιγγίτιδας: Υποστηρικτική, ειδική θεραπεία για HSV (ερπητική) μηνιγγίτιδα με χορήγηση Acyclovir ενδοφλέβια (IV) ειδική θεραπεία για CMV (από μεγαλοκυτταροιό) μηνιγγίτιδα με χορήγηση Gancyclovir ή Foscarnet ενδοφλέβια (IV)

43 Χορήγηση στεροειδών ταυτόχρονα με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή: Σε βρέφει και παιδιά με λοίμωξη ΚΝΣ από H. Influenzae η χορήγηση στεροειδών αποτελεί ρεαλιστική επιλογή καθ’ότι υποστηρίζεται από μελέτες. Σε ενήλικες παραμένουν αμφιλεγόμενες απόψεις παρ’ότι μελέτες υποστηρίζουν την χορήγηση σε λοιμώξεις από Strep. Pneumoniae. Χορήγηση στεροειδών πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’όψιν όταν υπάρχουν σημεία αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ή παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος σε CT εγκεφάλου.

44 Στεροειδές που χορηγείται σε λοίμωξη ΚΝΣ: Dexamethasone 0.15 mg/kg ανα 6-ωρο IV για 2-4 μέρες Πότε χορηγείται το στεροειδές (Dexamethasone) σε λοίμωξη ΚΝΣ; Χορηγείται 15-20 λεπτά της ώρας πρίν από την 1 η χορήγηση του αντιβιοτικού και στη συνέχεια, αμέσως πρίν ή ταυτόχρονα με την τακτική χορήγηση του αντιβιοτικού. Επι ανάγκης άμεσης χορήγησης των αντιβιοτικών το στεροειδές χορηγείται αμέσως πρίν ή ταυτόχρονα με τα αντιβιοτικά.

45 Θνητότητα της βακτηριακής μηνιγγίτιδας: 25% ασθενών με πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα αποθνίσκουν 10% ασθενών με μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα αποθνίσκουν 5% ασθενών με μηνιγγίτιδα από H. Influenza αποθνίσκουν

46 Επιπλοκές μηνιγγίτιδας: Βρέφη και παιδιά – Απώλεια ακοής (αίσθηση ακοής), σπασμοί, νοητική καθυστέρηση, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα, απόστημα εγκεφάλου Ενήλικες – Σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα

47 Άσηπτη μηνιγγίτιδα: Μηνιγγίτιδα που δεν προκαλείται από κοινό βακτηριδιακό αίτιο Πολλά επεισόδια άσηπτης μηνιγγίτιδας προκαλούνται από ιούς, κάποια επεισόδια από μη λοιμώδη αίτια, μερικά επεισόδια από αδιευκρίνιστα αίτια

48 Ξανθοχρωμία: Αχυρόχρουν ΕΝΥ που είναι αποτέλεσμα διάσπασης ερυθρών αιμοσφαιρίων (RBCs) ή της παρουσίας πρωτείνης. Παρατηρείται 2-4 ώρες μετά την έναρξη υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί και μετά από τραυματική ΟΝΠ αν το ΕΝΥ δεν φυγοκεντρηθεί

49 Υπογλυκορραχία: Ελαττωμένη συγκέντρωση γλυκόζης (σακχάρου) στο ΕΝΥ. Παρατηρείται στην μηνιγγίτιδα που προκαλείται από βακτηρίδια, από μύκητες, μυκοβακτηρίδια, και νεοπλάσματα (καρκίνους). Είναι λιγώτερο συχνή επι ιογενούς αιτιολογίας μηνιγγίτιδα.

50 ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ

51 Παράγοντες κινδύνου για Φυματιώδη Μηνιγγίτιδα Ιστορικό πνευμονικής ΤΒ Αλκοολισμός Χρήση κορτικοστεροειδών HIV οροθετικότητα Διαταραχή ανοσολογικής απόκρισης Διαμονή σε ενδημική περιοχή Παραμονή/διαμονή με πάσχοντες

52 Η Φυματιώδης μηνιγγίτιδα είναι συνηθέστατα αναζωπύρωση και όχι πρωτογενής λοίμωξη Το ποσοστό ασθενών με φυματιώδη μηνιγγίτιδα που παρουσιάζει και πνευμονική ΤΒ ανέρχεται μέχρι 66% των περιπτώσεων Η συμπτωματολογία της ΤΒ μηνιγγίτιδας παρουσιάζεται μέσα σε διάστημα 2 εβδομάδων σε σύγκριση με διάστημα ωρών μέχρι ημερών στην περίπτωση της βακτηριδιακής μηνιγγίτιδας

53 Ευρήματα από το ΕΝΥ στην ΤΒ μηνιγγίτιδα: Λεμφοκυττάρωση, σημαντικά αυξημένο επίπεδο πρωτείνης, ελατωμένο επίπεδο σακχάρου (γλυκόζης), αυξημένη πίεση διάνοιξης. Οξεάντοχα μυκοβακτηρίδια μπορεί ενίοτε να διακρίνονται στην άμεση χρώση Ziehl-Nielsen

54 Απεικονιστικά ευρήματα: Enhancement of basal cisterns and meninges as well as hydrocephalus

55 Πρόγνωση: Ακόμα και με την κατάλληλη αγωγή η θνητότητα είναι μεταξύ 10%-30% Το καλύτερο προγνωστικό στοιχείο για πτωχή ή κακή έκβαση της ΤΒ μηνιγγίτιδας είναι η παρουσία κώματος κατά την πρώτη ιατρική εξέταση

56 ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ: Το πλέον συχνό αίτιο ταυτοποιήσημης εγκεφαλίτιδας ή εγκεφαλίτιδας που διαγιγνώσκεται είναι η ερπητική εγκεφαλίτιδα [HSV] (HSV-1 σε ενήλικες και HSV-2 σε νεογνά) Άλλα αίτια εγκεφαλίτιδας: Αρμποιοί (eastern equine encephalitis, western equine encephalitis, Venezuelan encephalitis), west Nile virus encephalitis.

57 Λιγώτερο συχνά αίτια εγκεφαλίτιδας είναι: L. Monocytogenes, Q fever (πυρετός Q), Πυρετός βραχωδών όρων, Ehrlichia, τοξοπλάσμωση, Μυκόπλασμα, λεπτοσπείρωση, Whipple disease, νοσος εξ αμυχών γαλής (cat scratch disease), αγγειίτιδες, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, καρκίνωμα, φαρμακευτική αντίδραση

58 Συμπτώματα και Σημεία της Εγκεφαλίτιδας: Κεφαλαλγία, πυρετός, διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Σπασμοί και εστιακό νευρολογικό έλλειμμα παρατηρούνται συχνά. Αυχενική δυσκαμψία, ή/και σημείο Brudzinski ή/και σημείο Kernig σηματοδοτούν ύπαρξη μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. Στην εγκεφαλίτιδα από HSV, ασυνήθιστη συμπεριφορά, παραισθήσεις, αφασία, μπορεί να εκδηλωθούν και θεωρείται ότι οφείλονται σε συμμετοχή της εντόπισης της HSV λοίμωξης στον κροταφικό λοβό.

59 Εργαστηριακές εξετάσεις: Εξέταση ΕΝΥ είναι απαραίτητη. Για ιογενούς αιτιολογίας παθογένεια στην μηνιγγο-εγκεφαλίτιδα μπορεί να παρατηρούνται: λευκοκυττάρωση 10 – 2000 κύτταρα με επικυριαρχία των μονοκυττάρων. Μεγάλος αριθμός ερυθροκυττάρων μπορεί να συνυπάρχει στην εγκεφαλίτιδα από HSV. Η πρωτείνη του ΕΝΥ είναι αυξημένη. Το σάκχαρο (γλυκόζη) του ΕΝΥ τυπικά είναι εντός φυσιολογικών ορίων στην ιογενή μηνιγγο- εγκεφαλίτιδα, αλλά σε 1/3 των ασθενών μπορεί να είναι χαμηλό.

60 Η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) στο ΕΝΥ για HSV και VZV μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διάγνωση της αντίστοιχης μηνιγγο- εγκεφαλίτιδας.

61 Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις στην εγκεφαλίτιδα: CT scan εγκεφάλου με ΕΦ (IV) χορήγηση σκιαγραφικού: Συχνά παρουσιάζεται ενίσχυση του σήματος στην περιοχή του εγκεφάλου που έχει προσβληθεί. Στην εγκεφαλίτιδα από HSV οι κροταφικοί λοβοί είναι οι πλέον συχνά προσβεβλημένες περιοχές.

62 Η Listeria monocytogenes προκαλεί rhombencephalitis με συμμετοχή του στελέχους και εστιακή ενίσχυση της περιοχής του στελέχους (brainstem). ΗΕΓ: Μπορεί να δείξει εστιακές διαταραχές στον κροταφικό λοβό (periodic lateralized epileptiform discharges)

63 MRI εγκεφάλου: Πιο ευαίσθητη απεικονιστική εξέταση από την CT scan εγκεφάλου, και, είναι πιο πιθανό να αποκαλύψει παθολογία στον εγκέφαλο νωρίτερα στην εξέλιξη της νόσου. Ο συνδυασμός της CT, ΗΕΓ, MRI αποκαλύπτει το 99% περιπτώσεων της εγκεφαλίτιδας από HSV. Η MRI είναι επίσης πιο ευαίσθητη μέθοδος για την διάγνωση της Listeria rhombencephalitis.

64 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ HSV ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ: Ψηλή δόση ΕΦ acyclovir για 14 – 21 μέρες. Υποτροπές παρατηρούνται επι χορήγησης της αγωγής για μικρότερα χρονικά διαστήματα. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΓΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ από Listeria monocytogenes: Αμπικιλίνη με ή χωρίς γενταμικύνη ΕΦ (IV) για 21 ημέρες ΚΙΝΔΙΝΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΕΠΙ ΥΠΟΨΙΑΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ ΑΠΟ HSV: Νεφρική ανεπάρκεια και ερύθημα στο σημείο ΕΦ έγχυσης

65 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ HSV ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑΣ: Σε περιπτώσεις που δεν λαμβάνουν αγωγή η θνητότητα κυμαίνεται μεταξύ 50%- 75% και οι ασθενείς αποθνίσκουν σε 18 μήνες. Η θνητότητα μειώνεται στο 10% (επιβίωση στο 90%) όταν χορηγείται η κατάλληλη δοσολογία με acyclovir. Μακροχρόνιες παρενέργειες HSV εγκεφαλίτιδας: Διαταραχές μνήμης, διαταραχές συμπεριφοράς, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα.

66 ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

67 Παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό απόστημα: Streptococci, bacteroides, Prevotella, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, μύκητες, Streptococcus pneumonia, H. Influenza Παθογόνα που μπορεί να προκαλέσουν εγκεφαλικό απόστημα σε άτομα με ανοσοκαταστολή (διαταραχές κυτταρικής ανοσίας): Toxoplasma gondii, Nocardia, Listeria, M. tuberculosis πέραν από τα ως άνω αναφερόμενα παθογόνα

68 Κοινά αίτια που προκαλούν εστιακές χωροκατακτιτικές βλάβες του ΚΝΣ στο AIDS: Toxoplasma gondii, πρωτοπαθές λέμφωμα ΚΝΣ, πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια (PML), μύκητες, M. Tuberculosis, Mycobacterium avium complex (MAC), βακτηρίδια

69 Παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν για εγκεφαλικό απόστημα: Εγκεφαλικό απόστημα μπορεί να εξελιχθεί ή να εμφανιστεί σε μία από τις κάτωθι 4 κλινικές καταστάσεις: Διασπορά κατά συνέχεια ιστών από την εστία λοίμωξης – ιγμορίτιδα, μαστοειδίτιδα, μέση ωτίτιδα, οδοντικό απόστημα, περιοφθαλμική κυτταρίτιδα Αιματογενής διασπορά από απομακρυσμένη εστία λοίμωξης Τραύμα Κρυπτογενώς (άγνωστη αιτία/πηγή)

70 Συμπτωματα και Σημεία Εγκεφαλικού Αποστήματος: Κεφαλαλγία, εμπύρετο, διαταραχή επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, αυχενική δυσκαμψία, οίδημα οπτικής θηλής, εστιακό νευρολογικό έλλειμμα Εργαστηριακά ευρήματα επι εγκεφαλικού αποστήματος: Λευκοκυττάρωση σε 50% των περιπτώσεων, WBC > 20000/mm3 μόνο σε 10% των περιπτώσεων Πρέπει να λαμβάνονται αιμοκαλλιέργειες πάντοτε

71 Απεικονιστικές εξετάσεις και ο ρόλος τους στη διάγνωση του αποστήματος εγκεφάλου: Ro θώρακος – Μπορεί να βοηθήσει στην εντόπιση πρωτογενούς εστίας λοίμωξης (πρό αιματογενούς διασποράς και δημιουργίας εγκεφαλικού αποστήματος)

72 CT κρανίου [εγκεφάλου/σπλαχνικού κρανίου: Γίνεται εκτίμηση: ιγμορίων, μαστοειδών οστών, μέσο ούς, εγκέφαλος. Το εγκεφαλικό απόστημα φαίνεται ως χωροκατακτιτική εξεργασία με υπόπυκνη κεντρική απεικόνιση και περιγεγραμμένη δακτυλιδοοειδή ενίσχυση του σήματος. Μπορεί να συνυπάρχει και δεύτερο δακτυλιδοειδές υπόπυκνο σήμα που αντιστοιχεί σε εγκεφαλικό οίδημα.

73 MRI εγκεφάλου: Πιο ευαίσθητη απεικονιστική μέθοδος στα πρώιμα στάδια νόσου και δύναται να αναδείξει καλύτερα το εγκεφαλικό οίδημα

74 Θέση της ΟΝΠ στην αξιολόγηση εστιακής βλάβης (χωροκατακτητικής) ΚΝΣ: Δεν έχει καμία θέση η ΟΝΠ. Οι πληροφορίες που μπορεί να αποκτηθούν δεν είναι αξιόλογες πέραν από του να προσδίδουν μη ειδική φλεγμονή, ενώ μπορεί να προκαλέσει εγκολεασμό (brain herniation) ή ακόμα μπορεί να προκαλέσει ρήξη του αποστήματος σε κοιλία του εγκεφάλου.

75 Το πιο συχνό αίτιο εστιακής βλάβης (χωροκατακτιτικής) ΚΝΣ σε ασθενείς με AIDS είναι: Το Toxoplasma gondii: Χορηγείται εμπειρική αγωγή όταν το IgG αντι-Τοξο είναι θετικό και συνυπάρχουν συμβατά απεικονιστικά ευρήματα σε CT και MRI εγκεφάλου. Η βιοψία εγκεφάλου μπορεί να γίνει όταν κριθεί απαραίτητη επί αστοχίας της εμπειρικής αγωγής ή όταν υπάρχουν ασυνήθιστα ευρήματα που θέτουν την διάγνωση σε αμφιβολία.

76 Θεραπευτική αγωγή εγκεφαλικού αποστήματος σε μη –HIV οροθετικά άτομα: Παροχέτευση/αναρρόφηση περιεχομένου βλάβης και χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής. Εμπειρική αγωγή συμπεριλαμβάνει- τρίτης γενεάς κεφαλοσπορίνη (cefotaxime, ceftriaxone) σύν μετρονιδαζόλη ή, πενικιλίνη σύν μετρονιδαζόλη ενδοφλέβια για 4-6 εβδομάδες. Η θεραπευτική αγωγή μπορεί να συγκεκριμενοποιηθεί μετά την διάγνωση.

77 Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών στο εγκεφαλικό απόστημα: Αμφιλεγόμενος. Χορηγούνται σε ασθενείς με νευρολογική επιδείνωση που συνοδεύεται από αύξηση της ενδοκράνειας πίεσης.

78 Επιπλοκές εγκεφαλικού αποστήματος: Σπασμοί, εστιακό νευρολογικό έλλειμμα. Νευρολογικά κατάλοιπα σε 30-50% των ασθενών. Πρόγνωση εγκεφαλικού αποστήματος: Θνητότητα μέχρι 25% σε αριθμό μελετών.

79 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΝΣ ΣΤΟ HIV

80 Ιογενείς, βακτηριακές, μυκητιασικές λοιμώξεις του ΚΝΣ που παρατηρούνται συχνά επι HIV λοίμωξης: CMV, HSV, VZV, JC virus (PML), TB, νευροσύφιλη, Toxoplasma, Cryptococcus Η πιο συχνή επιπλοκή από το ΚΝΣ στην HIV λοίμωξη: AIDS Dementia Complex (ADC) [HIV άνοια] HIV Μηνιγγίτιδα: Συνήθως παρουσιάζεται κατά την ορομετατροπή Χαρακτηριστικά από το ΕΝΥ στην HIV μηνιγγίτιδα – Ήπια λεμφοκυττάρωση ΕΝΥ και αύξηση επιπέδου πρωτείνης όπως σε άσηπτη μηνιγγίτιδα

81 ΤΕΛΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102