ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Αναισθησιολογία ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Μάθημα 5ο ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΖΗΣΗΣ ΜΗΤΣΙΟΣ Μαιευτήρας Γυναικολόγος

Ο πόνος κατά την διάρκεια του τοκετού είναι αποτέλεσμα: 1. φυσιολογικών 2. ψυχολογικών 3. διεγερτικών και ανασταλτικών αλληλεπιδράσεων

Ο πόνος προέρχεται: Από την διάταση του κατώτερου τμήματος της μήτρας Από την διάταση του κατώτερου τμήματος της μήτρας Την διαστολή του τραχήλου Τις συσπάσεις του μυομητρίου Οι νευρικοί μηχανισμοί του μαιευτικού πόνου εμφανίζουν παρόμοια χαρακτηριστικά με άλλες μορφές οξέος πόνου

1ο στάδιο τοκετού Μεταφορά πόνου μέσω αμύελων ινών C Εισέρχονται στις οπίσθιες ρίζες του Θ10, Θ11, Θ12, Ο1 νεύρου Και συνάπτονται με ενδιάμεσους νευρώνες στα οπίσθια κέρατα του Ν.Μ

2ο στάδιο τοκετού Ο πόνος έχει νευροπαθητικό χαρακτήρα Οφείλεται στην απευθείας πίεση του οσφυοιερού πλέγματος από την προβάλλουσα μοίρα του νεογνού Η διάταση κόλπου και περιναίου προκαλεί διέγερση του αιδοιικού νεύρου (Ι2+Ι3+Ι4 νευρικές ρίζες) Που μεταφέρεται μέσω εμμύελων Αδ ινών στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού

Προέλευση και μεταβίβαση του πόνου, καθώς και τεχνικές περιοχικής αναλγησίας στον φυσιολογικό τοκετό

Φυσιολογία του πόνου στην διάρκεια τοκετού

Από τους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του Ν Από τους νευρώνες των οπισθίων κεράτων του Ν.Μ το αλγεινό ερέθισμα μπορεί να ακολουθήσει 3 οδούς Α) Μεταφορά μέσω της νωτιαιθαλαμικής οδού στον εγκέφαλο και γίνεται αντιληπτό ως πόνος Β) Μεταφορά στους νευρώνες των πρόσθιων κεράτων και πρόκληση τοπικών αντανακλαστικών (διέγερση συμπαθητικού, συσπάσεις γραμμωτών μυών) Γ) Να υποστεί τροποποίηση στο επίπεδο των οπισθίων κεράτων από καθοδικές ανασταλτικές οδούς πόνου, με αποτέλεσμα αναλγησία

Θέσεις παρέμβασης στον μαιευτικό πόνο Νευράξονες οπισθίων ριζών ή περιφερικών νεύρων (τα τοπικά αναισθητικά) Νευρώνες των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (οπιοειδή, κλονιδίνη) Ορισμένες θέσεις στον εγκέφαλο (φαρμακολογικές και άλλες παρεμβάσεις) Η Επισκληρίδια και Υπαραχνοειδής αναλγησία αποτελούν τις πλέον αποτελεσματικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του μαιευτικού πόνου Συνδυασμός οπιοειδών και μη οπιοειδών φαρμάκων προκαλούν εξαιρετική αναλγησία με ελάχιστο κινητικό αποκλεισμό

Θέσεις παρέμβασης στον μαιευτικό πόνο

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην μαιευτική αναισθησία Αντιεμετικά – Αντιόξινα – Γαστροπροστασία Μετοκλοπραμίδη Ρανιτιδίνη Πραζόλες Αναλγητικά Πεθιδίνη Τοπικά αναισθητικά Βουπιβακαίνη Ροπιβακαίνη Λεβοβουπιβακαίνη Μητροσυσπαστικά - Τοκολυτικά Οξυτοκίνη Ριτοδρίνη Εργομητρίνη Μαγνήσιο Μισοπροστόλη ΜΣΑΦ

Διαπλακουντιακή μεταφορά φαρμάκων Όλα τα φάρμακα δρουν στην αιμάτωση του πλακούντα και περνούν στην κυκλοφορία του εμβρύου Επηρεάζουν την ανάπτυξη του εμβρύου και την συμπεριφορά του νεογνού. Ο πλακούντας συμπεριφέρεται σαν λιπιδική βιολογική μεμβράνη. Η μεταφορά γίνεται με απλή διάχυση, ενισχυμένη διάχυση, ενεργό μεταφορά, μαζική ροή από ανοίγματα πλακουντιακής μεμβράνης. Αναισθητικά με Μ.Β <500 διέρχονται με απλή διάχυση. Η μη ιονισμένη μορφή ως λιποδιαλυτή διέρχεται ευκολότερα. Τα μυοχαλαρωτικά διέρχονται ελάχιστα ως ιονισμένα και υδατοδιαλυτά Επί εμβρυικής δυσπραγίας αποφεύγονται φάρμακα –βάσεις ή ισχυρά δεσμευμένα με λευκωματίνες Συνίσταται αποφυγή: εμβρυικής ασφυξίας, πίεσης κάτω κοίλης, συμπαθητικής υπερδραστηριότητας, υπεραερισμού που εκτρέπει αριστερά την καμπύλη αποδέσμευσης Ο2 από την αιμοσφαιρίνη

Παράγοντες που επηρεάζουν την μεταφορά των φαρμάκων διαμέσου της πλακουντιακής μεμβράνης

Διαπλακουντιακή μεταφορά φαρμάκων και αναισθησία Η αναισθησία είναι αντιστρεπτή διαδικασία και το νεογνό θα ανανήψει με την κατάλληλη αναζωογόνηση Η επισκληρίδια αναισθησία έχει ευεργετικές επιδράσεις στην πλακουντιακή ροή αίματος Τα τοπικά αναισθητικά είναι ασφαλή εφόσον η μητέρα παρουσιάζει καρδιαγγειακή σταθερότητα Η κατάλληλη επιλογή μεθόδων μαιευτικής αναισθησίας-αναλγησίας συμβάλλει σημαντικά στην καλή κατάσταση μητέρας και νεογνού

Αναλγησία για τον φυσιολογικό τοκετό Οποιαδήποτε μέθοδος αναλγησίας επιλεγεί για την ανακούφιση του μαιευτικού πόνου, θα πρέπει να είναι ασφαλής για την μητέρα και το νεογνό, αποτελεσματική σε όλα τα στάδια του τοκετού, χωρίς να επηρεάζει την φυσιολογική του εξέλιξη και τελικά να βελτιώνει την μητρική ικανοποίηση. Αναλγητικές τεχνικές 1. Συστηματική χορήγηση οπιοειδών 2. Περιοχική αναλγησία

Συστηματική χορήγηση οπιοειδών Πεθιδίνη Φεντανύλη Το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο, μέτρια όμως αναλγητική δράση, δεν είναι ιδανικό αναλγητικό Χορήγηση im (50-100mg), iv (25- 50 mg) ή από την ίδια την επίτοκο με αντλία (PCA=patient controlled analgesia) Μέγιστη δράση σε 40-50 min και διάρκεια από 2 εως 3 ώρες Διέρχεται τον πλακούντα με ανεπιθύμητες ενέργειες για μητέρα και νεογνό Χορήγηση ενδοφλέβια από την ίδια την επίτοκο με αντλία (PCA) Περνά τον πλακούντα ταχέως Περιορισμένη αναλγητική αποτελεσματικότητα όπως και η πεθιδίνη Ανεπιθύμητες ενέργειες όπως ναυτία, έμετος, υπνηλία Δεν έχει δραστικούς μεταβολίτες

Περιοχική αναλγησία Η ΟΣΦΥΙΚΗ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗΚΕ ΤΟ 1921 ΑΠΌ ΤΟΝ PAGES ΚΑΙ ΜΕΤΑ Ο DOGLIOTTI ΠΕΡΙΕΓΡΑΨΕ ΤΗΝ ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ «ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗΣ» ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΘΟΡΙΣΜΟ ΤΟΥ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΥ ΧΩΡΟΥ. Η ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΤΗΣ ΛΙΔΟΚΑΙΝΗΣ ΚΑΙ ΒΟΥΠΙΒΑΚΑΙΝΗΣ ΑΡΓΟΤΕΡΑ ΑΠΕΤΕΛΕΣΑΝ ΤΗΝ ΒΑΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΑΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ Ο ΤΟΚΕΤΟΣ ΕΊΝΑΙ ΔΥΝΑΤΟΝ ΝΑ ΕΊΝΑΙ ΑΝΩΔΥΝΟΣ ΑΠΌ ΤΗΝ ΑΡΧΗ ΜΕΧΡΙ ΤΟ ΤΕΛΟΣ, ΧΩΡΙΣ ΤΗΝ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΠΟΥ ΚΑΤΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΚΑΙ ΤΟ ΝΕΟΓΝΟ

Οσφυική επισκληρίδιος αναλγησία Η πιο αποτελεσματική μέθοδος, δεν επηρεάζει την εξέλιξη του τοκετού, δεν προκαλεί μητρική ή εμβρυική καταστολή Προσπέλαση στο Ο2-Ο3 ή Ο3-Ο4 διάστημα, Χορήγηση συνδυασμού τοπικών αναισθητικών, οπιοειδών και μη οπιοειδών φαρμάκων μεσω του επισκληριδίου καθετήρα Χορήγηση αναλγησίας με τμηματικές δόσεις, με συνεχή έγχυση ή κατ’επίκληση χορήγηση από την επίτοκο Η ροπιβακαίνη έχει μικρότερη συστηματική τοξικότητα, με εκλεκτικότητα για μεγαλύτερο αισθητικό αποκλεισμό έναντι του κινητικού

Επισκληρίδιος αναλγησία Η χορήγηση αναλγητικών ξεκινά με την εγκατάσταση του τοκετού όταν η επίτοκος ζητά ανακούφιση από τον πόνο, ανεξάρτητα από τον βαθμό διαστολής του τραχήλου Στο 1ο στάδιο τοκετού γίνεται αποκλεισμός Θ10, Θ11,Θ12 και Ο1 νευροτομίων (5 ml βουπιβακαίνης 0,25%) Στο 2ο στάδιο του τοκετού η αναλγησία θα πρέπει να επεκταθεί ώστε να περιλάβει και τα ιερά νευροτόμια (εφάπαξ ή συνεχείς δόσεις)

Ενδείξεις επισκληρίδιου αναισθησίας Επιθυμία μητέρας Εργώδης και παρατεταμένος τοκετός Καρδιοαναπνευστική πάθηση της επιτόκου Προεκλαμψία Πρόωρο ή υψηλού κινδύνου νεογνό Αποτυχία συνήθων μεθόδων αναλγησίας

Αντενδείξεις επισκληρίδιου αναισθησίας Άρνηση της επιτόκου Σήψη και βακτηριαιμία Φλεγμονή του δέρματος Διαταραχή της πηκτικότητας Σχετικές Νευρολογικές παθήσεις Έλλειψη εμπειρίας Υποογκαιμία

Επιπλοκές επισκληρίδιου αναισθησίας 1. 2. 3. 4. ΥΠΟΤΑΣΗ Αριστερή πλαγία θέση 1000cc Ringer Εφεδρίνη αγγειοσυσπαστικό που δεν επηρεάζει αιματική ροή μήτρας ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ή ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΕΓΧΥΣΗ Καρδιαγγειακή καταπληξία Υψηλή υπαραχνοειδής αναισθησία → Αναπνευστική καταστολή ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Λόγω επισκληρίδιου αιματώματος Ραχιαλγία Τοποθέτηση ουροκαθετήρα → λόγω δυσπραγίας ουροδόχου κύστης Ρίγος ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ Λόγω τρώσης σκληράς μήνιγγας

Συνδυασμένη ραχιαία - επισκληρίδιος αναλγησία Η τεχνική αυτή επιτρέπει την ταχεία έναρξη δράσης της υπαραχνοειδούς αναλγησίας και συνέχιση της αναλγησίας μέσω του επισκληριδίου καθετήρα

Αναισθησία για καισαρική τομή Η καισαρική αυξάνει μετρίως την μητρική θνησιμότητα, αλλά μειώνει την νεογνική θνητότητα και νοσηρότητα Προγραμματισμένη ή επείγουσα όταν: Παύει η πρόοδος του τοκετού Επιδείνωση του ενδομητρίου περιβάλλοντος Εμβρυική δυσφορία Πρόπτωση ομφαλίου λώρου Αιμορραγία

Αναισθησία για καισαρική τομή Αναλγητικές τεχνικές Υπαραχνοειδής αποκλεισμός (Ραχιαία αναισθησία) Επισκληρίδιος αποκλεισμός Συνδυασμός των παραπάνω Γενική αναισθησία Τοπική διήθηση (χρησιμοποιείται σπανίως, χρονοβόρα)

Περιοχική αναισθησία 2. Αποφυγή εμβρυικής καταστολής 1. Μειωμένος κίνδυνος εισρόφησης της μητέρας 2. Αποφυγή εμβρυικής καταστολής 3. Η μητέρα παραμένει σε εγρήγορση 4. Συμμετέχει στην εμπειρία του τοκετού 5. Παρόλο που χρειάζεται περισσότερος χρόνος, είναι κατάλληλη ακόμη και για επείγουσα καισαρική

Αντενδείξεις περιοχικής αναισθησίας ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΗΞΗΣ ΜΗ ΑΝΑΤΑΞΙΜΗ ΜΗΤΡΙΚΗ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΠΕΡΙΟΧΗΣ ΣΗΨΑΙΜΙΑ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΡΝΗΣΗ ΜΗΤΕΡΑΣ

Η περιοχική αναισθησία έως στο ύψος του 4ου Θωρακικού δερμοτομίου (Θ4) παρέχει ικανοποιητικές συνθήκες ΥΠΑΡΑΧΝΟΕΙΔΗΣ ΕΠΙΣΚΛΗΡΙΔΙΟΣ Προτιμάται λόγω: Βραδύτερης έναρξης υπότασης Μειωμένης κεφαλαλγίας Η έναρξη αναλγησίας απαιτεί 15-20 λεπτά Προσθήκη επινεφρίνης στο τοπικό αναισθητικό Σταδιακή χορήγηση της δόσης του τοπικού αναισθητικού Προσοχή στην ατυχηματική iv χορήγηση τοπικού αναισθητικού (σπασμοί, ανακοπή) Γρήγορη και αποτελεσματική (μικρές δόσεις μέχρι 3 ml) Ακολουθεί σοβαρή υπόταση που αντιμετωπίζεται με: Αριστερή μετατόπιση μήτρας Χορήγηση υγρών 15cc/Kg βάρους Χορήγηση επινεφρίνης Μειονέκτημα η μη παράταση της αναλγησίας

Γενική αναισθησία Η ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΕΜΠΙΕΣΗ ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΕΤΑΙ ΛΟΓΩ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΕΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΛΟΓΩ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΕΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ

Ενδείξεις γενικής αναισθησίας 1. ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ Αιμορραγία Πρόπτωση ομφαλίδος Ρήξη μήτρας Παρατεταμένη – Σοβαρή βραδυκαρδία εμβρύου 2. ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΜΗΤΕΡΑΣ 3. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΠΕΡΙΟΧΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

Πρίν τον τοκετό με ΚΤ Χορήγηση αντιόξινων και αντιεμετικών πριν  Πρίν τον τοκετό με ΚΤ Χορήγηση αντιόξινων και αντιεμετικών πριν Το πτητικό αναισθητικό μειώνει τις ανάγκες σε μυοχαλαρωτικά Προοξυγόνωση μητέρας με Ο2 100% Αριστερή μετατόπιση μήτρας Ελάχιστο βάθος γενικής αναισθησίας είναι απαραίτητο για ικανοποιητική αναλγησία και αμνησία πριν τον τοκετό Όλα τα μυοχαλαρωτικά διαπερνούν τον πλακούντα , όμως σε βαθμό μη σημαντικό κλινικά Χορηγούνται:4 mg/Kg Θειοπεντάλης iv ή εισπνεόμενο αναισθητικό

Μετά τη έξοδο του εμβρύου ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ ΠΤΗΤΙΚΑ ΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΑΥΞΗΣΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΩΝ ΝΟ ΜΕ ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ 50% ΜΙΚΡΕΣ ΠΟΣΟΤΗΤΕΣ ΠΕΝΤΟΘΑΛΗΣ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΟΠΟΙΟΕΙΔΗ