OΞΕΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Ιωάννης.Γ. Χαμπαίος Aν.Καθ. Πανεπιστημίου Πατρών (Παθολογία-Ενδοκρινολογία και Μεταβολικά νοσήματα)

ΟΞΕΙΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Σ.Δ. Υπογλυκαιμία Διαβητική κετοξέωση Υπερωσμωτικό κώμα

Η Εξίσωση Henderson - Hasselbalch =40

Διακύμανση [Η+] Πολύ μικρή. Λόγω του ότι: Πολύ μικρή. Λόγω του ότι: Χημικά ρυθμιστικά συστήματα (buffers) (ενδοκυτάρια, εξωκυττάρια) Ελεγχος του παραγομένου CO2 (αναπνοή) Νεφροί: Έλεγχος των διτανθρακικών και αποβολής [Η+]

[H+]= 24 x Pco2 / [HCO3-] pH=6.1 + log [HCO3-]/0.03*Pco2 ] pH [H+] ↓ ↑ Χαρακτηριστικά πρωτοπαθών διαταραχών οξεοβασικής ισορροπίας Διαταραχή pH [H+] Πρωτοπαθής διαταραχή Αντιρρόπηση Μεταβολική οξέωση ↓ ↑ ↓[HCO3-] ↓ Pco2 Μεταβολική αλκάλωση ↑ [HCO3-] ↑ Pco2 Αναπνευστική οξέωση Αναπνευστική αλκάλωση ↓ [HCO3-]

ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ (AG) AG= [Na+]- {[Cl-] + [HCO3-]} Φυσιολογικές τιμές: 5-11 meq/l. (Πτώση του AG κατά 2,5 meq/l για κάθε πτώση της λευκωματίνης κατά 1 gr/dl. ΔAG/Δ[HCO3-]=1-2 (φυσιολογικές τιμές) Διαβητική κετοξέωση: ΔAG/Δ[HCO3-]~ 1/1 Γαλακτική οξέωση: ΔAG/Δ[HCO3-]~ 1,6/1 Παράδειγμα: Φυσιολογικό ΑG=8 Aσθενούς ΑG=29, οπότε ΔAG=29-8=21 Φυσιολογική [HCO3-]=24 Ασθενούς [HCO3-]=6, οπότε Δ[HCO3]- = 24-6=18 ΔAG/Δ[HCO3-]=21/18=1.17

KETONIKA ΣΩΜΑΤΑ Aκετόνη -υδροξυ-βουτυρικό οξύ (BHB) Ακετοξικό (Acetoacetate,AA) Ο λόγος BHB/AA φυσιολογικά είναι 3:1. Στη διαβητική κετοξέωση μπορεί να φτάσει μέχρι 15:1 Η συνήθης μέθοδος (Nitroprusside) προσδιορισμού κετονικών σωμάτων στα ούρα, ανιχνεύει μόνο Ακετοξικό και Aκετόνη-Ψευδώς θετικές τιμές με φάρμακα όπως (captopril, penicillamine, and mesna)

Παθογένεια DKA 1.Ανεπάρκεια ινσουλίνης (απόλυτος η σχετική-αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης) Αύξηση ηπατικής παραγωγής γλυκόζης (γλυκογονόλυση-νεογλυκογένεση) Μείωση χρησιμοποίησης της γλυκόζης απο μυικό κύτταρο και λιποκύτταρο 2. Περίσσεια γλουκαγόνης(glucagon) 3. Αυξημένη έκκριση κατεχολαμινών και κορτιζόλης

Προδιαθεσικοί παράγοντες DKA Ανεπαρκής λήψη ινσουλίνης Νεοδιαγνωσθείς σακχαρώδης διαβήτης (20%) Λοίμωξη(30-40%) Αγγειακό εγκεφαλικό Έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Φάρμακα (Clozapine or olanzapine, Cocaine, Lithium,Terbutaline)

Προδιαθεσικοί παράγοντες υπερωσμωτικού κώματος Ανεπαρκής λήψη ινσουλίνης(20-40%) Λοίμωξη(30-60%)(πνευμονία, ουρολοίμωξη, σήψη) Αγγειακό εγκεφαλικό Έμφραγμα μυοκαρδίου Οξεία παγκρεατίτιδα Πνευμονική εμβολή Εντερική απόφταξη Θρόμβωση μεσεντερίου Νεφρική ανεπάρκεια Θερμοπληξία Υποθερμία Εγκαύματα Υποσκληρίδιο αιμάτωμα Μελαλακρία, θυρεοτοξίκωση, σ.Cushing Φάρμακα (Beta-Adrenergic blockers, Calcium-channel blockers, Chlorpromazine, Chlorthalidone, Cimetidine, Clozepine, Diazoxide, Ethacrynic acidI, mmunosuppressive agents, Lasparaginase, Loxapine, Olanzapine, Phenytoin, Propranolo, Steroids, Thiazide diuretics, Total parenteral nutrition)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ Ανάλογα με το βαθμό υπερωσμωτικότητας, μείωσης του αποτελεσματικού ενδαγγειακού όγκου και στην περίπτωση της DKA το βαθμό μεταβολικής οξέωσης 1.Πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους 2.Νευρολογικά σημεία (εστιακοί σπασμοί, λήθαργος, κώμα). Νευρολογική επιδείνωση συμβαίνει σε ασθενείς με αποτελεσματική ωσμωτικότητα πλάσματος μεγαλύτερη από 320 to 330 mosmol/kg. Effective Posm = Measured Posm - (BUN / 2.8) Effective Posm = 2 x [Na] + ([Glucose] / 18) 3.Ναυτία, έμετος, κοιλιακό άλγος (κυρίως στη DKA) 4.Σημεία μειωμένου δραστικού όγκου.(Μειωμένη σπαργή δέρματος, ξηρότητα στις μασχάλες, χαμηλή JVP, υπόταση, ταχυκαρδία) 5.Απόπνοια οξόνης, αναπνοή Kussmaul 6. Κλινική εικόνα ανάλογη του προκλητικού αιτίου

Εργαστηριακά 1. Υπεργλυκαιμία (DKA, HHS) 2.Υπερωσμωτικότητα(HHS) 4.Nάτριο πλάσματος ↓[Να] 1 meq/L για αύξηση της γλυκόζης κατά 62 mg/dl Η ωσμωτική διούρηση χαρακτηρίζεται από απώλεια ύδατος σε περίσσεια σε σχέση με Na, K ↓[Να] λόγω υπερλιπιδαιμίας 5.Κάλιο πλάσματος Έλλειμμα καλίου (ωσμωτική διούρηση, απώλειες απο πεπτικό, απώλεια καλίου από το εσωτερικό των κυττάρων) 6.Διτανθρακικα-χάσμα ανιόντων ↓[HCO3] ↑AG=Να-(Cl+HCO3) 7.Φωσφόρος πλάσματος Έλλειμμα P ↑ Αμυλάση , λιπάση

DKA HHS Total water (l) 6 9 Water (ml/kg) 100 100–200 Na+ (mEq/kg) 7–10 5–13 Cl- (mEq/kg) 3–5 5–15 K+ (mEq/kg) 4–6 PO4 (mmol/kg) 5–7 3–7 Mg++ (mEq/kg) 1–2 Ca++ (mEq/kg)

Περιστατικό Άνδρας 27 ετών με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη (Σ.Δ. Τύπου Ι) παρέλειψε την ινσουλίνη του το τελευταίο 24ώρο και εισάγεται στο νοσοκομείο σε ημικωματώδη κατάσταση. Α.Π. = 100/40 mmHg, σφύξεις=100/min, πτωχή σπαργή δέρματος. [Νa]=140meq/l pH=7.10 [K]=7 meq/l PCO2=20mmHg [Cl]=105meq/l, Glucose=800 mg/dl [HCO3]=6 meq/l Κετόνες πλάσματος:++++ Αnion Gap = 29 meq/l

ΤΥΠΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ Περιστατικό Οξαιμία (pH=7.1) Πρωτοπαθής διαταραχή η ↓[HCO3-] κατά 18. Αντιρρόπηση : ↓ Pco2 κατά 40-20=20 mmHg Αναμενόμενη αντιρρόπηση=1,2*Δ[HCO3]=1,2*18=21,6 ΑG= 29, ΔAG/Δ[HCO3-]=1.17 Kετόνες: ++++ ΤΥΠΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΚΕΤΟΞΕΩΣΗ