ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ «ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ» ΘΕΜΑΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΩΝ Εισαγωγή και Ιστορική Αναδρομή Χ. Δ. ΛΙΑΠΗΣ Ομ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής

Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής (ΑΚΑ) Επιδημιολογία Ανεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής (ΑΚΑ) 13η αιτία θανάτου 3η αιτία αιφνίδιου θανάτου (16.000 θάνατοι ετησίως) Σε νεκροψίες: 1.8-6.6% Το ανδρικό φύλο υπερέχει 3-8:1 6x συχνότητα στους συγγενείς πρώτου βαθμού Λευκοί άνδρες >65 y : 4.2% Liapis C. et.al. Vascular Surgery (European Manual of Medicine), 2007 2

Επιδημιολογία ΑΚΑ Το 75% των ανευρυσμάτων είναι ασυμπτωματικά Το 75% των ανευρυσμάτων διαγιγνώσκεται τυχαία λόγω απεικονιστικού ελέγχου για άλλη πάθηση Liapis C. et.al. Vascular Surgery (European Manual of Medicine), 2007

ACC/AHA Guidelines.Circulation 2006;113:463-465. Επιδημιολογία ΑΚΑ Ηλικία (έτη) Άντρες Γυναίκες 2.9 - 4.9 cm 45-54 1.3% 0% 75-84 12.5% 5.2% ACC/AHA Guidelines.Circulation 2006;113:463-465. ACC/AHA Guidelines .Circulation 2006;113:463-465. 4

Φυσική Εξέλιξη ΑΚΑ Φυσική ιστορία Επιπλοκές Προοδευτική διάταση, λέπτυνση και γωνίωση Συγκέντρωση τοιχωματικού θρόμβου Επιπλοκές Ρήξη Θρομβοεμβολικά συμβάματα Πίεση παρακείμενων δομών 5

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΡΗΞΗ Μέγεθος ανευρύσματος Έκκεντρα σακοειδή ανευρύσματα Κάπνισμα Οικογενειακό Ιστορικό Αρτηριακή Υπέρταση Στεφανιαία νόσος, Καρδιακή ανεπάρκεια Χρόνια Αναπνευστική Πνευμονοπάθεια Moll FL et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Κίνδυνος Ρήξης και Διάμετρος ΑΚΑ Κίνδυνος ρήξης ΑΚΑ στην 5ετία (%) 75% 80 70 60 50 40 35% 25% 30 20 10 A review of six case-series including 703 cases of ruptured aneurysm estimated that only 18% of all patients with ruptured AAA reached a hospital and survived surgery. (See Ref 25) 5-5.9cm 6-6.9cm ≥7cm Διάμετρος Lederle et al, Arch Intern Med 2000 7 7

Έκβαση ραγέντος ΑΚΑ Ποσοστά θνητότητας ~80% 56th Anniversary of Einstein's Death Posted Apr 19 2011 3:15pm                                               Έκβαση ραγέντος ΑΚΑ Ποσοστά θνητότητας ~80% 35% πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο 35% πεθαίνουν στο νοσοκομείο Makar RR wt al. J Vasc Surg 2009 8

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ανοικτή επέμβαση ADAM trial UK SAT Δεν υπάρχει ένδειξη για αντιμετώπιση μικρών ανευρυσμάτων < 5 εκ. 9

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ενδαγγειακή αποκατάσταση PIVOTAL TRIAL CAESAR TRIAL Ouriel K, J Vasc Surg. 2010 Cao P,. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Δεν υπάρχει όφελος από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων < 5 εκ.

Ποια η καλύτερη θεραπεία αντιμετώπισης Εξατομίκευση θεραπείας Στον Ασθενή Εξαρτάται από: Μέγεθος ανευρύσματος Παράγοντες κινδύνου ασθενή Προσδόκιμο επιβίωσης Εμπειρία χειρουργικού κέντρου Επιθυμία του ασθενή για τον τύπο επέμβασης

Ενδείξεις Αντιμετώπισης ΑΚΑ Κατευθυντήριες Οδηγίες Ραγέντα ΑΚΑ: επείγουσα αντιμετώπιση Επώδυνο ή Συμπτωματικό ΑΚΑ (κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος) Ατρακτοειδές ΑΚΑ >5.5 εκ. Σακοειδές ΑΚΑ ΑΚΑ 4-5.4 εκ. πρέπει να παραμένει υπό παρακολούθηση Clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009 12

Έρευνες σε αιγυπτιακές μούμιες έδειξαν ότι η αθηροσκλήρωση ήταν κοινή πάθηση ήδη από το 3.400 πΧ Ο ΠΑΠΥΡΟΣ ΤΟΥ ΕΜΠΕΡΣ Χρονολογείται το 1550 πΧ αλλά πιθανολογείται πως είναι αντίγραφο παλαιότερων γραπτών από το 3400πΧ Ο συγγραφέας του παπύρου περιγράφει ανευρύσματα και προτείνει τις εξής θεραπευτικές κινήσεις: «Αντιμετώπισε το ανεύρυσμα με μαχαίρι και κάψε το με φωτιά, έτσι ώστε να μειωθεί η αιμορραγία» The Ebers Papyrus, University of Leipzig, Germany.

«The Greek word aorta means lifter «The Greek word aorta means lifter. The vessel was so termed because Aristotle, who first described it, assumed that the heart was lifted by/hanging in aorta.» Tidsskr Nor Laegeforen. 1998 Dec 10;118(30):4644-7 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗΣ

ΑΝΤΥΛΛΟΣ 2ος αιώνας μΧ (Ρώμη) Περιέγραψε τα ανευρύσματα και τα ταξινόμησε σε κατηγορίες συσχετίζοντας τον κίνδυνο ρήξης. Χειρουργική Τεχνική: Απολίνωση του ανευρύσματος κεντρικά και περιφερικά. Απολίνωση όλων των κλάδων του ανευρύσματος. Διάνοιξη τους ανευρυσματικού σάκου, εξαίρεση του ανευρυσματικού υλικού και γέμισμα του ανευρυσματικού σάκου με κάποιο υλικό. Συρραφή του ανευρυσματικού σάκου.   Χειρουργική συμβουλή Αντύλλου: Αυτοί που απολινώνουν το ανεύρυσμα κεντρικά και περιφερικά όπως συστήνω, αλλά μετά προχωρούν σε εκτομή του ανευρυσματικού σάκου, διαπράττουν μία πολύ επικίνδυνη επέμβαση. Η δύναμη του αρτηριακού πνεύματος (αίματος) είναι ικανή να κάνει τα ράμματα να σπάσουν. Μία πολύ καλή συμβουλή που πήραμε πριν 1.800 χρόνια! Η χειρουργική του τεχνική για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων χρησιμοποιήθηκε μέχρι το 19ο αιώνα. J Vasc Surg 1998;28:746-52.

Ο πρώτος βυζαντινός ιατρός που χειρούργησε ανευρύσματα ήταν ο Ορειβάσιος από την Πέργαμο, 320 – 400 μΧ. Σπούδασε Ιατρική στην Αλεξάνδρεια. Ήταν προσωπικός Ιατρός του Αυτοκράτορα Ιουλιανού του Αποστάτη Στον βιβλίο του «Ιατρικαί Συναγωγαί» αφιερώνει 2 κεφάλαια στην ανευρυσματική νόσο.

Χειρουργική τεχνική Ορειβάσιου για ανευρύσματα

Αέτιος Αμιδηνός, 5ος – 6ος αιώνας μΧ Σπούδασε Ιατρική στην Αλεξάνδρεια. Είναι συγγραφέας 16 Ιατρικών βιβλίων. Το 10ο κεφάλαιο του 15ου βιβλίου του είναι αφιερωμένο στην ανευρυσματική νόσο. Αναφέρει ότι ανευρύσματα μπορεί να αναπτυχθούν σε όλο το σώμα. Αναφέρει επίσης τα ιατρογενή φλεβικά ανευρύσματα ως επιπλοκή της διαδεδομένης τότε φλεβεκτομής. Χειρουργική τεχνική Αέτιου για ανευρύσματα

Παύλος Αιγινήτης, 7ος αιώνας μΧ Σπούδασε και εργάστηκε στην Αλεξάνδρεια Έγραψε 7 βιβλία, στο 6ο , το κεφάλαιο 37 είναι αφιερωμένο στη θεραπεία των ανευρυσμάτων περιγράφοντας την τεχνική του Ορειβάσιου περιγράφοντας ειδικά χειρουργικά εργαλεία.

Ιωάννης Ακτουάριος , 14ος αιώνας μΧ (πραγματικό όνομα: Ιωάννης Ζαχαρίου) Έζησε και εργάστηκε στην Κωνσταντινούπολη και έφτασε ως το βαθμό του Αρχίατρου του Αυτοκράτορα Στο βιβλίο του «Εις Γαληνού περί θεραπευτικής μεθόδου» αναφέρει τον κίνδυνο αυτόματης ρήξης που έχουν τα ανευρύσματα. Περιέγραψε μία καινούργια τεχνική για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων με ένα ειδικό εργαλείο το οποίο έκοβε και καυτηρίαζε ταυτόχρονα.  

Giovanni Maria Lancisi Το 16ο αιώνα ο μεγάλος Γάλλος Χειρουργός Ambrose Paré ασχολήθηκε με τη θεραπεία των ανευρυσμάτων τονίζοντας όμως ότι «τα εσωτερικά ανευρύσματα δεν είναι θεραπεύσιμα». Giovanni Maria Lancisi Ιταλός Χειρουργός του 18ου αιώνα Στο σύγγραμμά του De Motu Cordis et Aneurysmatibus προτείνει αιτιολογικούς μηχανισμούς για την ανάπτυξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής

John Hunter 1728 – 1793 Scottish Στις 12 Δεκεμβρίου 1785 απολίνωσε την επιπολής μηριαία αρτηρία στο ομώνυμο κανάλι σε ασθενή με ανεύρυσμα της ιγνυακής. Η επέμβαση ήταν επιτυχής. Το ανεύρυσμα θρομβώθηκε και συρρικνώθηκε και το άκρο διατηρήθηκε από παράπλευρη κυκλοφορία Το παρασκεύασμα της επέμβασής του διατηρείται στο Hunterian Museum στο Λονδίνο

SIR ASTLEY COOPER 1768 - 1841 Ο Sir Astley Cooper ως φοιτητής είχε πραγματοποιήσει πειράματα με απολίνωση μηραιάς και βραχιονίου αρτηρίας σε σκύλους. Επίσης είχε κάνει πειράματα με απολίνωση καρωτίδων σε σκύλους. Στο ημερολόγιό του περιγράφει: Πηγή: Famous Operations, Harold Ellis, Harwal publishing, London 1926 Στις 9 Απριλίου του 1817 ο ασθενής Charles Hutson, ετών 38, εισήχθη στο Guy’s Hospital για ανεύρυσμα στην αριστερή βουβωνική περιοχή, άνω και κάτω του Πουπάρτιου συνδέσμου. Την τρίτη μέρα της νοσηλείας του το ανεύρυσμα είχε διπλασιαστεί σε μέγεθος και εκτεινόταν πολύ πάνω του Πουπάρτιου συνδέσμου. Το ανεύρυσμα είχε ραγή και αιμορραγούσε. Καθημερινά και διαλείποντος. Αντιμετωπιζόταν με συμπίεση με το χέρι μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία. Την 25 του μηνός στις 9 το πρωί είδα ότι ο ασθενής ήταν φανερά καταβεβλημένος και ήταν σαφές ότι δεν θα άντεχε ακόμα μία αιμορραγία η οποία όμως ήταν αναμενόμενη από ώρα σε ώρα. Η μόνη ελπίδα να αποφευχθεί η αιμορραγία και να σωθεί ο ασθενής ήταν να απολινωθεί η αορτή, και αυτό αποφάσισα να κάνω.

Ο ασθενής κατέληξε 40 ώρες μετά την επέμβαση. Μαξιλάρια μπήκαν κάτω από τους ώμους τους ασθενούς ώστε να χαλαρώσουν οι κοιλιακοί μύες. Έκανα μία τομή στο ύψος της λευκής γραμμής περίπου 3 ιντσών παρακάμπτοντας τον ομφαλό. Διαχώρισα τη λευκή γραμμή. Έκανα μια μικρή οπή στο περιτόναιο και βύθισα το χέρι μου μέσα στη περιτοναϊκή κοιλότητα. Πέρασα το χέρι μου ανάμεσα σε εντερικές έλικες προς την σπονδυλική στήλη και ένιωσα την μεγάλη ανευρυσματική διάταση να σφύζει με μεγάλη δύναμη. Με το νύχι μου έσκισα το οπίσθιο περιτόναιο αριστερά της αορτής, πέρασα το δάχτυλό μου πίσω από την αορτή και ξαναέσκισα το περιτόναιο από τα δεξιά της αορτής. Αυτή τη στιγμή είχα περιβροχισμένη με το δάχτυλό μου την αορτή. Με τη βοήθεια του Mr Key πέρασα χοντρό νήμα. Σε αυτό το σημείο έδωσα ιδιαίτερη σημασία στο να απομακρυνθούν οι εντερικές έλικες από το νήμα. Προσεκτικά έδεσα το νήμα και απολίνωσα την αορτή. Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε το επίπλουν για να καλυφθεί εσωτερικά το τραύμα και έγινε συρραφή του τραύματος. Η επέμβαση τις πρώτες ώρες πήγαινε καλά. Το δεξιό κάτω άκρο είχε φυσιολογική θερμοκρασία, το αριστερό όμως έγινε κρύο και ωχρό. Ο ασθενής κατέληξε 40 ώρες μετά την επέμβαση.

Στη νεκροτομή επιβεβαιώθηκε η λαμπρή χειρουργική δεξιοτεχνία του Cooper. Το νήμα είχε περιβροχίσει την αορτή περίπου μία ίντσα κάτω από το δωδεκαδάχτυλο. Καμία εντερική έλικα δεν υπήρχε μέσα στον κόμπο. Το παρασκεύασμα υπάρχει σήμερα ως έκθεμα στο Νοσοκομείο St. Thomas στο Λονδίνο. Ο Cooper δεν είχε την ευκαιρία να επαναλάβει την επέμβαση. Το γεγονός όμως ότι το δεξιό κάτω άκρο του ασθενούς δεν ισχαίμισε επιβεβαίωσε τις θεωρίες του και τα πειράματά του για την ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας. Η επόμενη απολίνωση αορτής για ανευρυσματική νόσο έγινε από τον Rudolf Matas. Ο ασθενής απεβίωσε 18 μήνες αργότερα από πνευμονική φυματίωση.

Η πρώτη πραγματικά ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρύσματος αορτής ξεκινάει το 1864 από τον John Moore Aortic aneurysm operations: past, present, and future Denton A. Cooley, Ann Thorac Surg 1999;67:1959-1962 Ενδοαυλική εισαγωγή συρμάτων σε ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής με σκοπό να προκληθεί θρόμβωση Το 1879 ο Corradi από τη Pavia προσθέτει στην τεχνική του Moore μπαταρία και ηλεκτρικό ρεύμα, ενώ αργότερα οι Peacock, Blakemon και King βελτιώνουν την ίδια τεχνική

Το 1888 ο Rudolph Matas πραγματοποιεί την ενδοανευρυσματοραφή. Οι Harrison και Chandy πρώτοι χρησιμοποιούν σελοφάν με σκοπό να προκαλέσουν περιαορτίτιδα και ίνωση σε ανεύρυσμα υποκλειδίου, ενώ οι Poppe και De Oliviera αντιμετωπίζουν με wrapping από σελοφάν συφιλιδικά ανευρυσμάτα.   Το 1888 ο Rudolph Matas πραγματοποιεί την ενδοανευρυσματοραφή. Αργότερα ο ίδιος προτείνει δύο διαφορετικά είδη ενδοανευρυσματοραφής που είχαν μεγάλη επιτυχία στην αντιμετώπιση σακοειδών ανευρυσμάτων.

ΑΡΤΗΡΙΟΓΡΑΦΙΑ   Το 1895 ο Wilhelm Konrad Roentgen παρατήρησε τις ακτίνες Χ και τις εφάρμοσε στην Ιατρική. Το 1901 βραβεύτηκε με το βραβείο Νόμπελ για αυτό. Το 1923 ο Barney Brooks έκανε την πρώτη αρτηριογραφία στο μηρο-ιγνυακό άξονα, ενώ το 1927 ο Πορτογάλος Egas Moníz έκανε την πρώτη αρτηριογραφία της ενδοκράνιου κοίτης. Το 1929 ένα άλλος Πορτογάλος ο Reynaldo Dos Santos έκανε την πρώτη διοσφυική αορτογραφία Το 1953 ο Σουηδός Sven Ivar Seldinger εισήγαγε την ομώνυμη αγγειογραφική τεχνική.

1864 Moore wiring 1879 Corradi wiring + electricity 1915 Colt αυτοεκτεινομενη ομπρέλα στον σάκο με τροκάρ 1986 Balco Nitinol Z-stent + polyurethane graft σε ανεύρυσμα σε πρόβατο 1986 Volodos Stent-Graft σε ασθενή με ανεύρυσμα κατιούσας θωρακικής αορτής 1987 Lawrence stainless steel Gianturco Z-stents within a tube of woven polyester

1991…

Historical Data on Treatment of Ruptured AAA 1952: First AAA repair with a homograft by Dubost - Economos 1954: First successful repair of a ruptured AAA was by Cooley and DeBakey 1991: First reported EVAR by Juan Parodi 1994: First endovascular rAAA, with a MEGS VI Datascope stent-graft, by F. Veith First published case Lancet 344:1645, 1994

ECAR (Endovasculaire ou Chirurgie dans les Anévrysmes aorto-iliaques Rompus) EVAR was found to be equal to OSR in terms of 30 day and 1 year mortality. However, EVAR was associated with less severe complications and less consumption of hospital resources than OSR. EJVES Sept.2015

Systematic Review and Meta-analysis of Long-term survival After Elective Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Repair 1969e2011: 5 Year Survival Remains Poor Despite Advances in Medical Care and Treatment Strategies S.S. Bahia a Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 320e330

Ευχαριστώ πολύ