Κλινικό Φροντιστήριο Οδοντιάτρων Κλινικό Φροντιστήριο Οδοντιάτρων Επιδημιολογία, θεραπεία, πρόληψη HIV λοίμωξης Θ. Χρυσανθίδης Παθολόγος - Λοιμωξιολόγος

Επιδημιολογικά στοιχεία 2015 - WHO

Παγκόσμια δεδομένα UNAIDS Δεκέμβριος 2016

Επιπολασμός σε παγκόσμια κλίμακα

Υπολογιζόμενοι θάνατοι λόγω AIDS το 2015 - WHO

Νέες διαγνώσεις HIV λοίμωξης το 2015 Ελληνικά επιδημιολογικά δεδομένα Νέες διαγνώσεις HIV λοίμωξης το 2015

Συνολικός αριθμός HIV διαγνώσεων στην Ελλάδα (έως 31-12-2015)

Νέες περιπτώσεις ανά κατηγορία μετάδοσης

Κατανομή νέων διαγνώσεων ανά ηλικία και τρόπο μετάδοσης

Θάνατοι από AIDS στην Ελλάδα -2015

Σημαντική μείωση των νέων διαγνώσεων τους 10 πρώτους μήνες του 2016 Στοιχεία ΚΕΕΛΠΝΟ 1/1-31/10/2016 453 νέες διαγνώσεις Α: 367 (81%) Γ: 86 (19%) MSM: 41,3% Ετερο: 19,2% ΧΕΝ:12,8% 15795 συνολικός αριθμός HIV+ 3923 AIDS 8600 υπό αντιρετροϊκή αγωγή 2662 θάνατοι Σημαντική μείωση των νέων διαγνώσεων τους 10 πρώτους μήνες του 2016

Η αρχή της πανδημίας…

Ο Άγνωστος εχθρός

Τα πρώτα βήματα 1983 – αναγνώριση του ιού ως αιτία της ανοσοκαταστολής Αδυναμία ουσιαστικής αντιμετώπισης Θάνατοι από ευκαιριακές λοιμώξεις και κακοήθειες

Οι αρχικές θεραπείες.. Ανάπτυξη των πρώτων αντιρετροϊκών Αρχικά ενθουσιασμός αλλά.. Αναποτελεσματικότητα σε βάθος χρόνου Τοξικότητα …απογοήτευση

Συνεχής αύξηση των κρουσμάτων και των θανάτων

1995- Η αλλαγή στην ιστορία της HIV νόσου Εφαρμογή της συνδυασμένης αντιρετροϊκής θεραπείας HAART Highly Active Antiretroviral Therapy

Το αποτέλεσμα…

Θεραπεία της HIV νόσου Τί ισχύει σήμερα;

Η φυσική πορεία της νόσου

NNRTI Κατηγορίες και Μηχανισμοί δράσης των αντιρετροϊκών NRTI Protease Inhibitor Integrase Inhibitor Fusion Inhibitor & Chemokine Receptor Antagonist NNRTI NRTI Illustration by David Klemm 21

Εξέλιξη των αντιρετροϊκών

Εγκεκριμένα αντιρετροϊκά

Απλούστερη και λιγότερο τοξική αγωγή

Τί είναι η HAART; (Highly Active Antiretrovital Therapy) 3 Δραστικές ουσίες Τουλάχιστον 2 διαφορετικές κατηγορίες INSTI NRTI PI NRTI NNRTI NRTI

Στόχοι της αντιρετροϊκής θεραπείας - ART Μέγιστη και μακρά καταστολή του ιϊκού φορτίου Αποκατάσταση και/ή διατήρηση της ανοσολογικής λειτουργίας Μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας σχετιζόμενης με το HIV Βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών Ελάττωση της μεταδοτικότητας – Προστασία της δημόσιας υγείας DHHS 2016

Τι σημαίνει αυτό στην κλινική πράξη;

Έναρξη ART Τί γνωρίζαμε έως πρόσφατα ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αριθμός CD4 Συμπτωματική HIV λοίμωξη B και C στάδιο κατά CDC Άλλες παθήσεις που πιθανά να σχετίζονται (εκτός B,C κατά CDC) Πρωτολοίμωξη Περιορισμός μετάδοσης HIV+/HIV- ζευγάρια Έγκυες οροθετικές HBV ή HCV συλλοίμωξη

START: Immediate vs Deferred Therapy for Asymptomatic, ART-Naive Pts Η αλλαγή στην θεραπευτική αντιμετώπιση.. START: Immediate vs Deferred Therapy for Asymptomatic, ART-Naive Pts Study closed by DSMB following interim analysis International, randomized trial Composite primary endpoint: any serious AIDS-related (AIDS-related death or AIDS- defining event) or non-AIDS–related event (non-AIDS–related death, CVD, end-stage renal disease, decompensated liver disease, non-AIDS–defining cancer) Mean follow-up: 3 yrs; median baseline CD4+ cell count: 651 cells/mm3; median baseline HIV-1 RNA: 12,759 copies/mL Median CD4+ cell count at initiation of ART for deferred group: 408 cells/mm3 Immediate ART ART initiated immediately following randomization (n = 2326) HIV-positive, ART-naive adults with CD4+ cell count > 500 cells/mm3 (N = 4685) Deferred ART Deferred until CD4+ cell count ≤ 350 cells/mm3, AIDS, or event requiring ART (n = 2359) ART, antiretroviral therapy; CVD, cardiovascular disease; DSMB, data and safety monitoring board. For more information about this study, go to http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/IAS%202015/Treatment/Capsules/MOSY03.aspx INSIGHT START Study Group. N Engl J Med. 2015;[Epub ahead of print]. Lundgren J, et al. IAS 2015. Abstract MOSY0302.

START: 57% Reduced Risk of Serious Events or Death With Immediate ART Η αλλαγή στην θεραπευτική αντιμετώπιση.. START: 57% Reduced Risk of Serious Events or Death With Immediate ART 4.1% vs 1.8% in deferred vs immediate arms experienced serious AIDS or non-AIDS–related event or death (HR: 0.43; 95% CI: 0.30-0.62; P < .001) 10 8 Deferred ART 6 Cumulative Percent With Event 4 ART, antiretroviral therapy. For more information about this study, go to http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/IAS%202015/Treatment/Capsules/MOSY03.aspx 2 Immediate ART 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Mo INSIGHT START Group. N Engl J Med. 2015;[Epub ahead of print]. Lundgren J, et al. IAS 2015. Abstract MOSY0302. Reproduced with permission.

START: Cancer Events With Immediate vs Deferred ART Η αλλαγή στην θεραπευτική αντιμετώπιση.. START: Cancer Events With Immediate vs Deferred ART Cancer Event, n Immediate ART (n = 2326) Deferred ART (n = 2359) Total 14 39 Kaposi’s sarcoma 1 11 Lymphoma, NHL + HL 3 10 Prostate cancer 2 Lung cancer Anal cancer Cervical or testis cancer Other types* 4 9 Time to Cancer Event 10 Rate/100 PY: immediate, 0.20; deferred, 0.56 (HR: 0.36; 95% CI: 0.19-0.66; P = .001) 8 6 Cumulative % With Event Deferred ART 4 2 ART, antiretroviral therapy; HL, Hodgkin lymphoma; NHL, non-Hodgkin lymphoma; PY, patient-years. For more information about this study, go to http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/IAS%202015/Treatment/Capsules/MOSY03.aspx Immediate ART 12 24 36 48 60 Mo *Immediate ART: squamous cell carcinoma, plasma cell myeloma, bladder cancer, fibrosarcoma. Deferred ART: gastric adenocarcinoma, breast cancer, ureteric cancer, malignant melanoma, myeloid leukemia, thyroid cancer, leiomyosarcoma, liver cancer, squamous cell carcinoma of head and neck. INSIGHT START Group. N Engl J Med. 2015;[Epub ahead of print]. Lundgren J, et al. IAS 2015. Abstract MOSY0302. Reproduced with permission.

Διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες DHHS 2016 EACS 2016 WHO 2016 WHO 2016

Προτεινόμενα σχήματα - EACS 2016

Εξατομίκευση της θεραπείας Επιλογή θεραπευτικού σχήματος Εξατομίκευση της θεραπείας Εξέταση ευαισθησίας (γονοτυπική αντοχή) Συνοσηρότητες Αλληλεπιδράσεις με συγχορηγούμενα φάρμακα Ανεπιθύμητες ενέργειες Strategies to Achieve Treatment Goals Selection of Initial Combination Regimen Several ARV regimens are recommended for use in ART-naive patients (see What to Start). Most of the recommended regimens have comparable efficacy but vary in pill burden, potential for drug interactions and/or side effects, and propensity to select for resistance mutations if ART adherence is suboptimal. Regimens should be tailored for the individual patient to enhance adherence and support long-term treatment success. Considerations when selecting an ARV regimen for an individual patient include potential side effects, patient comorbidities, possible interactions with conconcomitant medications, results of pretreatment genotypic drugresistance testing, and regimen convenience (see Table 7). Improving Adherence Suboptimal adherence may result in reduced treatment response. Incomplete adherence can result from complex medication regimens; patient-related factors, such as active substance abuse, depression, or the experience of adverse effects; and health system issues, including interruptions in patient access to medication and inadequate

Τι συμβαίνει μετά την έναρξη της HAART; Καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού 12-24 εβδομάδες ιαιμία κάτωθεν του ανιχνεύσιμου ορίου Ανοσολογική αποκατάσταση Σταδιακή αύξηση CD4

Τί έχουμε καταφέρει έως εδώ;

Δραματική μείωση της θνητότητας

Βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης

Σχετική μείωση των νέων περιπτώσεων ανά έτος

Όμως όλα αυτά είναι αρκετά;

Φραγμοί στην ίαση της HIV λοίμωξης Ο ιός δεν εκριζώνεται και παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση παρουσία κατασταλτικής θεραπείας Φλεγμονή – Ανοσολογική ενεργοποίηση Residual replication Latent infection

Λανθάνουσα Λοίμωξη Τα λανθάνοντα μολυσμένα κύτταρα: Δεν αναγνωρίζονται από το ανοσολογικό σύστημα Δεν καταστρέφονται από την αντιρετροϊκή αγωγή

Ανατομικά reservoir του HIV

η άμεση αύξηση του ιικού φορτίου μετά την διακοπή της θεραπείας Αποτέλεσμα.. η άμεση αύξηση του ιικού φορτίου μετά την διακοπή της θεραπείας

Πρόληψη της HIV λοίμωξης

Πού θα πρέπει να εστιάσουμε Ενημέρωση και τακτικός έλεγχος Παρεμβάσεις σε ομάδες υψηλού κινδύνου Φαρμακευτική πρόληψη Εμβόλιο Αντιρετροϊκή αγωγή Εφαρμογή των μέτρων προστασίας (standard precautions ) από τους επαγγελματίες υγείας

Ενημέρωση και τακτικός έλεγχος Σημαντικό ποσοστό νέων λοιμώξεων από άτομα που δεν γνωρίζουν την οροθετικότητά τους ή δεν είναι σε παρακολούθηση Έλεγχος και θετικό αποτέλεσμα: Σύνδεση του οροθετικού με τις μονάδες υγείας και παρακολούθηση Θεραπεία Έλεγχος και αρνητικό αποτέλεσμα: Συμβουλευτική Διατήρηση σε επαφή με δομές για μελλοντικό επανέλεγχο και καθοδήγηση

Ομάδες υψηλού κινδύνου IVDU Sex Workers MSM

Παρεμβάσεις σε ομάδες υψηλού κινδύνου Ασφαλέστερες σεξουαλικές πρακτικές Έλεγχος και αντιμετώπιση άλλων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων Ένταξη σε προγράμματα απεξάρτησης Διανομή κ χρήση καθαρών συρίγγων Επαφή των οροθετικών και διατήρηση των δίαυλων επικοινωνίας με τις δομές υγείας

Συνεχείς προσπάθειες χωρίς σαφές αποτέλεσμα έως τώρα Εμβόλιο Συνεχείς προσπάθειες χωρίς σαφές αποτέλεσμα έως τώρα

Η έρευνα συνεχίζεται

Αντιρετροϊκή αγωγή ως μέσο πρόληψης Μείωση της “κάθετης” μετάδοσης (από μητέρα σε παιδί) Μείωση της μετάδοσης σε ζευγάρια διαφορετικού HIV status Post Exposure Prophylaxis Μη επαγγελματική Επαγγελματική έκθεση Pre Exposure Prophylaxis (PrEP)

Συνολική μείωση της μετάδοσης στους HIV – συντρόφους 93% Η αντιρετροϊκή θεραπεία ως μέσο πρόληψης σε οροδιαφορετικά ζευγάρια Συνολική μείωση της μετάδοσης στους HIV – συντρόφους 93%

Τα αποτελέσματα της ιικής καταστολής στο σύνολο μιας κοινότητας Johns Hopkins Hospital Emergency Department,Baltimore , ΗΠΑ Emergency Department-based screening/linkage-to-care (LTC) program (2007,2013) Αποτελέσματα Μείωση των αδιάγνωστων οροθετικών Αύξηση του ποσοστού των HIV+ με μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο (23% σε 59%) Μείωση της επίπτωσης HIV από 2,3 σε 0,16% αντίστοιχα

Δυνητικά επικίνδυνα υλικά Κίνδυνος μετάδοσης και Χημειοπροφύλαξη μετά από δυνητικά επικίνδυνη έκθεση Δυνητικά επικίνδυνα υλικά Αίμα Υγρά με πρόσμιξη αίματος Ε.Ν.Υ. Πλευριτικό υγρό Περικαρδιακό υγρό Αρθρικό υγρό Περιτοναϊκό υγρό Κολπικά/σπερματικά υγρά Feces, nasal secretions, saliva, sputum, sweat, tears, urine, and vomitus are not considered potentially infectious unless they are visibly bloody

Post-exposure Prophylaxis (PEP) Χημειοπροφύλαξη μετά από δυνητικά επικίνδυνη έκθεση Αίμα Υποδόριος ή ενδομυικός τραυματισμός με iv ή im βελόνα ή ενδαγγειακή συσκευή Διαδερμικός τραυματισμός με αιχμηρό αντικείμενο(νυστέρι), βελόνα im ή sc, βελόνα χειρουργικών ραμμάτων Επαφή >15min βλεννογόνου ή μη άθικτου δέρματος Έναρξη εντός 48 ωρών Διάρκεια 28 ημέρες Επανέλεγχοι HIV σε τακτά διαστήματα TDF/FTC + LPV/r TDF/FTC + RAL

Pre Exposure prophylaxis Προφύλαξη πριν από δυνητικά επικίνδυνη έκθεση Pre Exposure prophylaxis

Επαγγελματίες υγείας και μέτρα πρόληψης Εφαρμογή των μέτρων πρόληψης (standard precautions) στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας Οδηγίες για Αποφυγή έκθεσης σε δυνητικά μολυσματικά υλικά ή μεγίστη προστασία χρήση γαντιών, μασκών, προστατευτικών για οφθαλμούς, ποδιές, ποδονάρια Ασφαλέστερη εκτέλεση χειρισμών ή επεμβατικών πράξεων Ασφαλή διαχείριση και απόρριψη συριγγών , αιχμηρών αντικειμένων Απολύμανση του χώρου και τη διαχείριση των απορριμμάτων

Ασφαλέστερες συσκευές Before During After Before During After

Προσωπικός προστατευτικός εξοπλισμός Slide Show Notes PPE is a essential for preventing exposure to bloodborne pathogens. Wear gloves to prevent hand contact with infectious substances. Replace disposable gloves after each use, and immediately if they are torn or punctured. Don’t wash or decontaminate disposables. You need to wear a mask, face shield, and goggles or safety glasses with side shields when there is a risk of splashes, spray, or splatters of infectious substances in your nose, mouth, eyes, and face. You should use gowns, aprons, or similar clothing, and surgical caps or hoods and shoe covers or boots when required. Before you put on PPE and protective clothing, inspect it to make sure it is in good condition. Don’t wear anything that is damaged. After use, remove PPE and clothing carefully to avoid skin contact with contaminated surfaces. Place contaminated equipment and clothing in the assigned area or container for decontamination, washing, storage, or disposal. Don’t wear contaminated PPE into clean areas, to handle phones, or when eating or drinking. Think about the PPE you need to prevent exposures. Bring samples of required PPE and discuss which type of PPE is required for the jobs trainees perform.

Ο στόχος για τον τερματισμό της πανδημίας

UNAIDS: 90-90-90 Targets 100 90% 36.9 million 81% 33.2 million 80 73% Target 1: 90% of HIV+ people diagnosed Target 2: 90% of diagnosed people on ART Target 3: 90% of people on ART with HIV-1 RNA suppression 100 90% 36.9 million 81% 33.2 million 80 73% 29.5 million 26.9 million People (%) 60 ART, antiretroviral therapy. 40 20 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102.

UNAIDS: 90-90-90 Global Estimated Gaps 100 53% 36.9 million 41% Breakpoint 1: 13.4 million undiagnosed 80 32% Breakpoint 2: 14.9 million not treated Breakpoint 3: 15.3 million not virally suppressed 60 People (%) 19.8 million 40 15.0 million 11.6 million ART, antiretroviral therapy. 20 HIV Positive People Diagnosed On ART Viral Suppression* *HIV-1 RNA < 1000 copies/mL. Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102..

Σουηδία

ευχαριστώ