Διαταραχές των λεμφοκυττάρων Διαταραχές των λεμφοκυττάρων Γεώργιος Θεοδοσιάδης Παθολόγος-Αιματολόγος Αναπληρωτής Διευθυντής Κέντρου Αιμοδοσίας ΙΓΝΑ

Εισαγωγή Τα λεμφοκύτταρα προέρχονται από τα πολυδύναμα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών, από τα οποία προέρχονται όλα τα κυτταρικά στοιχεία του αίματος Υπάρχουν 2 κύριες κατηγορίες λεμφοκυττάρων, που διακρίνονται με βάση τη θέση ανάπτυξης, τους υποδοχείς αντιγόνων και τη λειτουργία τους  Τα Β- λεμφοκύτταρα  Τα Τ-λεμφοκύτταρα

Β-λεμφοκύτταρα Αναπτύσσονται στο μυελό των οστών και τα ώριμα κύτταρα μεταναστεύουν στο λεμφικό ιστό όλων των περιοχών του σώματος Αναγνωρίζονται από την παρουσία στην επιφάνεια τους της ειδικής ανοσοσφαιρίνης και των ειδικών αντιγόνων CD19, CD20 και CD21 Είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη της χυμικής άνοσης αντίδρασης προς αντιγόνα με την παραγωγή ειδικού αντισώματος προς το αντιγόνο

Τ-λεμφοκύτταρα Οι πρόγονοι των Τ-λεμφοκυττάρων μεταναστεύουν από το μυελό των οστών στο θύμο αδένα, όπου διαφοροποιούνται σε ώριμα κύτταρα Αναγνωρίζονται από τον υποδοχέα των Τ-κυττάρων και τα ειδικά επιφανειακά αντιγόνα CD3, CD4 και CD8 Τα Τ-λεμφοκύτταρα εκτελούν μια σειρά από λειτουργίες της άνοσης αντίδρασης, τις θεωρούμενες ως αντιδράσεις της κυτταρικής ανοσίας Διαχωρίζονται σε 2 κύριες ομάδες, στα CD4+ τα οποία ενεργοποιούν άλλα κύτταρα της άνοσης αντίδρασης όπως τα Β-λεμφοκύτταρα και τα μακροφάγα και θεωρούνται βοηθητικά Τ-κύτταρα και σε CD8+ που είναι κυτταροτοξικά ή κατασταλτικά κύτταρα

Νεοπλασίες λεμφικής προέλευσης Λέμφωμα Hodgkin Μη-Hodgkin λεμφώματα Λεμφογενείς λευχαιμίες Πολλαπλούν μυέλωμα

Νόσος του Hodgkin To συχνότερο λέμφωμα των νέων ενηλίκων Η αιτιολογία της νόσου παραμένει ασαφής. Παρ’ όλο που στις μισές περιπτώσεις στα κακοήθη κύτταρα ανευρίσκεται ο ιός EBV δεν έχει τεκμηριωθεί ευθεία αιτιολογική σύνδεση Επίπτωση 3/ κατ’ έτος Ηλικιακή κατανομή έτη, >50 έτη Άνδρες/Γυναίκες 1.5/1

Κλινική εικόνα Ασυμπτωματική διόγκωση λεμφαδένων, συνήθως ετερόπλευρη (τραχηλικοί, υπερκλείδιοι στο 80%) Στο 1/3 των περιπτώσεων παρουσία Β-συμπτωμάτων (πυρετός συνήθως κυματοειδής, νυκτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους >10% σε 6 μήνες) Κνησμός (συνήθως στον τύπο της οζώδους σκλήρυνσης) Σπληνομεγαλία σε <10% των περιπτώσεων

Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία, λευκοκυττάρωση, θρομβοκυττάρωση Αύξηση ΤΚΕ Αύξηση LDH, γGT, ALP

Διάγνωση Βιοψία λεμφαδένα: Ανεύρεση των χαρακτηριστικών κυττάρων κυττάρων Reed-Sternberg (διπύρηνα γιγαντοκύτταρα, μεγέθους 20-50μ με άφθονο κυτταρόπλασμα και μεγάλο ηωσινόφιλο πυρήνιο) Iστολογικοί τύποι  οζώδης σκλήρυνση (80%-συχνότερη στους εφήβους και νέους ασθενείς)  μεικτή κυτταροβρίθεια (15%-σε κάθε ηλικία, συχνότερη σε προχωρημένο στάδιο)  πλούσιος σε λεμφοκύτταρα (5%-συχνότερος στους άνδρες)  λεμφοπενικός (<1%-συχνότερος στους ηλικιωμένους)

Κύτταρα Reed-Sternberg

Έκταση της νόσου Σταδιοποίηση σύμφωνα με το σύστημα Ann-Arbor I: Προσβολή 1 λεμφαδενικής περιοχής ΙΙ: Προσβολή 2 ή περισσότερων λεμφαδενικών περιοχών στην ίδια πλευρά του διαφράγματος ΙΙΙ: Προσβολή λεμφαδένων εκατέρωθεν του διαφράγματος IV: Προσβολή εξωλεμφαδενικών περιοχών Α= χωρίς συμπτώματα, Β= με γενικά συμπτώματα

Θεραπεία Στάδια ΙΑ, ΙΙΑ: 6 κύκλοι χημειοθεραπείας και τοπική ακτινοθεραπεία (<3,0 Gy) Στάδια ΙΙΒ, ΙΙΙ, ΙV: 6-8 κύκλοι χημειοθεραπείας

Μη Hodgkin λεμφώματα Επίπτωση: 7/ ανά έτος Αναλογία ανδρών/γυναικών 2:1 Προδιαθεσικοί παράγοντες  Ιοί Epstein-Barr, HTLV-1, HIV  Σύνδρομο Sjogren ή ρευματοειδής αρθρίτις  Το Helicobacter pylori

Κλινική εικόνα Περιφερική λεμφαδενοπάθεια με ή χωρίς ηπατοσπληνομεγαλία ή/και γενικά συμπτώματα (20%) Μπορούν να προσβάλλουν εξωαδενικές θέσεις και για το λόγο αυτό οι ασθενείς είναι δυνατόν να παρουσιάζουν διάφορα συμπτώματα ενδεικτικά της εντόπισης του λεμφώματος (π.χ γαστρεντερικό σύστημα, ΚΝΣ)

Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία, θρομβοπενία ή /και λευκοπενία Αύξηση ΤΚΕ Αύξηση LDH, γGT, ALP

Διάγνωση – Έκταση της νόσου Βιοψία λεμφαδένα ή/και οστεομυελική βιοψία Σταδιοποίηση σύμφωνα με το σύστημα Ann-Arbor

Ταξινόμηση των μη-Hodgkin λεμφωμάτων

Θεραπεία Χαμηλής κακοηθείας  Στάδια Ι, ΙΙ: τοπική ακτινοβολία  Στάδια ΙΙΙ, ΙV: μονοθεραπεία με χλωραμβουκίλη +/- κορτιζόνη ή φλουδαραβίνη (στο 30% πλήρης κλινική ύφεση διάρκειας 1-3 ετών). Στις υποτροπές ριτουξιμάβη. Μέση επιβίωση ξεπερνά τα 10 χρόνια Ενδιάμεσης και Υψηλής κακοηθείας: συνδυασμοί χημειοθεραπευτικών ( CHOP, M-BACOD κλπ). Οι πιθανότητες ίασης κυμαίνονται από 30-75%

Χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία Είναι ουσιαστικά ταυτόσημη με το μικροκυτταρικό λεμφοκυτταρικό λέμφωμα από Β- κύτταρα Πάνω από το 90% των περιπτώσεων απαντώνται σε ασθενείς άνω των 50 ετών

Κλινική εικόνα Τα κύτταρα της ΧΛΛ συσσωρεύονται στο μυελό των οστών, στο περιφερικό αίμα, στους λεμφαδένες και στο σπλήνα προκαλώντας λεμφοκυττάρωση, ελάττωση της λειτουργίας του μυελού των οστών, διόγκωση των λεμφαδένων και σπληνομεγαλία Συχνά συνοδεύεται από υπογαμμασφαιριναιμία και αύξηση του κινδύνου μικροβιακών λοιμώξεων Συχνά επίσης τα αυτοάνοσα φαινόμενα όπως αιμολυτική αναιμία ή θρομβοπενία

Διάγνωση Η ανάλυση του περιφερικού αίματος με κυτταρομετρία ροής θα αποκαλύψουν την παρουσία του χαρακτηριστικού κλώνου των Β- κυττάρων (CD23+, CD5+)

Θεραπεία Χαμηλού βαθμού κακοηθείας με μέση επιβίωση πάνω από 6 έτη Έναρξη θεραπείας μόνο με την εμφάνιση συμπτωμάτων (ογκώδης λεμφαδενοπάθεια, γενικά συμπτώματα, κυτταροπενίες ή αυτοάνοσα φαινόμενα) Μονοθεραπεία με φλουδαραβίνη ή χλωραμβουκίλη

Πολλαπλούν μυέλωμα Είναι κακοήθης νεοπλασία που χαρακτηρίζεται από αύξηση του αριθμού των πλασματοκυττάρων στο μυελό και παραγωγή μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης στον ορό ή στα ούρα Επίπτωση: 3-4 / κατ’ έτος Συχνότερο στους άνδρες και σε ηλικιωμένα άτομα (ενδιάμεση ηλικία 65 έτη)

Κλινική εικόνα Διήθηση του μυελού των οστών (αναιμία, λευκοπενία θρομβοπενία) Διαταραχή της αρχιτεκτονικής των οστών (οστικά άλγη, γενικευμένη οστεοπενία, οστεολυτικές βλάβες, παθολογικά κατάγματα, υπερασβεστιαιμία) Παρουσία της μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης (υπεργλοιότητα, διαταραχές πηκτικότητας) Επηρεασμένη χυμική ανοσία (ευαισθησία σε μικροβιακές λοιμώξεις)

Οστεολυτικές βλάβες ΠΜ

Εργαστηριακά ευρήματα Εργαστηριακά ευρήματα Αναιμία (ορθόχρωμη ορθοκυτταρική), σπάνια λευκοπενία και θρομβοπενία Αυξημένη ΤΚΕ Παρουσία rouleaux Παρουσία μονοκλωνικής ανοσοσφαιρίνης (συνήθως IgG σπανιώτερα IgA) και ελαττωμένη παραγωγή των φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών Υπερασβεστιαιμία Αύξηση ουρίας και κρεατινίνης Οστεολύσεις σε ακτινογραφίες οστών

Διάγνωση Διήθηση του μυελού (>10%) από πλασματοκύτταρα Παρουσία παραπρωτείνης στον ορό (IgG>3,5g/dl, IgA>2,0g/dl). Σε περίπου 20% των ασθενών δεν υπάρχει ανιχνεύσιμη παραπρωτεϊνη στον ορό αλλά υπάρχουν ελαφρές άλυσοι στα ούρα (λεύκωμα Bence Jones)

Διήθηση μυελού από πλασματοκύτταρα

Θεραπεία Συνδυασμός μελφαλάνης και πρεδνιζόνης Σε ανθεκτική νόσο συνδυασμός βινκριστίνης, δοξορουβικίνης και δεξαμεθαζόνης (VAD) Σε άτομα <65 ετών αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών