diferences traucējumi, Dzimumorgānu diferences traucējumi, klīnika,taktika Dr. I. Auziņa 2012

etapveidīgs un ārkārtīgi sarežģīts process kuru determinē Dzimuma formēšanās ir multifaktorāls, etapveidīgs un ārkārtīgi sarežģīts process kuru determinē antenatāli un postnatāli faktori, kura rezultātā veidojas noteiktas dzimuma identitātes indivīds

Dzimuma formēšanos ietekmē ģenētiskie faktori hormonālie fermentatīvie grūtniecības norise ārējās vides faktori

Dzimuma veidi Ģenētiskais-genotips X vai Y Gonādu dzimums testes vai ovarii Morfoloģiskais fenotips . Psiholoģiskais identitāte

Ģenētiskā dzimuma determinācija (koncepcija) X+X 46,XX ♀ X+Y 46,XY

Gonādas (Indiferentie gonādu pauguri ,6.-8. ned.) Y hromosoma gonociti(germinociti) migrē uz gonādu pauguru centru: testes( 7. ned.) X hromosoma gonociti migrē uz gonādu paugura perifēriju ovary (8.ned.)

Gonādas (Indiferenti gonādu pauguri 3.- 4.ned.) Celomiskais epitēlijs Mezenhīma šūnas

Gonādu normālu attīstība nenotiek: Traucēta germinatīvo šūnu(gonocitu) migrācija Embrijs satur izmainītu hromosomu skaitu Traucējumi šūnu meijozē Dzimumdziedzeru(gonādu)vietā veidojas saistaudi vai disģenētiski gonādu audi.

Iekšējie dzimumorgāni 7.- 8. ned. (zēns vai meitene?) Y hromosoma(īsais plecs, SRY gēns) nosaka 1.Testes determinējošā faktora TDF sekrēciju, sēklinieku epididydimis sēklas pūslīšu attīstību 2.Antimillera faktora AMFsintēzi(19.hromos.) Sertolī šūnās , Millera vadu atrofija

Vīrišķie dzimumorgāni 46,XY Sēklinieki Sertolī šūnas Leidiga šūnas Testosterons Virīlie dz.org.

Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX Sievišķo dzimumorgānu veidošanās ir pasīvs process un tas ir saistīts ar: Y hromosomas un SRY gēna trūkumu Testosterona sintēzes traucējumiem testis Antimillera faktora AMF trūkumu

Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX X hromosomas klātbūtne nosaka,ka: * no indiferentajiem gonādu pauguriem izveidojas olnīcas * no Millera vadiem: augšējā trešdaļa transformējas olvados, kaudālā daļa dzemdē, vagīnas augšējā trešdaļā

Ārējie dzimumorgāni (12. - 20. nedēļa) Formēšanās abiem dzimumiem sākās no: dzimuma paugura labioskrotālajām krokām urogenitālā sinusa

Virīlie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: embrionālo testes hormonālā aktivitāte 5  reduktāzes spēja pārvērst T aktīvajā DHT androgēnu ietekme uz mērķa orgāniem (ārējās ģenitālijas) citi fermentatīvie procesi

Sievišķie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: Y hromosomas trūkums vai tās defekti traucēti androgēnu fermentatīvie procesi ( 5 reduktāze) mērķa orgānu receptoru nejūtība pret androgēniem

Ārējie dzimumorgāni embrioģenēze Uroģenitālais Labioskrotālās sinuss Labioskrotālās krokas Ģenitālais paugurs Uretrālās krokas vagīnas apakšējā labia pudenda labia pudenda clitor 3/daļa, vulva minora maiora

Nota bene! Embrionālajām struktūrām Y hromosomas trūkuma gadījumos ir autonoma tendence attīstīties pēc sievišķā tipa. Fetālo olnīcu hormonālai aktivitātei sievišķo ārējo dzimumorgānu attīstībā nav nekādas nozīmes

Dzimumorgānu diferences traucējumi Hromosomu aberācijas un defekti Gonādu organoģenēzes traucējumi Millera vadu anomālijas Uroģenitālā sīnusa attīstības traucējumi Mērķa orgānu nejūtība Fermentatīvi-enzimātisko procesu traucējumi

Hromosomu aberācijas 45 X0, 45X0 /46XX , 45X0/47XXY (Ternera sindroms) 47 XXX (supersieviete) 47 XXY (Klainfeltera sindroms) 47XYY 45X0/46XY (jauktā gonādu disģenēze)

Gonādu disģenēzes Svaira sindroms 46,XY ;46 XX (tīrā gonādu disģenēze) jauktā gonādu disģenēze (45,X0/46,XY) gonādu aģenēze (traucēta gonocitu migrācija uz gonādu pauguru) Ternera sindroms 45,X0

Svaira (Swyer) sindroms. 46XY Tīrā gonādu disģenēze SRY gēna punktveida mutācijas Y hromosomā DAX 1 gēna mutācijas X hromosomas īsajā plecā Šķir: pilnā forma nepilnā forma

Svaira sindroms (46 XY) Pilnā forma Primāra amenoreja Ārējie dzimumorgāni sievišķi,infantīli Krūts dziedzeri neattīstīti Vagīna šaura, dzemde hipoplastiska Olvadi tievi,izlocīti Augums N vai garāks Gonādas-disģenētiski sēklinieki

Svaira sindroms (46 XY) Nepilnā forma Biseksuāli ārējie dzimumorgāni Disģenētiski sēklinieki Neattīstīti krūts dziedzeri Mazajā iegurnī Volfa un Millera vadu struktūras

Svaira sindroms (46 XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija(75-80% mali gnitāte HAT pēc sievišķā tipa Neauglība, libido? IVF?

Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Y hromosomas gēnu defekti disģenētiski sēklinieki, saistaudi, disgerminoma AMF trūkums

Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Ārējās ģenitālijas : sievišķā tipa (parasti) retāk biseksuālas (clitor hipertofija, urogenitālais sinuss) virīlas

Jauktā gonādu disģenēze primāra amenoreja dzemde hipoplastiska,vismaz viens olvads vagīna attīstīta krūts dziedzeri neattīstīti vīrišķīga figūra (plati pleci, šauri gurni) fiziski labi attīstītas (sportistes)

Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija HAT Neauglība, IVF? libido?

Gonādu disģenēzes diagnozes principi Kariotips !!! sērumā: FSH (augsts), LH (augsts)E2 (zems) androgēni (DHEAS, androstendions) STH , prolaktīns mazā iegurņa US osteodensitometrija, KMB,"kaulu" vecums laparoskopija, gonādu biopsija endokrinologs, ģenētiķis,neirologs, psihoterapeits

Hermafrodītisms Hermafrodītismu jeb interseksualitāti nosaka: morfoloģiskā gonādu uzbūve (olnīcas, testes, ovotestes) ārējo dzimumorgānu uzbūve (biseksuāli)

Hermafrodītisma varianti sievišķais pseidohermafrodītisms vīrišķais pseidohermafrodītisms īstais hermafrodītisms

Sievišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46,XX abpusēji olnīcas dzemde,olvadi, vagīna ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai pilnīgi virili

Sievišķais pseidohermofrodītisms Cēloņi: iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija (21-hidroksilāzes,11-βhidroksliāzes, 3-β hidroksilāzes defekti) placentārie aromatizācijas defekti virilizējoši medikamenti grūtniecības laikā mātes androgēnu ietekme uz augli (olnīcu, virsnieru Tu) spontāna virilizācija

Sievišķais pseidohermofrodītisms Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Ģenētiski patoloģija (6.hromosoma) Klasiskā forma 1:15 000 dzīvi dzimušajiem Neklasiskā forma 1:100 dzīvi dzimušajiem Biežākie enzīmu defekti: 21-hidroksilāze(95%) 3-β-dehidrogenāze,11-hidroksilāze 17-α-hidroksilāze

Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Enzīma 21–OH deficīta (95%) dēļ sakrājās tās vielas,kuras sintezējas pirms 21- OH darbības un rezultātā androgēni summējas: 17oksiprogesterons ↑↑↑ Dehidroepiandrosterons ↑↑↑ Androstendions ↑↑↑,17-ketosteroīdi ↑↑ Ārējie dzimumorgāni virilizējas !!!

Ārējo dzimumorgānu virilizācija ( V. Prader) 1.pak. Klitora mērena hipertrofija, normāla maksts ieeja 2. pak. Klitors izteikti hipertrofēts, slikti attīstītas labii pudenda, sašaurināta maksts ieeja 3.pak.Penis līdzīgs klitors, uroģenitālais sinuss, kaunuma lūpu šuve pa viduslīniju 4.pak. Penis līdzīgs klitors, urteras ārējā atvere tā pamatnē (hipospādijas variants) 5.pak. Penis, sēklinieku maisiņš, kriptorhisms

Dzimumorgānu virilizācija Interseksuālas ģenitālijas 3.pak.

Problēmas (pseidohermafrodītisms) Dzimumorgānu virilizācija Reproduktīvās funkcijas traucējumi Psihoseksuālā uzvedība Kosmētiskas problēmas Zema dzīves kvalitāte

Diagnostika Savlaicīga, lai mainītu pases dzimumu ārējo dzimumorgānu plastiku samazinātu virilizāciju seksuālās orientācijas problēmas mazinātu psiholoģisko diskomfortu veicinātu integrāciju vienaudžu sabiedrībā

Diagnostika Postnatālā: kariotips (46,XX) asinīs 17-OH progesterons, DHEAS, T,() asinis kortizols,aldosterons() elektrolītu disbalanss (Na, Cl, K,) cistoskopija, vaginoskopija, mazā iegurņa US(dzemde, olnīcas) dzimumorgānu virilizācijas pakāpe(V. Prader)

Terapija virsnieru funkcijas stabilizēšana (glikokortikoīdi,mineralokortikoīdi u.c.) virilizācijas inhibēšana ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (3. pakāpe, vecāku izvēle) estrogēni, ovulācijas stimulācija psichoseksuālā adaptācija (androgēnu ietekme uz domāšanu, uzvedību u.c.)

Ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (feminizējoša genitoplastika) klitora plastika 3-5 gadu vecumā (labāks kosmētiskais efekts) vulvas un vagīnas plastika pirms menarche 12 - 13 g.v. (mazāks vagīnas stenozēšanās risks) pacientes motivācija (coitus)16-18 g.v.

Vīrišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46XY abpusēji testes ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai sievišķi

Vīrišķais pseidohermafrodītisms Testikulārā feminizācija androgēnu receptoru nejūtība mērķa orgānos 5-α reduktāzes un17-β hidroksisteroīda deficits (pārvērš T →DHT) testosterona biosintēzes defekti gēna P450scc deficīts AMF defekti

Diagnoze Kariotips (46, XY) US "tukšais" iegurnis disģenētiski testes pie iegurņa sienas vai ingvinālajā kanālā aklā vagīna T (), FSH (N), LH (N vai ), E2 (N vai ) gonādu biopsija (testes)

Testikulārā feminizācija 46XY primāra amenoreja ārējās genitālijas sievišķas (pilnā forma) vagīna akla, (1,5-2,0 cm) labi attīstīti krūts dziedzeri iegurnis sievišķs, adekvāts augums nav apmatojuma uz mons pubis ("kailās "sievietes)

Terapija pilnās formas TF gonādu ekstirpācija vagīnas plastika 16 -17 g.v. (coitus?) seksuālā orientācija?

Millera (Müller) vadu anomālijas starpsienas uzsūkšanās traucējumi (dubulta dzemde un vagīna) uroģenitālā sinusa saplūšanas traucējumi (daļēja vagīnas aplāzija) augšanas traucējumi (dzemdes un vagīnas aplāzija)

Millera vadu attīstības anomālijas augšējā trakta (dzemdes) anomālijas apakšējā trakta (vagīnas) anomālijas

Dzemdes attīstības anomālijas viens funkcionējošs rudimentārs dzemdes rags pilnīgs dzemdes trūkums divragu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu dubulta dzemde u.c

Vagīnas attīstības anomālijas vagīnas aplāzija ar funkcionējošu dzemdi vagīnas aplāzija ar nefunkcionējošu dzemdi vagīnas šķērssienas ar pilnīgu vai daļēju obstrukciju daļēja vagīnas aplāzija

Paldies par uzmanību!