Μέτρα βαρύτητας νόσου Ανάπτυξη και αξιολόγηση των μέτρων βαρύτητας νόσου Χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου Πρακτική της διαδερμικής τραχειοστομίας Ενδείξεις διαδερμικής τραχειοστομίας Αντενδείξεις της διαδερμικής τραχειοστομίας Επιπλοκές της διαδερμικής τραχειοστομίας

Μέτρα βαρύτητας νόσου Είναι συνεργατικές βαθμολογίες οι οποίες συνδυάζουν πολλαπλές μεταβλητές σε μία κοινή μέτρηση η οποία σχετίζεται με μία έκβαση, συνήθως τη νοσοκομειακή θνησιμότητα Παράσχουν προβλέψεις ανεξάρτητα από την αντιμετώπιση, τον χρόνο και την διάγνωση Η ακρίβεια των μέτρων βαρύτητας νόσου εκτιμάται από την διάκριση τους και την ρύθμιση τους Είναι χρήσιμα για την περιγραφή των πληθυσμών- ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση και για την εκτίμηση της έκβασης

Ανάπτυξη των μέτρων βαρύτητας νόσου (1/3) Οι μεταβλητές οι οποίες τελικά περιλαμβάνονται στα μέτρα βαρύτητας νόσου δημιουργούνται είτε υποκειμενικά είτε αντικειμενικά Η συνηθέστερη στατιστική μέθοδος για τον σχεδιασμό δυαδικών (ζει/πεθαίνει) εκβάσεων είναι η πολλαπλή λογαριθμική εξάρτηση Αυτό το λογιστικό μοντέλο αποδίδει μία τιμή μεταξύ του 0 και του 1, η οποία αντιστοιχεί στην πιθανότητα της έκβασης η οποία μελετάται, συνήθως τον θάνατο

Ανάπτυξη των μέτρων βαρύτητας νόσου (2/3) Οι μεταβλητές των γενικών μέτρων της βαρύτητας της βαριάς νόσου ταξινομούνται σε έξι κατηγορίες: ηλικία, λειτουργικές ή εργαστηριακές μετρήσεις της οργανικής ανεπάρκειας, οξείες διαγνώσεις που περιλαμβάνουν και λόγο εισαγωγής στη ΜΕΘ, θέση του ασθενούς πριν από την εισαγωγή στη ΜΕΘ, συνοδές νόσοι και αντιμετωπίσεις Τα ειδικά μέτρα βαρύτητας νόσου περιλαμβάνουν μεταβλητές ειδικές για τον πληθυσμό, όπως η έκταση των εγκαυμάτων και η βαρύτητα της βαθμολογίας της ανατομικής βλάβης

Ανάπτυξη των μέτρων βαρύτητας νόσου (3/3) Μερικά γνωστά μέτρα, όπως η APACHE, η SAPS (Απλοποιημένη Βαθμολογία Οξείας Φυσιολογίας), το MPM (Μοντέλο Πρόβλεψης Θνησιμότητας) και ο Κίνδυνος Παιδιατρικής Θνησιμότητας Υπάρχουν και λιγότερο γνωστά και ειδικά για κάθε νόσο μέτρα, όπως η Λειτουργική και Επεμβατική Βαθμολογία για την Καταμέτρηση της Θνησιμότητας και της Νοσηρότητας (POSSUM για τους χειρουργικούς ασθενείς), η Βαθμολογία Μετατραυματικής Πολλαπλής Οργανικής Ανεπάρκειας (για το τραύμα)

Αξιολόγηση των μέτρων βαρύτητας νόσου Η βιβλιογραφία της εντατικής θεραπείας είναι γεμάτη με μελέτες οι οποίες έχουν εκτιμήσει την απόδοση των γενικών μέτρων βαρύτητας νόσου στη ΜΕΘ, οι οποίες δείχνουν ότι τα μέτρα αυτά έχουν φτωχή απόδοση Συχνά, οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι τα δεδομένα τους αποκαλύπτουν ένα σφάλμα στο μοντέλο της βαρύτητας της νόσου Στην πραγματικότητα, όλα τα μοντέλα θα έχουν μικρότερη απόδοση σε ομάδες αξιολόγησης σε σχέση με τα δεδομένα προέλευσης Η μεγαλύτερη ανησυχία είναι ότι το μέτρο βαρύτητας νόσου μπορεί να είναι ένας λανθασμένος παράγοντας της έκβασης, διότι μπορεί να έχει παραλειφθεί ένα σημαντικό συστατικό του κινδύνου από το μέτρο το οποίο υπάρχει στην ομάδα αξιολόγησης των δεδομένων

Χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου (1/4) Ατομικές εκτιμήσεις ασθενών (αξία) Ίσως η περισσότερο αμφιλεγόμενη χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου είναι η λήψη αποφάσεων για κάθε ασθενή Στις περισσότερες μελέτες, η ατομική πρόγνωση του κλινικού ιατρού προσθέτει ανεξάρτητες πληροφορίες στην πρόγνωση της βαρύτητας της νόσου Αυτές οι μελέτες δείχνουν επίσης ότι οι αντικειμενικές εκτιμήσεις πιθανοτήτων προσθέτουν ανεξάρτητες πληροφορίες στην πρόγνωση των ιατρών Αν και οι περισσότερες από αυτές συχνά συζητούνται στο πλαίσιο της διακοπής ή της μη παροχής υποστήριξης της ζωής……. οι αντικειμενικές εκτιμήσεις πιθανοτήτων έχουν προταθεί ως ένα μέσο απόφασης για το ποιοι ασθενείς θα εισαχθούν ή θα εξέλθουν της ΜΕΘ και για τις νοσηλεύτριες οι οποίες θα τοποθετηθούν στους ασθενείς

Χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου (2/4) Ατομικές εκτιμήσεις ασθενών (περιορισμοί) Ανεξαρτήτως του αν αυτά τα εργαλεία θα πρέπει να επηρεάζουν τις αποφάσεις, υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι, πρακτικά, δεν το κάνουν Προβλήματα: πολλές από τις προγνώσεις βρίσκονται εντός ενός εύρους το οποίο δεν μπορεί να επηρεάσει τις κλινικές αποφάσεις οι προγνώσεις μεμονωμένων ασθενών δεν μεταδίδουν την αβεβαιότητα της πρόγνωσης όλα τα θέματα κακών δεδομένων και αρνητικών μοντέλων μπορούν να επηρεάσουν τις προβλέψεις και σε μεμονωμένους ασθενείς

Χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου (3/4) Εκτιμήσεις πληθυσμού (Αξία) Εξυπηρετούν δύο ρόλους: την περιγραφή πληθυσμών βαρέως πασχόντων ασθενών και τον έλεγχο της δευτεροπαθούς συσχέτισης λόγω της βαρύτητας της νόσου Η ποιότητα της φροντίδας είναι μία αφηρημένη έννοια στην ιατρική……… σημαντικά προτεινόμενα μέτρα για την ποιότητα της φροντίδας περιλαμβάνουν τη θνησιμότητα στη ΜΕΘ διορθωμένη ως προς τον κίνδυνο, τη διάρκεια της παραμονής ή τη χρήση των πόρων

Χρήση των μέτρων βαρύτητας νόσου (4/4) Εκτιμήσεις πληθυσμού (περιορισμοί) Το μοντέλο κάνει λάθος αποτυγχάνοντας να υπολογίσει το στοιχείο της βαρύτητας της νόσου Η κακή (ή καλή) περίθαλψη θα εμφανιστεί σαν φτωχή προσαρμογή του μοντέλου είτε με περίσσεια είτε με έλλειψη παρατηρούμενων θανάτων σε σχέση με τους προβλεπόμενους Η τύχη από μόνη της, ιδιαίτερα όταν οι ασθενείς επιλέγονται από μία μη αντιπροσωπευτική ή βραχεία περίοδο Δεδομένα (εισαγωγή σκουπιδιών = εξαγωγή σκουπιδιών). Οι μεταβλητές του μέτρου βαρύτητας νόσου θα πρέπει να καταγράφονται στον ιατρικό φάκελο και να εξάγονται με βάση τους κανόνες οι οποίοι χρησιμοποιούνται στην βάση δεδομένων εξαγωγής

ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Η ρινογαστρική σίτιση διακόπτεται τουλάχιστον 2 ώρες πριν από την διαδικασία Το στομάχι εκκενώνεται (αποφυγή αναρρόφησης) Εξασφαλίζεται επαρκής αναλγησία, καταστολή, μυϊκή χαλάρωση Κατά τη διάρκεια της διαδικασίας, η ελάχιστη παρακολούθηση θα πρέπει να περιλαμβάνει παλμική οξυμετρία, ηλεκτροκαρδιογράφημα και καπνογραφία (η μέτρηση και καταγραφή της συγκέντρωσης του διοξειδίου του άνθρακα) Η κεφαλή του ασθενούς τοποθετείται σε οπίσθια κάμψη με ένα εγκάρσιο μαξιλάρι ανάμεσα στις ωμοπλάτες, αν αυτό επιτρέπεται Καθαρίζεται το χειρουργικό πεδίο Διαδικασία: εντοπισμός τραχείας, εισαγωγή οδηγού σύρματος, εισαγωγή οδηγού καθετήρα, διαδοχική διάνειξη, εισαγωγή τραχειοσωλήνα Θα πρέπει να μην λησμονείται ότι η συνεχής ενδοσκόπηση μπορεί να συμβάλλει σε πρώιμο υποαερισμό, υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση = άρα, ο χρόνος της ενδοσκόπησης και της αναρρόφησης θα πρέπει να ελαχιστοποιείται κατά την διάρκεια της διαδικασίας

Ενδείξεις διαδερμικής τραχειοστομίας η παρατεταμένη αποσύνδεση από τον μηχανικό αερισμό ανακούφιση της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού προστασία του τραχειοβρογχικού δένδρου σε ασθενείς που εμφανίζουν κίνδυνο εισρόφησης πρόσβαση στην τραχεία για μακροχρόνιο αερισμό θετικής πίεσης βελτίωση της άνεσης του ασθενούς απουσία κάκωσης του λάρυγγα και των φωνητικών χορδών ευκολότερες αλλαγές σωλήνα δυνατότητα της σίτισης από το στόμα δυνατότητα λόγου (καλύτερη ψυχολογία για τον ασθενή)  Η τραχειοστομία είναι μία επεμβατική διαδικασία με έναν μικρό αλλά σαφή κίνδυνο επεμβατικής νοσηρότητας και θνησιμότητας

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ σε ασθενείς με λοίμωξη του πρόσθιου τραχήλου με διαταραχές της πήξης που δεν έχουν διορθωθεί Μειονεκτήματα: -είναι μία διαδικασία με κίνδυνο επιπλοκών -η θέρμανση, η εφύγρανση και το φιλτράρισμα του αέρα δεν λαμβάνουν χώρα πριν ο εισπνεόμενος αέρας φτάσει τους πνεύμονες -Ωστόσο, αυτό το πρόβλημα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με τραχειοστομία που εξαρτώνται από τον αναπνευστήρα -η απώλεια της ενδογενούς PEEP (εφαρμογή θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης) ………….. -η οποία φυσιολογικά προάγεται από την δραστηριότητα της επιγλωττίδας (προδιαθέτει τον ασθενή σε κατάρρευση των κυψελίδων ή ατελεκτασία)

ΧΡΟΝΙΚΗ ΣΤΙΓΜΗ ΤΗΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ Η απόφαση για τον χρόνο εκτέλεσης μιας τραχειοστομίας υπήρξε πάντα αμφιλεγόμενη, αν και είναι καλά γνωστό ότι ο αριθμός των επιπλοκών αυξάνει όσο αυξάνεται η διάρκεια της λαρυγγικής διασωλήνωσης Η λαρυγγική διασωλήνωση = αναγκαία μέχρι 10 ημέρες, ενώ η τραχειοστομία προτιμάται όταν η ανάγκη τεχνητού αεραγωγού υπερέβαινε τις 21 ημέρες Η πρώιμη τραχειοστομία μπορεί να είναι ευεργετική για τους ασθενείς της ΜΕΘ διότι βοηθά στην ελάττωση του αριθμού των ημερών στον αναπνευστήρα, της παραμονής στη ΜΕΘ και της συνολικής νοσηλείας

Επιπλοκές της διαδερμικής τραχειοστομίας Είναι μία επικίνδυνη διαδικασία με δυνητικά καταστροφικές επιπλοκές Οι «περιεγχειρητικές επιπλοκές» σχετίζονται με τη διαδικασία και εμφανίζονται μέχρι και 24 ώρες μετά από αυτή Οι «μετεγχειρητικές επιπλοκές» διαιρούνται σε: 1. Επιπλοκές καθετηριασμού (εμφανίζονται μετά την παρέλευση 24 ωρών από την επέμβαση και μέχρι την αφαίρεση του σωλήνα της τραχειοστομίας) 2. Όψιμες επιπλοκές (εμφανίζονται μετά την αφαίρεση του σωλήνα τραχειοστομίας)