6. ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ - ΛΕΠΡΑ ΧΡΩΣΗ ZIEHL-NEELSEN ΘΕΟΔΩΡΟΣ Η. ΠΙΤΤΑΡΑΣ MD PhD Ιατρός Βιοπαθολόγος Επίκουρος Καθηγητής Μικροβιολογίας ΕΚΠΑ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ  ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ  ΑΜΕΣΗ ΕΠΑΦΗ  ΕΚΘΕΣΗ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΛΟΓΙΚΗ Ή ΣΕ ΖΩΑ  ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΙΚΡΩΝ ΠΑΙΔΙΩΝ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ  ΥΠΟΞΕΙΑ Ή ΧΡΟΝΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΗ ΑΠΟ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ & ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ  ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Προκαλείται από το Mycobacterium tuberculosis (Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης) Οξεάντοχο και ανθεκτικό στην αποξήρανση και τα απολυμαντικά (μεγάλη ποσότητα λιπιδίων στο κυτταρικό τοίχωμα) Φαγοκυτταρώνεται από τα κυψελιδικά μακροφάγα και αν δεν καταστραφεί πολλαπλασιάζεται μέσα σε αυτά Φυμάτιο → νεκρά μακροφάγα & βακτήρια και όταν αποτιτανωθεί φαίνεται στην ακτινογραφία (σύμπλεγμα Ghon)

ΜΕΤΑΔΟΣΗ  Πηγή μόλυνσης (αριθμός μυκοβακτηριδίων, συμπτώματα, θεραπεία)  Ξενιστής (στενή και διαρκής επαφή, προηγούμενη λοίμωξη, ανοσολογική κατάσταση)  Περιβάλλον (όγκος αέρα, ανακύκλωση, φιλτράρισμα, υπεριώδης ακτινοβολία)

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ρήξη Τήξη της τυροειδοποιημένης βλάβης → φυματιώδες σπήλαιο → { ρήξη} βακτήρια αιμοφόρα & λεμφικά αγγεία [κεγχροειδής φυματίωση-απώλεια βάρους, βήχα & αδυναμία] Θετική αντίδραση φυματίνης: ενεργό φυματίωση, προηγηθείσα λοίμωξη ή εμβολιασμό & ανοσία στη νόσο Εργαστηριακή διάγνωση: άμεση ανίχνευση-καλλιέργεια (8 εβδομάδες) Mycobacterium bovis Mycobacterium bovis: φυματίωση των βοοειδών (μη παστεριωμένο γάλα → άνθρωπο) ζωντανό μη λοιμογόνο καλλιέργημα Mycobacterium bovis Εμβόλιο BCG: ζωντανό μη λοιμογόνο καλλιέργημα Mycobacterium bovis

ΟΜΑΔΕΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ Άτομα που γεννήθηκαν σε χώρες με αυξημένη επίπτωση φυματίωσης Χαμηλού κοινωνικοοικονομικού επιπέδου άτομα, φτωχή πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας Ιδρυματοποιημένα άτομα Χρήστες ενδοφλέβιων ουσιών

ΟΜΑΔΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Παιδιά <4 ετών HIV (+) άτομα Στενή επαφή με ασθενείς με φυματίωση Θετική μετατροπή φυματινοαντίδρασης την τελευταία 2ετία Παλαιά στοιχεία φυματίωσης στην ακτινογραφία θώρακος

ΟΜΑΔΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Άτομα με:  Σακχαρώδη Διαβήτη  Σιλίκωση  Χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών (>15mg/ημέρα πρεδνιζόνη ή ισοδύναμη δόση για 1 μήνα)  Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά  Κακοήθειες αιμοποιητικού (λευχαιμίες, ν. Hodgkin’s)  Κακοήθειες πνεύμονος, κεφαλής, τραχήλου  ΧΝΑ  Γαστρεκτομή, νηστιδοειλεϊκή αναστόμωση

Πρωτοπαθής φυματίωση Τοπική φλεγμονή : πυρετός Λεμφαδενοπάθεια : βήχας Συμπίεση βρόγχων : απόχρεψη Υπεζωκοτική συλλογή : άλγος Οζώδες ερύθημα : τοπικό άλγος

Ιδιαίτερα κλινικά σημεία πνευμονικής φυματίωσης Σημεία πύκνωσης κορυφών Συριγμός επί βρογχοστενώσεως Αμφορική αναπνοή επί μεγάλου σπηλαίου

Δύσκολη Διάγνωση της φυματίωσης Μη ειδικά συμπτώματα και σημεία Αρνητική δερμοαντίδραση φυματίνης Άτυπα ή απόντα απεικονιστικά ευρήματα Απουσία ΜΤΒ σε βακτηριολογικές εξετάσεις Βραδεία ανάπτυξη ΜΤΒ Μη ειδικά παθολογοανατομικά ευρήματα Πλημμελής ενημέρωση και επαγρύπνηση γιατρών

Πρωτοπαθής Φυματίωση Ευμενής εξέλιξη Πλήρης εξαφάνιση Αποτιτάνωση Δυσμενής εξέλιξη Σπηλαιοποίηση Βρογχική διασπορά Τυρώδης πνευμονία Αιματογενής διασπορά Αποφρακτικό εμφύσημα Ατελεκτασία Βρογχεκτασίες Πλευρίτιδα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ BCG: 50-80% προστασία στα μικρά παιδία < 4 ετών από αιματογενή διασπορά του Mycobacterium tuberculosis Δεν προστατεύει από την πνευμονική προσβολή Θετικοποιεί την mantoux Δεν προστατεύει τους ενήλικες από την πνευμονική νόσο Απαγορεύεται να χορηγείται σε ανοσοκατασταλμένους

ΤΟ ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΒΑΛΕΙ ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ ΟΡΓΑΝΟ Η ΙΣΤΟ ΟΡΓΑΝΑ ΠΟΥ ΠΡΟΣΒΑΛΩΝΤΑΙ ΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΕΙΝΑΙ ΕΚΕΙΝΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΜΕΓΑΛΗ ΟΞΥΓΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΩΣΗ Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΣΚΟΤΩΝΕΙ ΔΕΝ ΤΗΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΥΜΕ ΣΥΧΝΑ ΣΤΗ ΔΔ ΑΤΥΠΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΕΙΚΟΝΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΘΕΩΡΟΥΜΕ ΣΠΑΝΙΑ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟΙ ΣΕ ΑΝΥΠΑΡΚΤΑ ΕΘΝΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Το ένα τρίτο του πληθυσμού της γης έχει προσβληθεί από τον βάκιλο προσβληθεί από τον βάκιλο 8-10 εκατομμύρια άνθρωποι προσβάλλονται 8-10 εκατομμύρια άνθρωποι προσβάλλονται από τον βάκιλο τον χρόνο από τον βάκιλο τον χρόνο 3 εκατομμύρια άνθρωποι τον χρόνο πεθαίνουν 3 εκατομμύρια άνθρωποι τον χρόνο πεθαίνουν από την νόσο η περίπου 5 άνθρωποι κάθε ένα από την νόσο η περίπου 5 άνθρωποι κάθε ένα πρώτο λεπτό πρώτο λεπτό 1.3 εκατομμύρια παιδιά νοσούν και εκατομμύρια παιδιά νοσούν και πεθαίνουν κάθε χρόνο πεθαίνουν κάθε χρόνο Ο κίνδυνος εξάπλωσης της πολυανθεκτικής Ο κίνδυνος εξάπλωσης της πολυανθεκτικής φυματίωσης είναι μεγάλος και υπαρκτός φυματίωσης είναι μεγάλος και υπαρκτός ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

Κύριες παρενέργειες αντιφυματικών φαρμάκων Ισονιαζίδη Νευροπάθεια>ηπατίτιδα >εξανθήματα Ριφαμπικίνη Ηπατίτιδα> εξανθήματα> γαστρεντερικές διαταραχές,πορφύρα,αιμόλυση, καταπληξία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Πυραζιναμίδη Εξανθήματα>αρθραλγία>ηπατίτιδα Στρεπτομυκίνη Εξανθήματα> ίλιγγος>νεφροτοξικότητα Εθαμβουτόλη Οπτική νευρίτιδα ( σπάνια )

Παγκόσμια επίπτωση της ΤΒ (Πηγή – ΠΟΥ 2006)

ΠΡΟΛΗΨΗ ( ΕΜΒΟΛΙΑ) ΘΕΡΑΠΕΙΑ (ΦΑΡΜΑΚΑ – ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ) ΠΑΓΚΟΣΜΙΑ ΣΥΣΤΡΑΤΕΥΣΗ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ Η ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΤΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΔΙΚΙΑΣ ΚΑΙ ΕΚΜΕΤΑΛΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΧΩΡΩΝ ΑΠΟ ΤΙΣ «ΠΟΛΙΤΙΣΜΕΝΕΣ ΧΩΡΕΣ» ΤΟ ΤΙΜΗΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΔΙΚΙΑ ΑΥΤΉ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟ ΕΑΝ ΔΕΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΘΗ ΣΥΝΤΟΜΑ º Η ΑΔΙΑΦΟΡΙΑ ΤΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΗΓΕΣΙΑΣ ΣΕ ΤΟΠΙΚΟ ΚΑΙ ΔΙΕΘΝΕΣ ΕΠΙΠΕΔΟ EINAI ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΗ ΣΤΟ ΒΩΜΟ ΤΟΥ ΒΡΩΜΙΚΟΥ ΚΑΙ ΑΔΙΚΟΥ ΚΕΡΔΟΥΣ ΣΕ ΒΑΡΟΣ ΤΩΝ ΥΠΟ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΧΩΡΩΝ ΤΟ ΤΙΜΗΜΑ ΣΕ ΘΑΝΑΤΟΥΣ ΣΕ ΠΑΓΚΟΣΜΙΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΘΑ ΕΙΝΑΙ ΜΕΓΑΛΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

3. ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Β) ΧΡΩΣΕΙΣ Άμεση χρώση Gram πτυέλων Άμεση χρώση Ziehl-Neelsen ή Kinyoun πτυέλων Άμεσες φθορίζουσες χρώσεις ουραμίνης-ροδαμίνης πτυέλων Τροποποιημένη χρώση Gomori και χρώση toluidine blue Ο πτυέλων Χρώσεις άμεσου ανοσοφθορισμού πτυέλων με χρήση μονοκλωνικών ή πολυκλωνικών αντισωμάτων

3. ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ – ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Β) ΧΡΩΣΕΙΣ Άμεση χρώση Ziehl-Neelsen ή Kinyoun πτυέλων:  εντοπισμό οξεάντοχων βακτηρίων (μυκοβακτηρίδια)  Cryptosporidium sp

χρώση Ziehl-Neelsen Μια βασική χρώση της Μικροβιολογίας είναι η χρώση Ziehl-Neelsen, για οξεάντοχους οργανισμούς (μυκοβακτηρίδια, νοκάρδιες, ακτινομύκητες, κρυπτοσπορίδια). Επινοήθηκε το 1882 από τους Franz Ziehl ( ) και Friedrich Neelsen ( ). Ο σκοπός της χρώσης είναι η διαφοροποίηση των οξεάντοχων μικροοργανισμών. Οξεάντοχοι ονομάζονται οι μικροοργανισμοί οι οποίοι διατηρούν την βασική χρωστική, Carbol fuchsin κατά τον αποχρωματισμό του παρασκευάσματος με οξινοποιημένη αλκοόλη λόγω της ύπαρξης μυκολικού οξέος στο κυτταρικό τους τοίχωμα

χρώση Ziehl-Neelsen Τα στάδια είναι τα εξής: 1. Δημιουργία επιχρίσματος: Κατανομή λεπτής στοιβάδας υλικού στην επιφάνεια αντικειμενοφόρου πλάκας το οποίο περιέχει μικροοργανισμούς. Αποξήρανση στον αέρα. 2. Μονιμοποίηση παρασκευάσματος: Διαδικασία με την οποία σκοτώνονται οι μικροοργανισμοί και προσκολλώνται στην επιφάνεια της αντικειμενοφόρου πλάκας. Η μονιμοποίηση συντηρεί και ελαχιστοποιεί την παραμόρφωση των κυττάρων. Πραγματοποιείται ή με θερμή μονιμοποίηση (διέλευση πάνω από τη φλόγα λύχνου Bunsen μερικές φορές) ή με χημική μονιμοποίηση (κάλυψη του επιχρίσματος με μεθανόλη για 1 λεπτό)

3. Κάλυψη του παρασκευάσματος με επαρκή ποσότητα βασικής χρωστικής φαινικούχου φουξίνης, έτσι ώστε η πλάκα να είναι πλήρως καλυμμένη με χρωστική σε όλη τη διάρκεια αυτής της φάσης.

4. Θέρμανση της βασικής χρωστικής (φαινικούχο φουξίνη) για 5 λεπτά: Γίνεται θέρμανση του παρασκευάσματος μέχρι την παραγωγή ατμών χωρίς να παρατηρηθεί βρασμός. Η θέρμανση γίνεται με διέλευση της φλόγας κάτω από την αντικειμενοφόρο πλάκα. Η θέρμανση θα πρέπει να γίνει με προσοχή γιατί έντονη θέρμανση της αντικειμενοφόρου πλάκας μπορεί να προκαλέσει θραύση της πλάκας, όπως και καταστροφή του δείγματος

5. Ξέπλυμα της αντικειμενοφόρου πλάκας με νερό και πραγματοποιείται αποχρωματισμός με οξινισμένο οινόπνευμα και ξανά ξέπλυμα της αντικειμενοφόρου πλάκας με νερό

6. Στη συνέχεια κάλυψη της αντικειμενοφόρου πλάκας με κυανό του μεθυλενίου για 1 λεπτό. Ακολουθεί ξέπλυμα της αντικειμενοφόρου πλάκας με νερό, στέγνωμα πάνω σε διηθητικό χαρτί και τέλος μικροσκόπηση με 100x καταδυτικό φακό.

μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης Μικροσκοπική μορφολογία του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, όπως φαίνεται ύστερα από την οξεάντοχη χρώση Ziehl-Neelsen κλινικού δείγματος. To μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης χρωματίζεται ροζ σε αντίθεση με τα υπόλοιπα συστατικά του παρασκευάσματος που χρωματίζονται μπλε (Μεγέθυνση: 100Χ).

Θετικό δείγμα σε χρώση Ziehl Neelsen  Κόκκινοι βάκιλλοι σε μπλέ φόντο

Mικροσκοπικό παρασκεύασμα πτυέλων θετικό για β. Koch μετά από εμπλουτισμό με Sputofluol® και χρώση TB cold staining®.

Μικροσκοπική μορφολογία του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης, όπως φαίνεται ύστερα από χρώση Ziehl- Neelsen μικροοργανισμών που αναπτύχθηκαν σε υγρή καλλιέργεια. Oι μικροοργανισμοί κατά τη διαίρεσή τους δεν διαχωρίζονται και δημιουργούν αυτούς τους νηματοειδείς σχηματισμούς (Μεγέθυνση: 40Χ).

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΜΥΚΗΤΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΠΡΩΤΟΖΩΑ ΝΟΣΟΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ PRIONS ΝΟΣΟΙ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΑΓΝΩΣΤΟΥΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΤΕΤΑΝΟΣ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ ΛΕΠΡΑ

Προκαλείται από το μυκοβακτήριο της λέπρας (Mycobacterium leprae) {νόσος του Hansen} Το M.leprae δεν έχει καλλιεργηθεί ποτέ σε τεχνητά θρεπτικά υλικά. Καλλιεργείται σε αρμαντίλλο και σε πέλματα ποντικού Η φυματιώδης μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από απώλεια αισθητικότητας σε περιοχές του δέρματος, οι οποίες περιβάλλονται από οζίδια. Η δοκιμασία λεπρομίνης είναι θετική (ενδοδερμική ένεση εκχυλίσματος λεπρωματώδους ιστού) Η εργαστηριακή διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση οξεάντοχων βακτηρίων στις βλάβες και τη δοκιμασία λεπρομίνης

ΛΕΠΡΑ Στη λεπρωματώδη μορφή της νόσου παρατηρούνται διάχυτα οζίδια και ιστική νέκρωση. Η δοκιμασία λεπρομίνης είναι αρνητική Η λέπρα δεν είναι πολύ μολυσματική και μεταδίδεται με παρατεταμένη επαφή με εξιδρώματα Χωρίς θεραπεία οι ασθενείς συχνά πεθαίνουν από δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις, όπως φυματίωση

ΛΕΠΡΑ Οι ασθενείς με λέπρα καθίστανται μη μολυσματικοί μετά από 4-5 ημέρες θεραπείας με σουλφόνες και στη συνέχεια αντιμετωπίζονται ως εξωτερικοί ασθενείς Η λέπρα απαντάται κυρίως στους τροπικούς πληθυσμούς

Η λέπρα στην επαρχία Τενγκάρα

μικρό χωριό της ινδονησιακής επαρχίας Τενγκάρα Ο Luis Sequeira Aforn (65) δείχνει τα πόδια του, ή μάλλον ό, τι έχει απομείνει από αυτά. Είναι γνωστό ότι με τη νόσο ένα άτομο χάνει την αίσθηση στα άκρα του. Ως αποτέλεσμα, μια νύχτα, ποντίκια έφαγαν τα δάχτυλα του ανθρώπου, και αυτός ακόμη δεν ένοιωθε τίποτε.

Μόνο πέρυσι ο αριθμός των μολυσμένων ήταν πάνω από 150 άτομα. Adeline Kelo. 68. Στα χέρια αυτού του ανθρώπου φοβάσαι να κοιτάξεις...

63χρονη Kirobina Safe φοράει σανδάλια που έδωσε το Ίδρυμα για την ιατρική περίθαλψη στο λαό της Ινδονησίας

Ο Adeline Kelo. 68 χρονών. Η ασθένεια είχε "φάει"τα δάχτυλα από τα πόδια και τα χέρια του.

Ο γιατρός εξετάζει μια γυναίκα, 52χρονών, την Isabelle Afdan, η οποία είναι φορέας της λέπρας

Οι ασθενείς λαμβάνουν τα ειδικά παπούτσια της ιατρικής βοήθειας.

Ανατολικό Τιμόρ - ένα από τα λίγα μέρη στον κόσμο όπου η λέπρα είναι τόσο επικίνδυνη όσο ήταν πριν από αιώνες

Η ΛΕΠΡΑ ΣΗΜΕΡΑ….. Η νόσος του Χάνσεν ή λέπρα ταλαιπωρεί ακόμα και σήμερα τους ανθρώπους. Σε πολλές χώρες, όπως η Ελλάδα, η νόσος έχει εξαφανιστεί, αλλά δεν συμβαίνει το ίδιο στην Ινδία, στην Αφρική και τη Λατινική Αμερική. Το 2001 νόσησαν από λέπρα άνθρωποι, κυρίως στη νότιο-ανατολική Ασία ( ), ενώ ο αριθμός νέων περιστατικών μειώθηκε σε το 2005.

Ευχαριστώ