ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ Κων/νος Γ. Τούτουζας Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α΄ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική, Ιπποκράτειο ΓΝ Αθηνών

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ  Η σκωληκοειδής απόφυση αναπτύσσεται ως προεξοχή – απόφυση του τυφλού.  Ο ρυθμός αύξησης του μεγέθους του τυφλού υπερτερεί έναντι του ρυθμού αύξησης της σκωληκοειδούς μετατοπίζοντας τη κεντρικά της ειλεοτυφλικής βαλβίδας.   Η σκωληκοειδής απόφυση σε σχέση με τη θέση της ως προς το τυφλό : Η βάση της απόφυσης βρίσκεται στο τυφλό, ενώ σε σχέση με την κορυφή της ορίζεται ως : 1- οπισθοτυφλική 2- πυελική 3- υποτυφλική 4- περι - ειλεϊκή 5- δεξιά παρακολική  Μήκος 1-30 εκ με μ. ό 6-9  Ανοσολογικό όργανο που σχετίζεται με την ενεργό έκκριση της Ig (IgA), αλλά η λειτουργικότητα της δεν είναι βασική και αναντικατασταση για την άμυνα του οργανισμού.

ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ  Επίπτωση %  Η σκωληκοειδεκτομή για οξεία σκωληκοειδεκτομή είναι η πιο συχνά διενεργούμενη επείγουσα χειρουργική επέμβαση Νόσος των νέων ανθρώπων με το 40% των περιπτώσεων να αφορά άτομα ηλικίας ετών

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΝΕΣΗ  Η απόφραξη του αυλού της είναι ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας. Το αντικείμενο της απόφραξης μπορεί να είναι : * Κοπρόλιθος * Υπερτροφία λεμφικού ιστού * Όγκοι σκωλ. απόφυσης * Τροφές, ξένα σώματα

 Η εγγύς απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδoύς δημιουργεί μια απόφραξη τύπου κλειστής έλικας, και η συνεχιζόμενη εκκριτική λειτουργία του φυσιολογικού βλεννογόνου γρήγορα οδηγεί σε διάταση.  Με την προοδευτική διάταση, η φλεβική επιστροφή και, ακολούθως, η αρτηριακή παροχή επηρεάζεται κι έτσι δημιουργούνται έμφρακτα στο αντιμεσεντερικό χείλος. Ενώ η διάταση, η βακτηριακή μετάθεση, η επηρεασμένη αγγειακή παροχή και τα έμφρακτα επιτείνονται, επισυμβαίνει η διάτρηση, συνήθως σε ένα από τα έμφρακτα στο αντιμεσεντερικό χείλος. Η διάτρηση γενικά επισυμβαίνει αμέσως κάτωθεν του σημείου απόφραξης παρά στην κορυφή, ως αποτέλεσμα της διάτασης και της ενδοαυλικής τάσης. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΝΕΣΗ

ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑ  Τα αποτελέσματα καλλιεργειών βακτηρίων σε περιπτώσεις οξ σκωληκοειδίτιδας είναι τα ίδια όπως και σε άλλες λοιμώξεις παχέος εντέρου.  Οι κυρίαρχοι οργανισμοί είναι οι E. coli and Bacteroid fragilis.

Κλινικές εκδηλώσεις Συμπτώματα  Πόνος : Ξεκινά ως σπλάχνικός διάχυτος σοβαρός πόνος, μερικές φορές σαν κράμπα. Επειτα, ο πόνος εντοπίζεται στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, απόκτώντας το σωματικό χαρακτήρα. Ο σωματικός πόνος εξαρτάται ως προς την εντόπιση του από τη θέση της κορυφής της Δεξιό λαγόνιο βόθρο → άλγος δεξιού λαγονίου οπισθοτυφλική → άλγος οσφύος ή ράχεος πυελική → υπερηβικό άλγος ειλεϊκή → βουβωνικό άλγος  Ανορεξία, σχεδόν πάντοτε παρούσα  Έμετοι μια ή δυο φορές  Διάρροια, συχνουρία

Κλινικές εκδηλώσεις Σημεία :  McBurney’s ευαισθησία στην ψηλάφηση  Σημείο Rovsing’s  Σημείο ψοίτη και σημείο προσαγωγού  Η ευαισθησία και η αντίσταση αυξάνεται με την πρόοδο της φλεγμονώδους διαδικασίας  Οπισθοτυφλική : Ευαισθησία που εκτείνεται στην οσφύ  Πυελική : Επώδυνη δακτυλική εξέταση  Αναπηδώσα ευαισθησία

Κλινικές εκδηλώσεις

 Τυπικό εύρος : 12,000–18,000 / mm 3  Λευκοκυττάρωση σε 75 – 80%  Άωρες μορφές σε 75 – 80%  Ομοίως σε γαστρεντερίτιδα, φλεγμονώδη νόσο της πυέλου, ραγείσα κύστη ωοθήκης, έκτοπη κύηση, κλπ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Λευκά Αιμοσφαίρια και Οξεία Σκωληκοειδίτιδα  Αύξηση λευκοκυττάρων προϊόντος του χρόνου : αναξιόπιστη  Ηλικιωμένοι (>60!) με οξεία σκωληκοειδίτιδα : φυσιολογικά λευκά στο 45% Thimsen DA, et al. Am Surg Jul;55(7): Scott JH 3rd, et al. J Urol May;129(5):1015. Freund HR, et al. Am Surg Oct;50(10):573-6.

Λευκά Αιμοσφαίρια και Οξεία Σκωληκοειδίτιδα  Ο αριθμός των λευκών δεν επηρεάζει την απόφαση για χειρουργική παρέμβαση English DC, et al. Am Surg Jun;43(6): Doraiswamy NV. Br J Surg May;64(5): Hoffmann J, et al. Br J Surg Aug;76(8): Λευκά πρώιμα φυσιολογικά στο 80%, σταδιακά αυξάνονται εντός 24 ώρου

Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος και οξεία σκωληκοειδίτιδα  CRP και ελαστάση λευκών : ανεπαρκείς για επιβεβαίωση ή απόρριψη της οξείας σκωληκοειδίτιδας ΟΜΩΣ … Paajanen H, et al. J Am Coll Surg Mar;184(3): Eriksson S, et al. Eur J Surg Dec;161(12):901-5.

Τριπλή Δοκιμασία ΚΑΙ … αν Λευκά <9000 / mm 3 ΚΑΙ ΚΑΙ … ουδετερόφιλα <75% των λευκών ΚΑΙ ΤΟΤΕ …CRP <0.6 mg/dL, ΤΟΤΕ Η αρνητική προγνωστική αξία προσεγγίζει το 100% Dueholm S, et al. Dis Colon Rectum Oct;32(10):855-9.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ  Οι απλές ακτινογραφιές κοιλίας δεν είναι χρήσιμες. * Μη ειδική παρουσία αέρα ενδοαυλικά στο έντερο. * Αν απεικονιστεί κοπρόλιθος είναι πολύ πιθανή η διάγνωση.  Α / α θώρακα : Αντανακλώμενο άλγος από πνευμονία κατωτέρου λοβού.  U/S :* Διάσταση του αυλού, ύπαρξη κοπρόλιθων, πάχυνση τοιχώματος και περισκωληκοειδικό υγρό. * φυσιολογικά : αποκλείει τη διάγνωση. * Μη απεικόνιση : μη ειδική εξέταση.  CT : διάταση, πάχυνση τοιχώματος, πάχυνση μεσοσκωληκοειδούς.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

ALVARADO SCALE  9-10: Σχεδόν σίγουρη διάγνωση και άμεση χειρ. επέμβαση  7-8: Υψηλή πιθανότητα σκωλ / δας, απεικονιστικές εξετάσεις  5-6: Πιθανή αλλά όχι σίγουρη διάγνωση, απαιτείται διαγνωστική CT  0-4: Εξαιρετικά απίθανη

Ρήξη σκωληκοειδούς απόφυσης  Το συνολικό ποσοστό 25.8%  Υψηλότερη επίπτωση σε παιδιά ηλικίας 65 (51%).  Υψηλή υποψία αν : * Πυρετός > 38 * WBC >  Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η διάτρηση είναι επιμολυσμένη και προκαλεί τοπική περιτονίτιδα. Η γενικευμένη περιτονίτιδα επισυμβαίνει όταν η περιχαράκωση της λοίμωξης δεν είναι αποτελεσματική.

ΦΛΕΓΜΩΝΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΣΤΗΜΑ  Ψηλαφητή μάζα κατά τη φυσική εξέταση  Φλέγμωνας ( plastron). Εντερικές έλικες και επίπλουν που συγκλείνουν προς περιχαράκωση μιας φλεγμονώδους σκωληκοειδούς απόφυσης CT  Φλέγμωνας και μικρό απόστημα : Συντηρητική αγωγή και IV αντιβιοτική αγωγή  Καλά εντοπισμένο απόστημα : διαδερμική παροχέτευση.  Επιπλεγμένο απόστημα : εξωπεριτοναϊκή χειρουργική παροχέτευση  Σκωληκοειδεκτομή πρέπει να διενεργηθεί μετά πάροδο τουλάχιστον 6 εβδομάδων από το οξύ επεισόδιο.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ  ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΤΙΣ : Πιο συχνή στα παιδιά. Σύγχρονη ή προηγηθείσα λοίμωξη αναπνευστικού ή ουροποιητικού. Μπορεί να διαπιστωθεί γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια. Ευαισθησία δε διαπιστώνεται σαφώς Λευκοκυττάρωση μπορεί να είναι παρούσα Αυτοϊώμενη νόσος.  ΟΞΕΙΑ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ : Νόσος της νεανικής ηλικίας. Υδαρείς διάρροιες. Υπερπερισταλτικό κωλικοειδές κοιλιακό άλγος.

 ΑΝΔΡΙΚΟ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ : Συστροφή όρχεος. Επιδυδιμιτις. Ορχίτιδα.  Εκκολπωματίτις Meckel’ Χειρουργική αντιμετώπιση.  Εγκολεασμός : Συχνά σε παιδιά μικρότερα των 2 ετών, ξαφνικά διπλώνονται από κωλικοειδές άλγος. Σε καλή κατάσταση μεταξύ των επεισοδίων Αιματηρές κενώσεις. Ψηλαφητή αλλαντοειδής μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο Βαριούχος υποκλυσμός σε απουσία σημείων περιτονίτιδας  Νόσος Crohn: Δύσκολη η κλινική διαφοροδιάγνωση. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί στο χειρουργείο. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 Παθήσεις παχέος εντέρου Εκκολπωματίτιδα ή διάτρηση καρκίνου του τυφλού. Σε μεγάλης ηλικίας ασθενείς. CT  Ουροποιητικό σύστημα Οξεία πυελονεφρίτιδα : συνδέεται με ρίγος ευαισθησία δε οσφύος, πυουρία και βακτηρουρία. Ουρητηρικός λίθος : Πόνος μου επεκτείνεται στη βουβωνική χώρα και αιματουρία. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 Πυελική φλεγμονώδης νόσος. Δυσπαρεύνεια. Ευαισθησία κατά την κολπική εξέταση.  Ρήξη ωοθυλακίου Μεσαίας βαρύτητας άλγος λαγονίου βόθρου ή υπερηβικό και ευαισθησία. Στη μεσότητα του κύκλου  Ρήξη εξωμήτριου κύησης : Απώλεια καταμήνιας ρύσης. Κολπική αιμορραγία. Πυελική μάζα, υψηλή HCG και χαμηλός αιματοκρίτης Cervical motion and adnexal tendernes Έπείγον χειρουργείο. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 Συστροφή κύστης ωοθήκης : Η κολπική εξέταση μπορεί να αναδείξει πυελική μάζα Διακολπικό U/S and CT Η συστροφή απαιτεί τη διενέργεια επείγουσας χειρουργικής παρέμβασης ενώ η ρήξη μπορεί να αντιμετωπιστεί και συντηρητικά.  Yersiniosis: Εντεροστοματική οδός διασποράς Μεσεντέρειος αδενίτιδα, ειλεϊιτδα,κολίτιδα και οξεία σκωληκοειδίτιδα Η πλειοψηφία είναι μεσαίας βαρύτητας και αυτό-περιοριζόμενες. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ  1:2000 Κυήσεις.  Πιο συχνή κατά το πρώτο και δεύτερο τρίμηνο.  Η σκωληκοειδής απόφυση μετακινείται πλαγίως και προς τα πάνω.  Λιγότερο συχνή αναπηδώσα ευαισθησία και αντίσταση.  WBC > σε φυσιολογικά επίπεδα για εγκυμοσύνη ( )  U/S: αν είναι διαγνωστικό, δύναται να γίνει λαπαροσκόπηση, ειδικά πρώϊμα κατά την εγκυμοσύνη ( προτιμαται το 2 ο τρίμηνο ).  Οποιαδήποτε επέμβαση έχει 10-15% κίνδυνο πρόωρου τοκετού.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προετοιμάστε τον ασθενή για επέμβαση :  Ενυδάτωση.  Διορθώστε τις διαταραχές ηλεκτρολυτών.  Εκτιμήστε τις νεφρικές, ηπατικές καρδιολογικές και αναπνευστικές προϋπάρχουσες νόσους.  Αντιβιωτική κάλυψη επί 24 ωρο για απλή σκωληκοειδεκτομή. Σε περιπτώσεις ρήξης, αντιβιωτική κάλυψη μέχρι να ανακάμψει ο ασθενής και τα WBC να κατέβουν στο φυσιολογικό.

Ανοικτή σκωληκοειδεκτομη :  Τομή : *McBurney τομή * Σε υποψία αποστήματος : Πιο πλάγια τομή για εξωπεριτοναϊκή παροχέτευση. * Σε όχι βέβαιη διάγνωση, μέση υπομφάλιος τομή  Η συνένωση των κολικών ταινιών οδηγεί στη βάση της σκωληκοειδούς.  Διαχωρίστε το μεσεντέριο και κινητοποιείστε την σκωληκοειδή με απολίνωση της σκωληκοειδικής αρτηρίας.  Το κολόβωμα μπορεί απλά να απολινωθεί ή και να ενταφιαστεί στο τυφλό Λαπαροσκοπικά ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΟΓΚΟΙ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ Καρκινοειδή :  Η σκωληκοειδής είναι το πιο συχνό σημείο εντόπισης στο πεπτικό.  Σπάνια συνοδεύεται από καρκινοειδές σύνδρομο ( 2.9 % των περιπτώσεων ).  Διεγχειρητικά ανευρίσκεται σκληρή, κιτρινωπή, βολβώδης μάζα σκωληκοειδούς.  Μέγεθος μικρότερη από 1 εκ : αρκεί η απλή σκωληκοειδεκτομή.  Σε επέκταση στο μεσεντέριο ή σε μέγεθος όγκου μεγαλύτερο από 2 εκ διενέργεια δεξιάς ημικολεκτομής. 

ΟΓΚΟΙ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ

Αδενοκαρκίνωμα  3 ιστολογικοί τύποι : βλεννώδες, σωληνώδες, και αδενοκαρκίνωμα.  Η συχνότερη μορφή εμφάνισης είναι η οξεία σκωλ / δα, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί με ασκίτη ή ψηλαφητή μάζα ή μπορεί να ανακαλυφθεί τυχαία.  Η δεξιά ημικολεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής. 

Βλεννοκήλη  Οδηγεί σε προοδευτική διάταση της σκωληκοειδούς απόφυσης.  4 ιστολογικοι τύποι : παραμένουσες κύστεις, βλεννογονική υπερπλασία, κυσταδένωμα, κυσταδενοκαρκίνωμα.  Καλοήθης αιτιολογία, απλή σκωληκοειδεκτομή. Ψευδομύξωμα περιτοναίου : * Διάσπαρτες συλλογές ζελατινώδους υγρού, σχετίζονται με εναποθέσεις βλεννώδους ιστού στις περιτοναϊκές επιφάνειες και το επίπλουν. * Προκαλούνται από νεόπλαστα βλεννο - εκκριτικά κύτταρα εντός του περιτοναίου με τη σκωληκοειδή να αποτελεί τη θέση προέλευσης στις περισσότερες περιπτώσεις. * CT είναι η εξέταση εκλογής. ΟΓΚΟΙ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ

Λέμφωμα :  Εξαιρετικά ασύνηθες.  Non-Hodgkin’s, Burkitt’s και λευχαιμία.  Συνήθως παρουσιάζεται ως οξεία σκωληκοειδίτιδα. Διάμετρος σκωληκοειδούς ≥ 2.5 cm ή πάχυνση περιβάλλοντος ιστού είναι εξαιρετικά υποπτες.  Επί εντόπισης στη σκωληκοειδή : σκωληκοειδεκτομή.  Επέκταση στο τυφλό ή το μεσεντέριο : Δεξιά ημικολεκτομή.  Απαιτείται σχεδιασμός μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας. ΟΓΚΟΙ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ