ΤΡΟΦΙΚΕΣ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΓΟΠΝ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 09-05-2011.

Παρουσίαση με θέμα: "ΤΡΟΦΙΚΕΣ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΓΟΠΝ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 09-05-2011."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΤΡΟΦΙΚΕΣ ΑΛΛΕΡΓΙΕΣ ΓΟΠΝ ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ 09-05-2011

2 Είναι τροφική αλλεργία ή τροφική δυσανεξία? Τροφική υπερευαισθησία/αλλεργία Τροφική δυσανεξία Ανεπιθύμητη αντίδραση, ανοσολογικός μηχανισμός(-) 1.Φαρμακολογικές αντιδράσεις από χημικές ουσίες που βρίσκονται στις τροφές (καφεϊνη, τυραμίνη, αγγειοδραστικές αμίνες, φαινυλαιθυλαμίνη) 2.Μεταβολικές αντιδράσεις (ενζυμικές διαταραχές) 3.Ιδιοσυγκρασιακές αντιδράσεις λόγω χρωμάτων συντηρητικών. 4.Ψυχολογικές αντιδράσεις (γεύση, οσμή, εικόνα)

3 Τροφικές αλλεργίες Τα αλλεργικά νοσήματα είναι χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα που οφείλονται στη διαταραχή της ανοσολογικής ισορροπίας ανάμεσα σε δύο πληθυσμούς Τ λεμφοκυττάρων: Τh1-από την επαφή με μικροβιακούς παράγοντες και Th2-από την επαφή με τροφικά αλλεργιογόνα. Το τελικό αποτέλεσμα είναι η υπερίσχυση των κυτταροκινών που παράγονται από τα Τh2 με ή χωρίς συνοδό αυξημένη παραγωγή IgE αντισωμάτων στα συνήθη αλλεργιογόνα, η ευαισθητοποίηση του οργανισμού και η ανάπτυξη αλλεργικών εκδηλώσεων μετά την επανειλημμένη έκθεση σε αυτά.

4 Τροφικές αλλεργίες Αλλεργία είναι μια ειδική επίκτητη μεταβολή της αντιδραστικότητας του ξενιστή. Πραγματοποιείται μέσω ανοσολογικού μηχανισμού και οδηγεί σε μια δυσάρεστη απάντηση. Αλλεργιογόνα Αντιγόνα με πρωτεϊνικά μέρη Μοριακά βάρη 10.000-70.000daltons Ατοπία αλλεργική αντίδραση με κληρονομικό υπόβαθρο (άσθμα, έκζεμα). Ο ατοπικός ασθενής έχει προδιάθεση για εκλεκτική σύνθεση IgE αντισωμάτων προς κοινά αντιγόνα του περιβάλλοντος.

5 Τύποι αντίδρασης υπερευαισθησίας Τύπος I (άμεσος τύπος- αναφυλακτοειδής αντίδραση) μέσω IgE. Αντιδράσεις πρώιμης και όψιμης φάσης. Τύπος II (ανοσοαιματολογικός, κυτοτοξικές αντιδράσεις) IgM και IgG αντισώματα Τύπος III ή τύπος ανοσοσυμπλεγμάτων Τύπος IV κυτταροτοξική υπερευαισθησία ή επιβραδυνόμενου τύπου υπερευαισθησία

6 Είναι δυνατόν κάθε φορά να συμμετέχουν περισσότεροι από 1 ανοσολογικοί μηχανισμοί

7 Διαταραχές συμπεριφοράς, κεφαλαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες, ενούρηση 16% 40% 84%

8 Τροφικές αλλεργίες Η συχνότητα της τροφικής αλλεργίας είναι 4-6% στα βρέφη και 1-2% στα παιδιά, ενώ στους ενήλικες <1% του πληθυσμού. Αυγό 41,5% Γάλα 12,5% Φυστίκι 18% Ψάρι 7,4% Σόγια 5,4% Σιτηρά 4,4% Σοκολάτα, φράουλες, ξηροί καρποί Παραμένουν στα ψάρια, οστρακοειδή, ξηρούς καρπούς

9 Παράγοντες ανάπτυξης αλλεργίας Γενετική προδιάθεση Πρώιμη επαφή με τα τροφικά αλλεργιογόνα λόγω ανωριμότητας των ανοσολογικών και άλλων παραγόντων του γ.ε. φραγμού. Επίσης ρόλο έχει το είδος και η ποσότητα του τροφικού αντιγόνου. Περιβαλλοντικοί παράγοντες Θεωρία της υγιεινής διαβίωσης (Αστικό περιβάλλον χωρίς λοιμώδη ερεθίσματα Δυτικές κοινωνίες-Βιομηχανοποίηση)

10 Διάγνωση Ιστορικό Οικογενειακό για ατοπία. Ιστορικό έκθεσης (συχνότητα, διάρκεια, ένταση, εντόπιση και εξέλιξη συμπτωμάτων) Φυσική εξέταση (ανάπτυξη, πληκτροδακτυλία, σχήμα θώρακα, γραμμές Dennie, δερμογραφισμός, υπερτροφία αμυγδαλών-αδενοειδών εκβλαστήσεων απολέπιση-ερυθρότητα δέρματος) Αποκλεισμός άλλων μεταβολικών, ανατομικών, λοιμωδών, φλεγμονώδων αιτιών.

11 Διάγνωση Εργαστηριακός έλεγχος 1.Γενική αίματος: -Αύξηση των ηωσινοφίλων (τύπος λευκοκυττάρων που αυξάνεται σε αλλεργίες,παρασιτώσεις) -Ηωσινοφιλία στις ρινικές εκκρίσεις και βρογχική βλέννα. 2.Ολική IgE ορού: -Πολύ χαμηλά επίπεδα αποκλείουν την ατοπική νόσο -Τα υψηλά επίπεδα δεν επιβεβαιώνουν την διάγνωση -RAST: ειδικά IgE Ψευδώς θετικά γιατί ανιχνεύουν ευαισθητοποίηση Αρνητικά όταν ο μηχανισμός είναι μέσω κυτταρικής ανοσίας, όταν δεν έχουμε ελέγξει τη σωστή τροφή, τεχνικό σφάλμα.

12 Διάγνωση Δερματικές δοκιμασίες με τη μέθοδο των νυγμών ΜΕΘΟΔΟΣ ΕΚΛΟΓΗΣ θετικές: σκληρία 5mm / ερυθρότητα 15mm Όσο μεγαλύτερη είναι η αντίδραση τόσο πιθανότερο είναι το αντιγόνο να είναι κλινικά σημαντικό. Αποφεύγουμε σε ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης Τόσο τα RAST όσο και οι δερματικές δοκιμασίες δείχνουν την ευαισθητοποίηση του οργανισμού και δεν σημαίνουν ότι ο ασθενής θα έχει κλινικά συμπτώματα.

13 Διάγνωση ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΠΡΟΚΛΗΣΗΣ Απομάκρυνση της τροφής για 7-10 ημέρες Υποχώρηση των συμπτωμάτων; Επανεισάγουμε σταδιακά. Επανεμφάνιση συμπτωμάτων μέσα σε 7 ημέρες;  απομάκρυνση για μήνες και εκ νέου δοκιμασία πρόκλησης. Κάθε 4-6 μήνες (βρέφη), κάθε 1-2 χρόνια (παιδιά), ψάρι-καρύδι 4-5 ετών ΠΡΟΣΟΧΗ!Στο νοσοκομείο επί έντονης υποψίας (εξάνθημα, συριγμό, πταρμούς, βήχα, κοιλιακό πόνο, ναυτία, έμετο) Προβλήματα επί -πολλαπλής τροφικής αλλεργίας -κεκαλυμμένων αλλεργιογόνων, -διασταυρούμενη αντίδραση (γάλατα, μοσχάρι) -αλληλοεπικάλυψη συμπτωματολογίας με δυσανεξίες

14 Πρόληψη και Θεραπεία

15

16 Ρόλος των προβιοτικών Η εντερική χλωρίδα επηρεάζει σε σημαντικό βαθμό την ωρίμανση του λεμφικού ιστού του πεπτικού συστήματος και επομένως ενδυναμώνει την αντίσταση του ξενιστή στα τροφικά αλλεργιογόνα Στα υγιή βρέφη υπερτερούν τα μπιφιντοβακτήρια, ενώ στα αλλεργικά παιδιά τα κλωστρίδια. Τα γάλατα formula που κυκλοφορούν είναι εμπλουτισμένα με προβιοτικά. Είναι σημαντικό όμως να μελετηθούν ποια προβιοτικά έχουν ευεργετικό ρόλο.

17 Πρόληψη - Αλλεργική παρέλαση Αντιμετώπιση συμπτωμάτων -διαιτητική παρέμβαση -χρήση φαρμάκων

18 Αλλεργία στο αγελαδινό γάλα 2-3% των βρεφών (ευθύνονται είτε οι φυσικές πρωτεϊνες είτε οι νέοι αλλεργιογονικοί επιτόποι από την τεχνολογική ή θερμική επεξεργασία) 0,5% των αποκλειστικά θηλάζοντων βρεφών

19 Αλλεργία στο αγελαδινό γάλα Η ανοσιακή αντίδραση στρέφεται έναντι πρωτεινών του γάλακτος που εισέρχονται στην κυκλοφορία.

20 Αλλεργία στο αγελαδινό γάλα Διαιτολόγιο αποφυγής γάλατος και γαλακτοκομικών προϊόντων. Αποφυγή κρέατος ζώου (π.χ. μοσχαρίσιο) Εισαγωγή στερεών τροφών όχι νωρίτερα από 6 μήνες (ρυζάλευρο, αχλάδι, μήλο, καρότο, ρύζι, κολοκύθι, αρνί) Αποφυγή πρωτεϊνών γάλατος30-40% ταυτόχρονα αλλεργία

21

22

23 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΠΕΤΙΚΟΥ

24 Συχνά η σωστή διατροφή αποτελεί και τη μοναδική θεραπευτική παρέμβαση Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Γαστρίτις-Πεπτικό έλκος Οξεία γαστρεντερίτιδα Ευερέθιστο έντερο Κοιλιοκάκη Τροφική αλλεργία ΙΦΕΝ (Ελκώδης κολίτις, Νόσος του Crohn) Κυστική ίνωση Παθήσεις ήπατος και χοληφόρων Συνήθη νοσήματα πεπτικού στα παιδιά

25 Συχνή ιδίως στα βρέφη -Επάρκεια ΚΟΣ -Χωρητικότητα στομάχου Οπισθοστερνικό άλγος, δυσπεψία, έμετοι, ρέψιμο, δυσφαγία ανορεξία,στασιμότητα βάρους κ αναπνευστικά συμπτώματα (βήχας, βραχνάδα, άσθμα νυκτερινό κυρίως) 1. Μικρά και συχνά γεύματα (δυσκολίες-πεινασμένο παιδί) 2. Αποφυγή τροφών που καθυστερούν τη γαστρική κένωση (λιπαρές ή με αυξημένη ωσμωτικότητα) 3. Αποφυγή τροφών που μειώνουν τον τόνο του ΚΟΣ (σοκολάτα, καφές, αλκοόλ) 4. Αποφυγή ερεθιστικών ουσιών, ιδίως όταν υπάρχει και οισοφαγίτιδα (τομάτα, φρουτοχυμοί) ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

26 5. Προσθήκη πηκτικών ουσιών στο γάλα των βρεφών Ρυζάλευρο: αυξάνονται οι θερμίδες>>>αυξάνεται το βάρος Γάλατα AR: άμυλο καλαμποκιού ή χαρουπάλευρο θερμιδικά σωστά ένδειξη: πολλαπλοί έμετοι σε βρέφη με στασιμότητα/απώλεια βάρους όχι σε πρόωρα, ΓΟΠ με βήχα ή οισοφαγίτιδα Δοκιμαστικά για 1-2 εβδομάδες υποαλλεργικό γάλα σε βρέφη που τρέφονται με γάλα αγελάδος+χρόνιους εμέτους 6.Έφηβος: αποφυγή καφέ, σοκολάτας, καρυκευμάτων, αλκοόλ, κάπνισμα. 7. Η παχυσαρκία συσχετίζεται με ΓΟΠ (μείωση βάρους) ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ

27 1.ΙΣΤΟΡΙΚΟ 2.ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ 3.ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Β/Υ/ΠΚ/ΒΜΙ 4.ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ

28 ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Αυτοϊώμενη νόσος Μικροβιακό αίτιο – Αντιβιοτική κάλυψη Διατροφική υποστήριξη Ενυδάτωση απ΄το στόμα Όχι νηστεία 1.θρεπτικές ουσίες βοηθούν στην ανάπλαση του εντερικού βλεννογόνου. 2.ερέθισμα η τροφή για γ.ε. ορμόνες ΤΑΧΥΤΕΡΗ ΑΝΑΡΩΣΗ Συνέχιση του θηλασμού + γάλα FL σε διάρροια >4 ημέρες (Δευτεροπαθής ανεπάρκεια της λακτάσης είναι παροδική) Όχι σε αναψυκτικά και χυμούς (↑ωσμωτικότητα) Όχι σε τρόψιμα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπη

29 ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Αίτια Ευερέθιστο έντερο Ανεπάρκεια λακτάσης Κοιλιοκάκη Τροφική αλλεργία ΙΦΕΝ (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτις) Σύνδρομο βραχέος εντέρου Παρατεταμένη επίμονη διάρροια Εντερική λεμφαγγειεκτασία Υπο- και α-βηταλιποπτωτεϊναιμία ΑΚΡΙΒΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ=ΣΩΣΤΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

30 ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

31 Ευερέθιστο έντερο Δεν απαιτεί δίαιτα Συσχέτιση με φρούτα και λαχανικά Μεταλοιμώδης χρόνια διάρροια <2ετών, υποσιτισμός, λοιμώξεις πεπτικού, μικροβιακός αποικισμός εντέρου, δυσανεξία στη λακτόζη, αλλεργία σε πρωτείνη, αντιβιοτικά, αντιδιαρροϊκά, ακατάλληλες δίαιτες, νηστεία Σε μεγάλα παιδιά η υπερκατανάλωση τροφών με ξυλιτόλη, σορβιτόλη (αχλάδια, κεράσια, δαμάσκηνα, ροδάκινα, τσίχλες, καραμέλες, βρογχοδιασταλτικά, αποχρεμπτικά) ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ

32 ΣΤΑΔΙΟ 1: αφαίρεση λακτόζης -γάλα σόγιας -γάλα FL ΣΤΑΔΙΟ 2: γάλα με μερικώς υδρολυμένη πρωτεϊνη γάλα με εκτενώς υδρολυμένη πρωτείνη ΣΤΑΔΙΟ 3: στοιχειακό γάλα (αμινοξέα) ΣΤΑΔΙΟ 4: ολική παρεντερική διατροφή και λίγη τροφή απ΄το στόμα ΧΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ στο βρέφος

33 Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΕΝ) Νόσος Crohn (ολόκληρο τον γ.ε. σωλήνα) Ελκώδης κολίτις (μόνο το παχύ έντερο) Ανεπαρκής διατροφική πρόσληψη Δυσαπορρόφηση Αυξημένες διατροφικές ανάγκες Μακροχρόνια χορήγηση κορικοστεροειδών (ύψος)

34 Διόρθωση ελλειμμάτων (θερμίδες, βιταμίνες, ιχνοστοιχεία) Η παρουσία τροφής στο έντερο τρέφει το βλεννογόνο και ίσως τον προστατεύει π.χ. από τη δράση μικροβίων Διαιτητικά συμπληρώματα απ΄το στόμα ή με ρινογαστρικό καθετήρα όλο το 24ωρο ή μόνο το βράδυ (πολυμερικά, στοιχειακά, ημιστοιχειακά) Σε παιδιά με νόσο Crohn η εντερική σίτιση αποτελεί την πρώτη επιλογή θεραπείας σε παιδιά. Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ΙΦΕΝ)

35 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Συνήθως στα παιδιά 1-5 ετών < 3 κενώσεις εβδομαδιαίως >1 επεισόδιο εγκόπρισης εβδομαδιαίως Μεγάλα κόπρανα στο ορθό ή ψηλαφητά στην κοιλιά Ογκώδη κόπρανα Κατακράτηση κοπράνων Επώδυνη αφόδευση Θηλάζοντα Βρέφη: 1-7 κενώσεις την ημέρα έως 1 κένωση εβδομαδιαίως Βρέφη με τεχνητή διατροφή: 4 κενώσεις την ημέρα έως 2 την ημέρα έως 2 ετών Μεγάλα παιδιά: 3 κενώσεις την ημέρα έως 3 εβδομαδιαίως

36 95% των παιδιών δεν έχουν υποκείμενη οργανική νόσο ή ανατομική βλάβη.

37 ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ Βρέφη κ Νήπια Εισαγωγή αγελαδινού γάλατος, εισαγωγή στερεών τροφών, μετά από πυρετό, αφυδάτωση, κατάκλιση. Μεγαλύτερα παιδιά Από πείσμα, επειδή δεν θέλει να αφήσει το παιχνίδι. Σύσταση : υγρά, φυτικές ίνες, φρουκτόζη, σορβιτόλη. Αποφυγή αμυλούχων τροφών Εκπαίδευση στη χρήση της τουαλέτας.

38 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ Χρόνια πάθηση του λεπτού εντέρου Οφείλεται σε μόνιμη υπερευαισθησία στη γλουτένη (κλάσμα γλιαδίνης) Πρωτείνη στο σιτάρι, σίκαλη, κριθάρι, βρώμη. Αυτοάνοση νόσος. 1.Γενετική προδιάθεση 2.Περιβαλλοντικοί παράγοντες 3.Σύγχρονη καλλιέργεια δημητριακών 4.Εισαγωγή τροφών στο βρέφος (όχι πριν τον 6 ο μήνα και όχι μετά τον 7 ο μήνα)

39 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ. Γενικά. 1 στα 100-200 άτομα στις ΗΠΑ και Ευρώπη

40 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ- ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ερέθισμα η γλουτένη Ευαισθητοποίηση λεμφοκυττάρων χορίου Ατροφία λαχνών και υπερπλασία κρυπτών στο εγγύς τμήμα του λ.ε. Μειώνεται η λειτουργική επιφάνεια και αυξάνονται τα ανώριμα επιθηλιακά κύτταρα.

41 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Σε οποιαδήποτε ηλικία μετά την ένταξη της γλουτένης στη διατροφή. Συνήθως 6 μηνών με 2 ετών. Παραδείγματα τροφών στη βρεφική ηλικία φαρίν λακτέ κρέμα, σιτάλευρο, ζυμαρικά, μπισκοτόκρεμα.

42 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

43

44 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ Συμπτωματολογία (υποψία τίθεται από το λεπτομερές ιστορικό και την κλινική εικόνα) IgA ορού κατά του ενδομυϊου των μυικών ινών(ΕΜΑ) και κατά της τρανσγλουταμινάσης ιστού(tTG). ΓΙΝΕΤΑΙ ΒΙΟΨΙΑ ΕΝΤΕΡΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΙΘΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΕΠΕΙΤΑ ΑΠΌ ΒΙΟΨΙΑ ΕΝΤΕΡΟΥ Επανάληψη βιοψίας λ.ε  κφ, αρνητικοποίηση αντισωμάτων σε 1-2 έτη δίαιτας ελεύθερης γλουτένης Επίσης θα υποχωρήσει η συμπτωματολογία. Σε παιδιά <2 ετών: 3 η βιοψία 6 μήνες μετά την επανείσοδο της γλουτένης

45 ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δίαιτα ελεύθερης γλουτένης εφ΄όρου ζωής Επιτρέπονται τα λαχανικά, τα κρέατα, τα ψάρια, το γάλα και τα προϊόντα του, το ρύζι, το καλαμπόκι, το λάδι, το βούτυρο, και όλα τα σκευάσματα που αναγράφεται ελεύθερα γλουτένης. Απαγορεύονται ενδεικτικά όλα τα δημητριακά, τρόφιμα με αλεύρι, ζυμαρικά, κάποιες κονσέρβες, έτοιμα ροφήματα και καρυκεύματα, αλκοολούχα ποτά (μπύρα, ουίσκι, βότκα, τζιν) Η λήψη ακόμα και μικρών ποσοτήτων γλουτένης ακόμα και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, έχει μακροχρόνιες συνέπειες (κίνδυνος ανάπτυξης αυτοάνοσων νοσημάτων και κακοήθειας)

46 ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Κληρονομική πολυσυστηματική νόσος Αυτοσωματικός υπολειπόμενος χαρακτήρας Λευκή φυλή: 1:2000 νεογέννητα Ελλάδα 1:3.500 νεογέννητα // Ιαπωνία 1:320.000- 1:680.000 Διαταραχή της διαμεμβρανικής μετακίνησης ιόντων Cl. Δημιουργείται παχύρρευστη βλέννη. Αποφράσσει τους βλεννοποιούς αδένες σε όλο το σώμα. Βρογχικό δένδρο, εξωκρινής μοίρα παγκρέατος, ηπατοχολικό σύστημα, έντερο, ιδρωτοποιοί αδένες. Υποθρεψία // Χρόνιες πνευμονικές λοιμώξεις Εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια Ειλεός μηκωνίου (νεογνά)//Σύνδρομο απόφραξης κατώτερου εντέρου // Χολοστατική ηπατοπάθεια // Σακχαρώδης διαβήτης

47 ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ Γονίδιο στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 7 Πρωτεϊνη: ρυθμιστής διαμεμβρανικής διακίνησης ιόντων Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR) Μεγάλη ποικιλία φαινοτύπων.

48 ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ 1.Αυξημένη Ενεργειακή κατανάλωση

49

50 ΑΣΚΗΣΗ