ΤΒ Γεώργιος Πάνος BSc(Biomed.Eng.),CEng,MIET,MD,PhD,DTM&H(Lon),FRCP Αν. Καθηγητής Παθολογίας & Λοιμωδών Νοσημάτων ΠΓΝΠ

ΤΒ εις τον άνθρωπο προκαλείται από το: ανθρώπειο μυκοβακτηρίδιο M. Tuberculosis Βόειο M. bovis Των πτηνών M. avium (MAC) Κ.α. όπως M. intracellulare, marinum, chelonei, fortuitum, κλπ προκαλώντας άτυπη φυματίωση (MAC) ΤΒ τρωκτικών, ιχθύων, ερπετών προκαλείται υπο άλλων μυκοβακτηριδίων

M TB: Ραβδίο μη κινητό Αναπτυσσόμενο βραδέως Μόνο αεροβίως Απαιτεί ειδικά θρεπτικά υλικά

Χρώνυνται δια χρωστιών της ανιλίνης Δεν αποχρωματίζονται στη συνέχεια από ανόργανα οξέα (οξεάντοχα βακτηρίδια) Χρώση Ziehl-Neelsen: χρώνυνται δια βασικής φουξίνης, δεν αποχρωματίζεται στη συνέχεια κατά την κατεργασία με διάλυμα οινοπνεύματος και οξέος.

Μετάδοση στον άνθρωπο: Δια της εισπνοής αέρα που περιέχει λεπτά σταγονίδια (παραμένουν στον αέρα επι μακρόν) με βάκιλλους Μολυσμένα σταγονίδια (συνήθως από βήχα αλλά και από ομιλία ή πταρμό) ατόμων με ενεργό φυματίωση, κυρίως με σπήλαια 50% σταγονιδίων από βήχα παραμένουν στον αέρα επι 30’, 6% αντίστοιχα από ομιλία

Προιόντα εξωπνευμονικών εστιών (πχ ΤΒ αποστημάτων, ούρων) σπανίως μολύνουν τον άνθρωπο διότι δεν διασπείρονται στον αέρα. Παράγοντες για τη μετάδοση της νόσου: # μικροβίων σε πτύελα και αέρα Ευαισθησία ατόμου Χρόνος έκθεσης σε μολυσμένο αέρα 28% οφείλεται σε ενδο-οικογενειακή μόλυνση

Αποκάλυψη μολυσμένων με ΤΒ ατόμων μετά από ενδοδερμική ένεση φυματίνης – φυματινοαντίδραση mantoux. Δόση mg PPD-S αντιστοιχεί σε 5 μον. Φυματίνης. Τοπική αντίδραση βραδεία Αναγνώριση 48 ώρες από της ενέσεως Οζίο διαμ. ≥10 mm θετικό [mTB,mBovis,MAC] <4 αρνητικό ή έλλειψη ευαισθησίας ή μόλυνσης από άλλα: μη mTB, ή MAC 5-9 mm αμφίβολη ή ενδεχόμενη μόλυνση από mTB, ή MAC

Από μολύνσεως μέχρι θετικού αποτελέσματος διάστημα 5-8 εβδομάδων Όταν επισυμβεί νόσηση από ΤΒ, η mantoux παραμένει θετική εκτός αν δοθεί θεραπεία ταχέως (εντός έτους από θετικοποίησης) Κατά το γήρας η ευαισθησία της αντίδρασης υποχωρεί Ερύθημα που επιμένει >48 ώρες = έμμεσο σημείο θετικής αντίδρασης

Επι αμφιβολίας επανάληψη mantoux με φυματίνη ‘second strength’ (250 TU) εντός 1 εβδομάδος από την πρώτη δοκιμασία. Διάστημα > 15 μέρες μπορεί να δώση θετική αντίδραση λόγω αναμνηστικής αντίδρασης (booster) από την προηγηθείσα mantoux. Θετική δερματοαντίδραση είναι εκδήλωση τύπου IV ή βραδείας υπερευαισθησίας επιτελούμενης μέσω Τ- λεμφοκυττάρων.

Παθολογικές καταστάσεις που καταστέλλουν την mantoux: Ιλαρά Ιογενείς λοιμώξεις Σαρκοείδωση Νόσος Hodgkin Ουραιμία Γήρας Κεχροειδής φυματίωση Άλλα νοσήματα που προκαλούν καχεξία

Παθολογική Φυσιολογία Μυκοβακτηρίδια εισέρχονται στο αναπνευστικό Είσοδος στις κυψελίδες Παραλαή από κυψελιδικά μακροφάγα Εντός μακροφάγων συνεχίζει ο πολλαπλασιασμός παρά τη φαγοκυττάρωση Τοπικά διάταση κυψελιδικών τριχοειδών Οίδημα κυττάρων κυψελιδικού επιθηλίου Φλεγμονώδης αντίδραση Κυψελίδες πληρούνται από ινική, πεπτωκότων κυψελιδικών μακροφάγων, και πολυμορφοπυρήνων

Αφού οργανωθεί η φλεγμονώδης αντίδραση στις κυψελίδες σχηματίζεται το φυμάτιο: το χαρακτηριστικό της φυματιώδους βλάβης Αποτελείται από γιγαντοκύτταρα τύπου Langhans περιβαλλομένων από επιθηλιοειδών κυττάρων και από περιφερική ζώνη κυρίως αποτελούμενη από λεμφοκύτταρα, λίγα πλασματοκύτταρα και ινοβλάστες

Έτερο χαρακτηριστικό της φυματιώδους βλάβης που εξελίσσεται στη συνέχεια: Η Τυροειδοποίηση Κατά το διάστημα μετά τη λοίμωξη, περίοδο της εξιδρωματικής ή της παραγωγικής βλάβης, οπότε αρχίζει να αναπτύσσεται η υπερευαισθησία- δηλ. περι την 6 η -7 η εβδομάδα- παρουσιάζεται η τυροειδοποίηση Τυροειδοποίηση=περίοδος καταστροφής των κυττάρων του ξενιστού και των βακίλλων οπότε σχηματίζεται μαλθακή ομοιογενής στερεά μάζα σαν τυρί.

Κύριοι ιστικοί παράγοντες αντίστασης κατά της φυματίωσης: Τα μακροφάγα (καταστροφή βακίλλων) Η τυροειδής νέκρωση (δυσμενείς συνθήκες πολλαπλασιασμού μικροβίων με παρεμπόδιση οξυγόνωσης-καθ’όσον είναι αερόβια Καταστροφή κυττάρων ξενιστού λόγω κυτταροτοξικής δράσης των λεμφοκυττάρων διεγειρόμενων από αντιγόνα των μυκοβακτηριδίων

Τύχη της πρωτοπαθούς βλάβης εξαρτάται από: την αντίσταση που διαθέτει το άτομο έναντι της λοίμωξης την λοιμογόνο δύναμη των βακίλλων

Όταν: Αριθμός μικοβακτηριδίων μεγάλος, Αντίσταση ξενιστού μικρή, Η φλεγμονώδης αντίδραση είναι καθ’υπεροχή πολυμορφοπυρηνική, εκτεταμένη, οξεία. Βάκιλλοι πολλαπλασιάζονται ενδο- και εξωκυτταρίως.

Στη συνέχεια: Δορυφόρος αδενίτιδα Βάκιλλοι κατά κανόνα εισέρχονται δια των λεμφοφόρων στους πυλαίους λεμφαδένες και στη συνέχεια στους λεμφαδένες μεσοθωρακίου

Συνοπτικά: Είσοδος μυκοβακτηριδών στις κυψελίδες Σχηματισμός φυματίου Τυροειδοποίηση Δορυφόρος αδενίτις Ισοδυναμούν με Πρωτοπαθές Σύμπλεγμα ή Σύμπλεγμα Ghon Συνήθως η πρωτοπαθής παρεγχυματώδης βλάβη με την δορυφόρο αδενίτιδα ιάται.

Με την πάροδο του χρόνου εναποτίθενται άλατα ασβεστίου στην τυροειδή μάζα της πρωτοπαθούς πνευμονικής βλάβης. Η πρωτοπαθής αυτή ασβεστοποιημένη εστιακή βλάβη καλείται εστία Ghon [Το σύμπλεγμα πνευμονικής και αδενικής βλάβης καλείται σύμπλεγμα Ghon]

Επι σπανίων περιπτώσεων η τυροειδής μάζα μετά από δράση πρωτεολυτικών ενζύμων ρευστοποιείται και αποβάλλεται σχηματίζοντας κοιλότητα: το σπήλαιο Στο τοίχωμα του σπηλαίου τα μυκοβακτηρίδια εξακολουθούν να πολλαπλασιάζονται Επειδή η κοιλότητα επικοινωνεί με το βρογχικό δένδρο, βακιλλοφόρο περιεχόμενο διασπείρεται δια των βρόγχων σε άλλες περιοχές (πνεύμονα, ΓΕΣ,) του ξενιστή και σε άλλα άτομα με την παραγωγή σταγονιδίων στον αέρα ή την αποβολή μολυσμένων πτυέλων στο περιβάλλον ή επιφάνειες (βιολογικές και μη)

Το σπήλαιο είναι: Η κύρια εστία μετάδοσης της νόσου Το χαρακτηριστικό της ΤΒ των ενηλίκων Της μεταπρωτοπαθούς ΤΒ

Από τους λεμφαδένες και μέσω του θωρακικού πόρου μυκοβακτηρίδια δυνατό να εισέλθουν στο αίμα Βάκιλλοι επίσης δυνατό να εισέλθουν κατ’ευθείαν στην κυκλοφορία από την πνευμονική εστία. Βάκιλλοι δια της κυκλοφορίας δυνατόν να εγκατασταθούν σε διάφορα όργανα (π.χ. μήνιγγες) κ.α. περιοχές πνεύμονα

ΦΥΜΑΤΙΩΔΗΣ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ