Ορισμός πνευμονικής εμβολής Είναι η απόφραξη κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας από εμβολή θρόμβου που αποσπάται από μια περιφερική φλέβα. Σπανιότερα το έμβολο προέρχεται από το δεξιό κόλπο ή τη δεξιά κοιλία.

Πολύ πιο σπάνια το έμβολο είναι : αμνιακό υγρό (στην εγκυμοσύνη) λίπος (σε κατάγματα και χειρουργεία) μυελός των οστών (σε κατάγματα) ποσότητα αέρα (από ένεση) νεοπλασματικά κύτταρα (μεταστατικές εμβολές) βακτηρίδια

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες είχαν ήδη επισημανθεί πάνω από ένα αιώνα από τον Virchow και θεωρούνται σαν τέτοιοι η φλεβική στάση,η υπερπηκτικότητα και η βλάβη (injury) του φλεβικού τοιχώματος. ΣΑΝ ΑΙΤΙΑ ΣΤΑΣΗΣ θεωρούνται η ακινησία,η νάρκωση,η παραμονή στο κρεβάτι,προγενέστερη φλεβοθρόμβωση και η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή/και η πνευμονική καρδιά. ΣΑΝ ΑΙΤΙΑ ΥΠΕΡΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑΣ η κακοήθεια, το νεφρωσικό σύνδρομο,η ιδιοπαθής (essential) θρομβοκυττάρωση,η λήψη οιστρογόνων,η θρομβοκυττοπενία από ηπαρίνη,φλεγμονώδεις εντερικές παθήσεις,η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία,η διάχυτη ενδαγγειακή πήξη,η έλλειψη πρωτεϊνών C και S και η έλλειψη αντιθρομβίνης ΙΙΙ. ΤΕΛΟΣ ΣΑΝ ΑΙΤΙΑ ΒΛΑΒΗΣ του φλεβικού τοιχώματος θεωρούνται οι χειρουργικές επεμβάσεις και οι τραυματισμοί

Βαθμοί βαρύτητας πνευμονικής εμβολής Η βαρύτητα της πνευμονικής εμβολής εξαρτάται κυρίως από το μέγεθος του αγγείου που αποφράσσεται. Έτσι, διακρίνονται 4 βαθμοί βαρύτητας με κριτήρια τις κλινικές εκδηλώσεις, τις αιμοδυναμικές εξετάσεις και την αγγειογραφία της πνευμονικής αρτηρίας. Βαθμός 1 : Η απόφραξη αφορά ένα ή περισσότερους περιφερικούς κλάδους. Η συστηματική αρτηριακή πίεση και η μερική πίεση οξυγόνου δε μεταβάλλονται. Η πίεση στην πνευμονική αρτηρία δεν μεταβάλλεται. Η πρόγνωση είναι καλή, χωρίς ελάττωση της καρδιοπνευμονικής ικανότητας. Βαθμός 2 : Η απόφραξη αφορά τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. Παρατηρείται μικρή πτώση της συστηματικής αρτηριακής πιέσεως και της μερικής πιέσεως Ο2, ενώ η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται λίγο. Στο βαθμό αυτό, η πνευμονική εμβολή δεν είναι θανατηφόρος, έχει δυσμενή επίδραση όμως στην καρδιααναπνευστική λειτουργία.

Βαθμός 3 : Η απόφραξη αφορά τον κύριο κλάδο ή δύο ή περισσότερους λοβαίους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας. Παρατηρείται σαφής πτώση της συστηματικής αρτηριακής πιέσεως και της μερικής πιέσεως του Ο2 ενώ η πίεση στη πνευμονική αρτηρία αυξάνεται. Ο θάνατος μπορεί να επέλθει μέσα σε μερικές ώρες από κάμψη της δεξιάς καρδίας Βαθμός 4 : Η απόφραξη αφορά το κύριο στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας ή και τους δύο κύριους κλάδους της. Παρατηρείται μεγάλη πτώση της αρτηριακής πιέσεως του Ο2, ενώ η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται υπέρμετρα. Ο θάνατος επέρχεται στα επόμενα 15΄ από οξεία κάμψη της δεξιάς κοιλίας ή από εγκεφαλική υποξία

Κλινικά γνωρίσματα (γενικά)  Ταχύπνοια (Η οξεία ανομοιογενής αύξηση των αντιστάσεων της πνευμονικής κυκλοφορίας έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση κεντρικών αντανακλαστικών μηχανισμών και τη διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που εκδηλώνεται κλινικά με ταχύπνοια)  Πρόσφατος πυρετός  Ταχυκαρδία  Οίδημα και ευαισθησία του κάτω άκρου  Αύξηση της φλεβικής πίεσης  Καταπληξία  Κυάνωση (Η οξεία διαταραχή της ανταλλαγής αερίων θα οδηγησει στην αρτηριακη υποξαιμία)  Δύσπνοια  Θωρακικός πόνος  Αιμόπτυση  Μείωση της αρτηριακής πίεσης

Κλινική εικόνα  Στη μαζική πνευμονική εμβολή τα συμπτώματα είναι θορυβώδη, διότι προκύπτει διαταραχή της καρδιακής λειτουργίας και βαριές αιμοδυναμικές διαταραχές. Εμφανίζεται αιφνίδια θωρακικός πόνος, που μοιάζει με τον πόνο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο πόνος συνοδεύεται από μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης (καταπληξία), ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ανησυχία, ωχρότητα, εφίδρωση και από ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις.  Σε απόφραξη μέσου μεγέθους κλάδου πνευμονικής αρτηρίας παρατηρούνται συμπτώματα πνευμονικού εμφράκτου. Έτσι εμφανίζεται πλευροδυνία, αιμόπτυση, βήχας, ελαφρά δύσπνοια, μικρή πυρετική κίνηση, ταχυκαρδία κ.λπ.  Σε μικρή εμβολή βασικό σύμπτωμα και ίσως μοναδικό μπορεί να είναι η ταχυκαρδία. Γι’ αυτό, μετεγχειρητικά η εμφάνιση ανεξήγητης ταχυκαρδίας, πρέπει να δίνει υποψία για πνευμονική εμβολή.

Διαγνωστικές εξετάσεις Ακτινογραφία θώρακα : Λαμβάνεται κατά την εκπνοή και μπορεί να δείχνει την απόφραξη μιας μεγάλης αρτηρίας. Αν η εμβολή είναι πολύ μεγάλη μπορεί να υπάρχει ελαφρά υπερδιαύγαση του αντίστοιχου λοβού. Σπινθηρογράφημα πνευμόνων : Γίνεται με ενδοφλέβια χορήγηση ραδιοϊσοτόπου τεχνίτιου (99Tc).Επίσης παρατηρείται έλλειμμα διάχυσης του ραδιοφαρμάκου που ωστόσο μπορεί να οφείλεται και σε άλλες αιτίες. Φυσιολογικό όμως σπινθηρογράφημα αποκλείει τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Πνευμονική αγγειογραφία : Γίνεται με γρήγορη έγχυση, μέσω καθετήρα, μιας σκιερής ουσίας μέσα στην άνω κοίλη φλέβα ή στο δεξιό κόλπο ή στην πνευμονική αρτηρία. Η πνευμονική αγγειογραφία δείχνει εικόνα ακρωτηριασμού του αντιστοίχου κλάδου. Ηλεκτροκαρδιογράφημα : Δείχνει μόνο μικρού βαθμού φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Αέρια αρτηριακού αίματος : Επηρεάζονται, και έχουμε υποξία υποκαπνία και αναπνευστική αλκάλωση.

Θεραπευτικά μέτρα Αντιπηκτική αγωγή Θρομβολυτική αγωγή Επεμβάσεις διακοπής της φλεβικής ροής Πνευμονική εμβολεκτομή

Στη φροντίδα του ασθενούς που παρουσιάζει πνευμονική εμβολή, ιδιαίτερη σημασία έχει η σταθεροποίηση της αναπνευστικής και καρδιαγγειακής λειτουργίας ενώ ταυτόχρονα καταβάλλονται προσπάθειες για την πρόληψη της δημιουργίας νέων εμβόλων. Η νοσηλευτική φροντίδα περιλαμβάνει τα εξής μέτρα: ·Άμεση ειδοποίηση του ιατρού και της προϊσταμένης. ·Συχνή εκτίμηση και καταγραφή των δεδομένων που αφορούν τη γενική κατάσταση του ασθενούς και των ζωτικών του σημείων. ·Διατήρηση του ασθενούς σε θέση κατάκλισης και ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού. ·Παροχή οξυγόνου σύμφωνα με τις οδηγίες και παρακολούθηση του κορεσμού του αρτηριακού αίματος σε οξυγόνο με παλμικό οξύμετρο. ·Ενδοφλέβια χορήγηση υγρών σύμφωνα με τις οδηγίες, ώστε να διατηρείται το ισοζύγιο των υγρών και να προλαμβάνεται η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με υγρά. ·Χορήγηση αντιπηκτικών σύμφωνα με τις οδηγίες. ·Χορήγηση αναλγητικών και κατασταλτικών ώστε να μην υποφέρει (προσοχή καταβάλλεται για την πρόληψη της καταστολής του αναπνευστικού). ·Μέτρα ψυχολογικής υποστήριξης για τον ασθενή και την οικογένεια

Πνευμονική εμβολεκτομή Στόχος της εμβολεκτομής είναι η αφαίρεση του θρόμβου από την πνευμονική αρτηρία. Ενδείξεις : Επίμονη καταπληξία σε ασθενή με αθρόα πνευμονική εμβολή, αγγειογραφικώς τεκμηριωμένη, ο οποίος δεν είναι υποψήφιος για θρομβολυτική αγωγή ή δεν ανταποκρίνεται στην εφαρμογή της. Χρόνια πνευμονική υπέρταση σε ασθενή με αγγειογραφικές ενδείξεις απόφραξης της δεξιάς ή της αριστερής κύριας πνευμονικής αρτηρίας.

Νοσηλευτικές Διαγνώσεις και Παρεμβάσεις Η μαζική πνευμονική εμβολή προκαλεί σημαντική διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ του κυψελιδικού αερισμού και της κυκλοφορίας του αίματος στους πνεύμονες. Η διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων αποτελεί την πρώτη προτεραιότητα και στόχο των παρεμβάσεων. Η καρδιακή παροχή μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά από την διαταραχή της πνευμονικής κυκλοφορίας του αίματος. Η θρομβολυτική και η αντιπηκτική θεραπεία επηρεάζουν τη διαδικασία της πήξης, αυξάνοντας τον κίνδυνο αιμορραγίας. Σχεδόν πάντοτε, η πνευμονική εμβολή συνοδεύεται από άγχος.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Παρακολουθείτε και σημειώνετε το επίπεδο συνείδησης, τη νοητική κατάσταση και τη χροιά του δέρματος. Η υποξαιμία συχνά προκαλεί σύγχυση και διέγερση, ενώ η υπερκαπνία μπορεί να μειώσει το επίπεδο της συνείδησης. Η κυάνωση υποδηλώνει σημαντική υποξαιμία. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Αρχίστε τη χορήγηση οξυγόνου με ρινικό καθετήρα ή μάσκα. Ζητήστε γραπτές οδηγίες από τον ιατρό, εάν δεν έχουν ήδη δοθεί. Η συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου αυξάνει την οξυγόνωση των κυψελίδων και του αρτηριακού αίματος. Το οξυγόνο είναι φάρμακο και γι’αυτό θα πρέπει να δίδεται μόνο με ιατρική οδηγία. Η χορήγησή του όμως μπορεί να αρχίσει με πρωτοβουλία των νοσηλευτών σε επείγουσες καταστάσεις, για την πρόληψη της υποξίας των ιστών.

Μειωμένη Καρδιακή Παροχή Εξετάζετε τη χροιά και τη θερμοκρασία του δέρματος, Η εκτίμηση αυτή επιτρέπει την παρακολούθηση της αιμάτωσης των ιστών. ·Παρακολουθείτε τον καρδιακό ρυθμό. Η μείωση της καρδιακής παροχής, όπως και άλλες αιμοδυναμικές διαταραχές που ακολουθούν την πνευμονική εμβολή μπορούν να προκαλέσουν καρδιακές αρρυθμίες. Οι αρρυθμίες, με τη σειρά τους, μπορούν να οδηγήσουν σε περαιτέρω ελάττωση της καρδιακής παροχής. ·Χορηγήστε αγγειοσυσπαστικά και άλλα φάρμακα σύμφωνα με τις οδηγίες. Παρακολουθήστε με προσοχή την απάντηση στα χορηγούμενα φάρμακα. Για τη διατήρηση επαρκούς αρτηριακής πίεσης και αιμάτωσης των ιστών μπορεί να χρειαστεί η χορήγηση φαρμάκων. Τα ισχυρά φάρμακα, όπως τα αγγειοσυσπαστικά, χρειάζονται προσεκτική παρακολούθηση για τον έλεγχο των επιθυμητών και ανεπιθύμητων ενεργειών τους.

Ανεπαρκής Προστασία Τα θρομβολυτικά και η αντιπηκτική θεραπεία διαταράσσουν τους φυσιολογικούς μηχανισμούς της πήξης, αυξάνοντας τον κίνδυνο αιμορραγίας. Αυτός ο κίνδυνος είναι ιδιαιτέρως μεγάλος τις πρώτες 24 έως 48 ώρες μετά από τη θρομβόλυση. Ελέγχετε συχνά για εμφανή ή συγκαλυμμένα σημεία αιμορραγίας: ουλορραγία, αιματουρία, μακροσκοπικά εμφανής ή μικροσκοπική παρουσία αίματος στα κόπρανα ή τους εμέτους, αιμορραγία από σημείο τομής του δέρματος, αιμορραγία ή εκχυμώσεις στα σημεία ενέσεων ή μικροτραυματισμών, αρθραλγία ή αδυναμία κίνησης αρθρώσεων, πόνος στην κοιλιακή χώρα ή τις πλευρές. Η προσεκτική παρακολούθηση είναι απαραίτητη για την έγκαιρη ανίχνευση τυχόν μικροαιμορραγίας και την πρόληψη μειζόνων αιμορραγιών. ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ Αναφέρατε αμέσως τυχόν μεταβολές της νευρολογικής κατάστασης. Αν και η εγκεφαλική αιμορραγία δεν είναι εμφανής εξωτερικά, οι μεταβολές του επιπέδου της συνείδησης και άλλα νευρολογικά σημεία μπορούν να θέσουν την υποψία της και θα πρέπει να αναφέρονται αμέσως.

Άγχος Η πνευμονική εμβολή αποτελεί σωματική και ψυχολογική απειλή για την ασφάλεια και την ακεραιότητα του ασθενούς. Αποτελεί μείζονα στρεσογόνο παράγοντα, και προκαλεί ισχυρή νευροενδοκρινική απάντηση. Το αίσθημα δυσχέρειας στην αναπνοή και πνιγμονής, το οποίο συνοδεύει την πνευμονική εμβολή, είναι επίσης ισχυρός παράγων ψυχολογικού στρες. Φόβος, άγχος και αίσθηση επικείμενης καταστροφής είναι συνήθεις αντιδράσεις. ·Εκτιμήστε το επίπεδο του άγχους. Ανάλογα με το επίπεδο του άγχους, προσδιορίζονται και οι κατάλληλες παρεμβάσεις.