ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ ΙΙ Σαλμονέλλες, Σιγκέλλες, Υερσίνιες Σπύρος Α. Πουρνάρας Καθηγητής

ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ Enterobacteriacae  Πρωτογενή παθογόνα  σαλμονέλλες, σιγκέλλες, υερσίνιες  Ευκαιριακά παθογόνα  κολοβακτηρίδιο, κλεμπσιέλλα, πρωτέας  Μετάδοση  ζώα, άνθρωποι, ενδογενής

ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ Enterobacteriacae-Salmonellae Superkingdom: BacteriaBacteria Kingdom: BacteriaBacteria Phylum: ProteobacteriaProteobacteria Class: Gammaproteobacteria Order: Enterobacteriales Family: Enterobacteriaceae Genus: Salmonella

ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ  Ταξινόμηση  ΟΜΑΔΑ Ι - Escherichieae Escherichia, Edwarsiella, Citrobacter, Salmonella, Shigella  OMAΔA ΙΙ - Klebsiellae Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia  ΟΜΑΔΑ ΙΙΙ - Proteae Proteus, Providencia  ΟΜΑΔΑ ΙV - Yersiniae Yersinia  ΟΜΑΔΑ V - Erwiniae Erwinia

ΕΝΤΕΡΟΒΑΚΤΗΡΙΑΚΑ  Γενικά χαρακτηριστικά  Gram αρνητικά βακτηρίδια, ασπορογόνα  Μη-απαιτητικά βακτήρια  Καταλάση θετικά  Οξειδάση αρνητικά  Ζυμώνουν ή όχι τη λακτόζη (διαφοροποίηση)  Αντέχουν στα χολικά άλατα (Salmonellae, Shigellae)

Εξέταση παραγωγής καταλάσης

Salmonella – Λακτόζη-αρνητικές, άχροες αποικίες (Mac Conkey agar)

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛEΣ Τυπικές σαλμονέλλες  Υπογένος Ι : S. typhi, S. paratyphi-A, S. schotmuelleri-B, S. hirschfeldii-C, S. choleraesuis, S. typhimurium, S. enteritidis, S. gallinarum Ατυπες σαλμονέλλες  Υπογένος ΙΙ : S. salamae  Υπογένος ΙΙΙ : S. arizonae  Υπογένος IV : S. houtenae  Υπογένος V : S. bongori

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛEΣ – ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Πήραν το όνομά τους από τον Αμερικανό κτηνίατρο Daniel E. Salmon (1850–1914). Είναι Gram-αρνητικά βακτηρίδια, μη σπορογόνα, συνήθως κινητά, με διάμετρο µm και μήκος µm. Είναι προαιρετικά αναερόβιες. Παράγουν υδρόθειο και ανιχνεύονται εύκολα ως μαύρες αποικίες σε θρεπτικά υλικά που περιέχουν θειικό σίδηρο, όπως το SS-άγαρ. Οι περισσότερες βρίσκονται σε δύο φάσεις: την κινητή φάση Ι και την μη κινητή φάση ΙΙ (μπορεί να μεταπέσει σε κινητή).

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛEΣ – ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Άχρωμες αποικίες σε άγαρ Mc Conkey Μαύρες αποικίες σε άγαρ SS Ανάπτυξη σε Hektoen enteric agar δίνει μπλε-πράσινες αποικίες σε Salmonella και μπλε-γκρι αποικίες σε Shigella

Salmonella  H 2 S

API  Salmonella

 ΟΡΟΤΥΠΙΑ  2213 ορότυποι ΣΩΜΑΤΙΚΑ -Ο- ΑΝΤΙΓΟΝΑ  Πολυδύναμοι οροί  Μονοδύναμοι οροί  Α (1,2,12), Β (1,4,5,12), C (6,7,Vi), D (9,12,Vi) ΒΛΕΦΑΡΙΔΙΚΑ -Η- ΑΝΤΙΓΟΝΑ  1ης ή ειδικής φάσης (a, b, c, d, e, h, I, k, lv, r, y, z, z10)  2ης ή μη ειδικής φάσης (1,2 1,5 1,7 e,n,x e,n,z15 z6)

OΡΟΤΥΠΙΑ ΤΥΠΙΚΕΣ ΣΑΛMΟΝΕΛΛΕΣ  S. paratyphi-A A 1,2,12 : a : -  S. schotmuelleri B 1,4,5,12 : b : 1,2  S. typhimurium B 1,4,5,12 : i : 1,2  S. hirschfeldii C 6,7,Vi : i : 1,5  S. choleraesuis C 6,7 : c : 1,5  S. typhi D 9,12,Vi : d : -  S. enteritidis D 1,9,12 : g,m : -  S. gallinarum D 1,9,12 : - : -

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  Πηγές λοίμωξης  Μολυσμένες τροφές  Κακή υγιεινή κουζίνας (κοτόπουλα, αυγά!)  Εκκρίσεις ασθενών ή φορέων  Μολυσμένα/στάσιμα νερά  Μολυσμένα ερπετά (ειδικά νεροχελώνες!)  Οι Salmonellae επιβιώνουν για εβδομάδες σε ξηρές επιφάνειες και μήνες στο νερό  Τα πουλερικά, βοοειδή και πρόβατα είναι σημαντικές πηγές μόλυνσης: οι Salmonellae βρίσκονται σε γάλα, κρέας, αυγά

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  ΜΕΤΑΔΟΣΗ  Βρώση μολυσμένων τροφίμων (πουλερικά, αυγά, γαλακτοκομικά)  Άμεση κοπρανο-στοματική μετάδοση (παιδιά)  Έμμεση από άτομο σε άτομο μέσω μολυσμένων τροφών ή ύδατος (τυφοειδής ή παρατυφοειδείς πυρετοί)  Μολυσματική δόση: βακτήρια

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  Παθογόνος δράση  ATR (acid tolerance response) γονίδιο   αντοχή στα οξέα στομάχου, φαγόσωματος  Προσκολλώνται και πολλαπλασιάζονται στα κύτταρα του τελικού ειλεού  Δεν παράγουν τοξίνες

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  Λοιμώξεις  Εντερίτιδα  Σηψαιμία (οστεομυελίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, αρθρίτιδα)  Τυφοειδής πυρετός (πυρετός αγνώστου αιτιολογίας, FUO) (Συστηματική νόσος : μεταφορά και πολλαπλασιασμός στον σπλήνα, ήπαρ και μυελό- εντόπιση στη χοληδόχο - μικροβιοφορεία)

Εντερίτιδες από Σαλμονέλλα - Παθογένεση Όσα βακτήρια επιβιώσουν των οξέων του στομάχου περνούν στο λεπτό έντερο και πολαπλασιάζονται στους ιστούς Η εντοπισμένη λοίμωξη (εντερίτιδα) προκαλείται από φλεγμονώδη αντίδραση στις ενδοτοξίνες των νεκρωμένων σαλμονελλών. Στη γενικευμένη νόσο, οι σαλμονέλλες περνούν μέσω των λεμφαγγείων στο αίμα (τυφοειδής μορφή) ή εντοπίζονται σε ήπαρ, σπλήνα, νεφρούς (σηπτική μορφή).

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΑ  Τυφοειδής πυρετός  Οι τυφοπαρατυφικές Σαλμονέλλες μπορούν να προκαλέσουν τυφοειδή πυρετό, νόσο απειλητική για τη ζωή.  Στις ΗΠΑ περίπου 400 περιστατικά συμβαίνουν κάθε χρόνο (75% αποκτούνται από ενδημικές περιοχές).  Μεταδίδεται μόνο μέσω κοπράνων από ανθρώπους.  Οι τυφοπαρατυφικές Σαλμονέλλες βρίσκονται κυρίως σε φτωχές χώρες, όπου μολύνουν περίπου 21.5 εκτομύρια ανθρώπους το χρόνο, λόγω κακών συνθηκών υγιεινής.

 Τυφοειδής πυρετός  Εργαστηριακή διάγνωση Καλλιέργειες αίματος, μυελού οστών, ή κοπράνων Δοκιμασία Widal (αντισώματα έναντι σωματικών O και βλεφαριδικών H αντιγόνων. [Η δοκιμασία Widal έχει σήμερα εγκαταλειφθεί γιατί αργεί να θετικοποιηθεί και συχνά είναι αργά για να αρχίσει θεραπεία]

ΣΙΓΚΕΛΛΕΣ  4 είδη, 45 Ο-ορότυποι S. dysenteriae, S. flexneri, S. sonnei, S. boydii  Παιδιατρική νόσος (>50%)  Επιδημίες  Κοπρανο-στοματική οδός (χέρια)  Μολυσματική δόση <200 βακτήρια  Συχνές στην Ελλάδα S. flexneri, S. sonnei

ΣΙΓΚΕΛΛΕΣ  Παθογένεση  Προσβολή του επιθηλίου του παχέος εντέρου  Πολλαπλασιάζονται εκτός του φαγοσώματος στο κυτταρόπλασμα  Μεταφέρονται από κύτταρο σε κύτταρο (αποφυγή αμυντικών μηχανισμών)  Δεν προκαλούν μικροβιαιμία  S. dysenteriae: παραγωγή εξωτοξίνης Shiga toxin (αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο)

ΣΙΓΚΕΛΛΕΣ  κλινική εικόνα  Εντερίτιδα Υδαρείς διάρροιες (εντεροτοξίνη) Πυοαιματηρές διάροιες (φλεγμονή εντερικού βλεννογόνου - νεκρώσεις- έλκη)  Βακτηριακή δυσεντερία  Αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο

ΣΙΓΚΕΛΛΕΣ  καλλιεργητική διάγνωση Άχρωμες αποικίες σε άγαρ Mc Conkey Μαύρες αποικίες σε άγαρ SS Hektoen enteric agar : μπλε-γκρι αποικίες σε Shigella (μπλε-πράσινες σε Salmonella)

ΥΕΡΣΙΝΙΕΣ 11 ΕΙΔΗ  Y. pestis (πρωτοπαθές ισχυρό παθογόνο)  Y. enterocolitica (εντερικό παθογόνο)  Y. pseudotuberculosis (εντερικό παθογόνο)

 ΥΕΡΣΙΝΙΕΣ  επιδημιολογία ZΩΟΝΟΣΟΙ  Y. pestis Eισάγεται στο αίμα από δήγματα ψύλλων Πανώλη των πόλεων (αρουραίοι) Πανώλη των δασών (σκίουροι)  Y. enterocolitica Κουνέλια, χοίροι  Y. pseudotuberculosis Πτηνά, τρωκτικά

Y. enterocolitica ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ  Gram- αρνητικό κοκκοβακτηρίδιο  Λακτόζη-αρνητικό  Αναπτύσσεται σε χαμηλές θερμοκρασίες  Ενδημεί στις βορειοευρωπαικές χώρες  48 ώρες για να αναπτυχθεί  Ψυχροεμπλουτισμός  Οροτυπία (Ευρώπη Ο3, Ο9, ΗΠΑ Ο8)

 ΥΕΡΣΙΝΙΕΣ  λοιμώξεις  Y. pestis ΠΑΝΩΛΗ (βουβωνική, πνευμονική) 561 μ.χ. (45 εκ), 1320 (25 εκ), 1860  Y. pseudotuberculosis (εντερικό παθογόνο)  Y. enterocolitica (εντερικό παθογόνο) Οξεία φάση : εντεροκολίτιδα, μεσεντερική λεμφαδενίτιδα (παιδιά), σκωληκοειδίτιδα Χρονία φάση : αρθρίτιδες, οζώδες ερύθημα

ΙΙ. Τροφιμογενείς εντερίτιδες - Επιδημιολογία Παγκόσμιο πρόβλημα (ΗΠΑ θάνατοι, κόστος 5 δις $) Νερό, γάλα, αυγά, ωμά κρέατα, θαλασσινά Σαλμονέλλες, κολοβακτηρίδιο, σιγκέλλες, S. aureus, B. cereus, C. perfringens, υερσίνιες, λάμβλιες, δονάκιο χολέρας, αερομονάδες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΩΝ Ιστορικό Επιδημιολογικά δεδομένα Κλινική εξέταση ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ Ναυτία, έμετοι, κοιλιακοί πόνοι, διαρροικές κενώσεις, καταβολή με ή χωρίς πυρετό Δ.Δ. από άλλα νοσήματα (σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, έλκος κ.α.)

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ Υποψία τροφικής δηλητηρίασης Χρόνος επωάσεως <6 h (ΕΜΕΤΟΙ) S. aureus, B. cereus >6 h (12-18 h) (ΔΙΑΡΡΟΙΕΣ) Salmonella, Campylobacter, Shigella

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΠΟΛΥΤΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΔΕΙΣ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΕΣ Οι πλείστες είναι αυτοϊώμενες

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΔΙΑΚΡΙΣΗ - Εμπειρική περιορίζονται οι πιθανότητες επιτυχίας λόγω της αναπτυσσόμενης μικροβιακής αντοχής - Αιτιολογική

ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ I. Αμφίβολο θεραπευτικό αποτέλεσμα για : Salmonella spp. Campylobacter Yersinia enterocolitica II. Δυνητική επιμήκυνση φορείας ΙΙΙ. Ανάπτυξη αντοχής

ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΚΑΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Shigella spp. Escherichia coli (ΕΤΕC, EIEC) E. coli O157:H7 (υποστηρικτική)

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ χημειοθεραπείας Μη-επιπλεγμένες ήπιες ή μέσης βαρύτητας διάρροιες

ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ - Κινολόνες - Αμπικιλλίνη - Ερυθρομυκίνη - Κοτριμοξαζόλη - Τετρακυκλίνες

ΣΑΛΜΟΝΕΛΛΕΣ- ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΝΤΟΧΗΣ Salmonella typhimurium amp R (Anderson 1965) S. enterica (typhimurium) Definite phage Type 104 (R-type ACSSuT) Definite phage Type 104 (R-type ACSSuT) Amp, Chl, Sm, Sulf, Tet, (+ Quinolones) Amp, Chl, Sm, Sulf, Tet, (+ Quinolones) ΔΑΝΙΑ (απαγόρευση αντιβιοτικών – θανάτωση χοίρων με DT 104)

S. enterica (typhimurium) : DT 104 ΑΓΓΛΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 1990 πρώτη απομόνωση 1996 δεύτερη σε συχνότητα σαλμονέλλα 90% των DT104 (3.800 στελέχη) ήταν R-type 30% των DT104 ήταν R στην κοτριμοξαζόλη και την σιπροφλοξασίνη

ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πολύ καλή in-vitro δραστικότητα MIC <0,25 μg/ml για: E coli, Shigella, Salmonella και Vibrio MIC <1 g/ml για το Campylobacter jejuni Δεν προκαλούν ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα Δεν μεταβάλλουν την εντερική χλωρίδα

ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ Ευρύτατο αντιμικροβιακό φάσμα Καλή φαρμακοκινητική ( Μεγάλος χρόνος ημισείας ζωής, μικρή δέσμευση από τις πρωτεΐνες του ορού) Χορηγούνται από το στόμα Λίγες παρενέργειες ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑ : ανάπτυξη αντοχής