Παθοφυσιολογία Βρογχικού Άσθματος- Βρογχιεκτασιών Χρήστος Καμπόλης Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος

Τι είναι άσθμα Χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών με συμμετοχή διαφόρων κυττάρων και μεσολαβητών Χρόνια φλεγμονή + βρογχική υπεραντιδραστικότητα Επαναλαμβόμενα επεισόδια συριγμού της αναπνοής, δύσπνοιας, θωρακικής δυσφορίας και βήχα Μεταβαλλόμενη απόφραξη των αεραγωγών που αναστρέφεται είτε αυτόματα είτε μετά από θεραπεία GINA 2013

Άσθμα: χρόνια φλεγμονώδης πάθηση Barnes PJ et al, eds. Asthma: Basic Mechanisms and Clinical Management. 3rd ed. Academic Press; 1998: Φλεγμονή Υπεραντιδραστικότητααεραγωγών Συμπτώματα Ερεθίσματα

Asthma Is Prevalent: Significant Morbidity and Mortality Approximately 11 People Die From Asthma Each Day 22.2 Million People Are Currently Diagnosed With Asthma 12.2 Million People Suffer From Asthma Attacks Annually Approximately 4000 Asthma- Related Deaths Occur Annually 32.6 Million People Have Had an Asthma Diagnosis in Their Lifetime Available at: Accessed March 12, 2007.

Επιδημιολογική μελέτη άσθματος 2011 Επιπολασμός στο σύνολο του Ελληνικού πληθυσμού Ο επιπολασμός του αναφερόμενου άσθματος στο σύνολο των ηλικιών για την Ελλάδα εκτιμάται σε ένα ποσοστό της τάξης του 8.52%. Το 95% διάστημα εμπιστοσύνης εκτιμάται [7,45% - 9,58%]. Επιπολασμός ανά Γεωγραφική Περιφέρεια

Asthma as an Atopic Disease  Atopic (extrinsic)  high serum IgE  Non-atopic (intrinsic)  normal serum IgE  no positive skin test

Most Patients with Asthma Have Allergic Rhinitis Approximately 80% of asthmatics have allergic rhinitis Adapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46: ; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Asthma alone Allergic rhinitis alone Allergic rhinitis + asthma

Time postchallenge (hours) 1 Antigen challenge 3–48–1224 Immediate (early) phase Late phase FEV 1 (% change) Time (hours) Score for nasal symptoms Sneezing Nasal pruritus Congestion Rhinorrhea Upper Airways Lower Airways Πρώιμη και όψιμη φάση στο αλλεργικό άσθμα

Asthma Triggers Pollen Food allergies Pet dander Roaches Exercise Cigarette smoke Colds/flu Mold/mildew

Asthma Triggers Continued Dust mites Perfumes Air Pollution Aerosols/Sprays/Cleaning Products Strong emotions Laughing Stress Excitement Weather extremes

Ταξινόμηση άσθματος Ενδογενές Όχι ιστορικό αλλεργιών Ενήλικο ζωή Συχνά μετά αναπν. λοιμώξεις Χρόνια συμπτώματα Σχετικά ανθεκτικό στη θεραπεία Εξωγενές Οικογενειακό ιστορικό αλλεργιών Άλλα ευρήματα αλλεργίας Ειδική αλλεργία (π.χ. γύρη, οργανικές ουσίες) Συσχέτιση με θετικές δερματικές δοκιμασίες

Figure 37.4 Summary of current hypotheses for the evolution of asthma. (Redrawn from Holgate ST: The cellular and mediator basis of asthma in relation to natural history. Lancet 350[Suppl II]:5-9, 1997.) Παθογένεια άσθματος

Αντιγονοπαρουσίαση αλλεργιογόνου-αντιγόνου από δενδριτικά κύτταρα Ενεργοποίηση > CD4+ T-κυττάρων στον υπότυπο Th1 ή Th2 (λεμφαδένες, σπλήνας) Απελευθέρωση κυτταροκινών από τα Th2 κύτταρα: IL-4, IL- 5, IL-9, IL-10, and IL-13. Ενεργοποίηση:  Ηωσινοφίλων  Σιτευτικών κυττάρων  B-λεμφοκυττάρων Παθογένεια άσθματος

Φλεγμονή αεραγωγών στο Άσθμα Οξεία φάση Παραγωγή βλέννης Μείωση λειτουργίας κροσσών Βρογχόσπασμος Αγγειακή συμφόρηση-υποβλεννογόνιο οίδημα

Βλεννώδης μετάπλαση του επιθηλίου. Πάχυνση της βασικής μεμβράνης. ( υαλοειδοποιημένη) Υποβλεννογόνιο οίδημα => αποκόλληση και απόπτωση του επιθηλίου. Υπερτροφία οροβλεννογονίων αδενίων του τοιχώματος. Υπερτροφία και υπερπλασία των λείων μυϊκών ινών. Διήθηση του τοιχώματος από ηωσινόφιλα – λεμφοκύτταρα πλασματοκύτταρα. Ηωσινοφιλική διήθηση των μεσοκυψελιδικών διαφραγμάτων. Ηωσινοφιλικό εξίδρωμα σε κυψελιδικούς χώρους Φλεγμονή αεραγωγών στο Άσθμα Χρόνια φάση

Αεραγωγοί στο άσθμα

Acute Fatal Asthma Impact of Inflammation on Small Airways Normal Chronic Severe Asthma

Asthma Microscopic Pathology Obstructed Inflammed Bronchi

Lung in Asthma with Mucous plugs

Asthmatic Normal Jeffery P. In: Asthma, Academic Press Epithelial Damage in Asthma

Lung Hyperinflation in Asthma

Mucous plug in asthma:

Αεραγωγοί σε κρίση άσθματος Φυσιολογικοί αεραγωγοί

Παθοφυσιολογία Airway Remodeling Symptoms Smooth Muscle Dysfunction Airway Inflammation Φλεγμονή αεραγωγών Στένωση αυλού αεραγωγών -Βρογχόσπασμος -Οίδημα υποβλεννογόνιων ιστών -Έκκριση βλέννης(mucus plugging) -Μη ειδική υπεραντιδραστικότητα Παγίδευση αέρα, υπερδιάταση πνευμόνων (CXR, PFTs) V/Q mismatch, υποξαιμία, υποκαπνία σε ήπιο ή μέτριο παροξυσμό Υπερκαπνία σε σοβαρή κρίση

ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΑΥΞΗΣΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΩΝ ΑΥΞΗΣΗ ΕΡΓΟΥ ΤΡΙΒΗΣ ΑΝΟΜΟΙOΓΕΝΗΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ V/Q ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΝΤΙΣΤΑΣΕΙΣ + ΥΨΗΛΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ + ΒΡΑΧΥΣ ΧΡΟΝΟΣ ΕΚΠΝΟΗΣ ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ - ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΕΝΔΟΓΕΝΟΥΣ ΡΕΕΡ ΚΑΙ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ ΑΝΑΠΝΟΗΣ (FRC) ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΘΩΡΑΚΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΑΥΞΗΣΗ ΕΛΑΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΟΥ ΚΟΠΩΣΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΜΥΩΝ - ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ Pathophysiology Δυσκολία στην έξοδο του αέρα κατά την εκπνοή Ελάττωση στην ροή αέρα. Αύξηση στον παγιδευμένο αέρα στο τέλος μιας ήρεμης αναπνοής

Πίεση PEEPi Όγκος Παθητική FRC Τελο – εκπνευστικός Πνευμονικός όγκος. ( Δυναμική υπερδιάταση ) β α γ

Συμπτώματα Συχνά επεισόδια: –Δύσπνοια –Βρογχόσπασμος –Πίεση στο στήθος –Βήχας, ιδιαίτερα νύχτα και πρωί

Βρογχικό άσθμα Α/α θώρακος Υπερδιάταση Επιπέδωση ημιδιαφραγμάτων Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φυσιολογική Α/α

Flow (l/s) (l/s) Volume (l) Pre-albuterol Post-albuterol Predicted Σπιρομέτρηση στο Β.Α. Καμπύλες ροής-όγκου

Πως θα τα ξεχωρίσω; Ιστορικό Πως θα τα ξεχωρίσω; Ιστορικό ΆσθμαΧΑΠ Έναρξη Late onset asthma?? Μικρή ηλικία Μέση-μεγάλη ηλικία Καπνιστική συνήθεια  >30 pack-years Δύσπνοια Νύχτα - Άσκηση Στην προσπάθεια ΣυμπτώματαΜεταβαλλόμεναΣταθερά ΑτοπίαΣυχνά  Οικογενειακό ιστορικό Συχνά  Αναστρεψιμότητα στην παρόξυνση Μεγάλη 

Thorax Canadian Respiratory Review Panel 1998 Πως θα τα ξεχωρίσω; Λειτουργικός έλεγχος

ΧΑΠ ΑΣΘΜΑ Ουδετερόφιλα, CD8, ΤΝF-α, ΙL-8 Όχι υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών Καμμία ανταπόκριση στα στεροειδή Ηωσινόφιλα, CD4 IL-4, IL-5, ECP Υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών Ανταπόκριση στα στεροειδή ~10% ‘ Ασθματική βρογχίτιδα’ Μικρή ή απούσα ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά Ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά ΧΑΠ, άσθμα ή και τα δύο; Barnes PJ. Chest 2000;117 (Suppl.):10S–14S

Βρογχεκτασίες Διαταραχή που χαρακτηρίζεται από μόνιμη μη αναστρέψιμη διάταση των βρόγχων και φλεγμονή. Κλινικά εκδηλώνεται με χρόνιο βήχα με απόχρεμψη και υποτροπιάζουσες λοιμώδεις παροξύνσεις Υποεκτίμηση – υποδιάγνωση ΔΙΑΓΝΩΣΗ : Αξονική Τομογραφία Υψηλής Ευκρίνειας (hrCT)

Ορισμοί Lynne Reid 1950s Κυλινδρικές Κιρσοειδείς Κυστικές

Βρογχεκτασίες - Είναι όντως σπάνια νόσος ; 25% των αιμοπτύσεων 30-40% των ασθενών με χρόνιο βήχα και απόχρεμψη 50% των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ 70% σε ΧΑΠ (Ελληνική μελέτη) C O’Brien et al.Thorax 2000;55:635–642 Fugimoto Κ, Respirology , 731–740 Parr D et al AJRCC Vol –21, 2007 Hironi Makita et al. Thorax 2007;62:932–937 Patel IS et al. AJRCC –407 Dimakou K et al, ERJ Sep S

Η θεωρία του φαύλου κύκλου (Cole PJ 1986)

Τα επακόλουθα της χρονίζουσας φλεγμονής IL-1, IL-8, TNF-a, LTB4 → συρροή και ενεργοποίηση πολυμορφοπυρήνων → ελαστάση, κολλαγονάση ιστική καταστροφή του βρογχικού τοιχώματος διάταση των βρόγχων από έλξη του παρακείμενου παρεγχύματος και νεοαγγειογένεση (ανώμαλα αγγεία και αναστομώσεις)

Λοιμώξεις Ιλαρά,κοκκύτης Αδενοιοί Φυματίωση MAC HIV λοίμωξη ABPA ∆ιαταραχές βλεννοκροσσωτής κάθαρσης ∆υσκινησία κροσσών Σύνδρομο Kartagener Σύνδρομο Young Ανοσοκαταστολή α ́παθής και β ́παθής ανεπάρκεια ανοσοσφαιρινών Ανεπάρκεια συμπληρώματος Χρόνια κοκκιωματώδης νόσος Λοιπά Ρευματοειδής αρθρίτις Σύνδρομο Sjogren COPD Ελκώδης κολίτις Νόσος Crohn Εισπνοή τοξικών ουσιών Απόφραξη βρόγχου ΓΟΠ Πνευμονική ίνωση Απουσία χόνδρου βρόγχων Άλλες κληρονομικές νόσοι Κυστική ίνωση Ανεπάρκεια α1- αντιθρυψίνης Νοσήματα που σχετίζονται με βρογχεκτασίες

Κλινικά Συμπτώματα Οξέα συμπτώματα: λοιμώδεις παροξυσμοί (ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού), θωρακικό άλγος και αιμόπτυση Χρόνια συμπτώματα: βήχας (ξηρός ή παραγωγικός), δύσπνοια, υποτροπιάζουσα ή βραδέως λυόμενη πνευμονία Κλινική σημειολογία Συνδυασμός ΜΡ και ΜΜΡ. Πληκτροδακτυλία σε προχωρημένα μάλλον στάδια.

Λειτουργικά επακόλουθα Αποφρακτικό σύνδρομο με ή χωρίς ανταπόκριση στην βρογχοδιαστολή ή Μικτό σύνδρομο (+) δοκιμασία πρόκλησης: 30-69% Αναπνευστική ανεπάρκεια Πνευμονική υπέρταση Πνευμονική καρδία

Α/α θώρακα Ακτινολογικά Σημεία Αύξηση βρογχαγγειακής σκιαγράφησης tram lines Κύστεις Υπερδιάταση- αναπληρωματικό εμφύσημα Παθολογική σε 80-90% των συμπτωματικών ασθενών

Lack of tapering (Έλλειψη προοδευτικής μείωσης της διαμέτρου του βρόγχου πέρα των 2 εκ από τον διχασμό) Cysts “Tree – in – bud” pattern “Signet-Ring” Shadow Διάταση βρόγχων: εσωτερική διάμετρος του βρόγχου>διάμετρο του συστοίχου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας

Υδραερικά ΕπίπεδαΣύνδρομο μέσου λοβού

Βρογχογραφία Προυποθέτει την έγχυση σκιαγραφικής ουσίας στο βρογχικό δέντρο και τη λήψη ακτινογραφιών σε διάφορες προβολές. Η ανάπτυξη νεότερων τεχνικών περιόρισε σημαντικά τη χρήση της.

Βρογχεκτασίες με ψευδομονάδα Αυξημένη παραγωγή πτυέλων Εκτεταμένες βρογχεκτασίες Ταχύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας Συχνότερες παροξυνσεις και νοσηλείες στο νοσοκομείο Επιδείνωση της ποιότητας ζωής FEV1 decline

Κυστική Ίνωση Η συχνότερη σοβαρή γενετική νόσος της λευκής φυλής Προκαλείται από μία ποικιλία μεταλλάξεων στο γονίδιο του ρυθμιστή της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της κυστικής ίνωσης (CFTR), το οποίο βρίσκεται στο έβδομο χρωμόσωμα Υπολειπόμενο αυτοσωματικό γονίδιο 1:2000-1:4000 γεννήσεις σε Καυκάσιους 4-5% φορείς >1000 μεταλλάξεις, ∼ 200 πολυμορφισμοί Συχνότερη μετάλλαξη : ΔF 508 (έλλειψη φαινυλαλανίνης στη θέση 508 Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) (Ρυθμιστής της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας στην κυστική ινώδη νόσο) Κανάλι χλωρίου -ενεργοποιείται με την παρουσία cAMP -η παθητική διακίνηση του χλωρίου γίνεται μέσω αυτού του διαύλου -η παθητική διακίνηση του χλωρίου γίνεται μέσω αυτού του διαύλου

Κυστική Ίνωση Πολυσυστηματική νόσος Οι σημαντικότερες εκδηλώσεις προέρχονται από το αναπνευστικό και το γαστρεντερικό σύστημα Άτυπες μορφές, χωρίς παγκρεατική ανεπάρκεια -ήπιες μεταλλάξεις Διάγνωση ΚΙ σε ασθενείς με βρογχεκτασίες ηλικίας μέχρι και 64 ετών Μεταλλάξεις στο γονίδιο προκαλούν μειωμένη παραγωγή ή λειτουργικότητα της πρωτεΐνης με αποτέλεσμα στο επιθήλιο των προσβαλλομένων οργάνων να παράγεται παχύρρευστη κολλώδης βλέννα η οποία αποφράσσει τους πόρους των αδένων με συνέπεια την προοδευτική καταστροφή του ιστού των οργάνων (ίνωση) και την τελική ανεπάρκεια τους

Συμπτώματα

Τα διαγνωστικά κριτήρια (+) δοκιμασία ιδρώτα, Cl > 60 mEq/L (Χ2) ή 2 μεταλλάξεις: ομοζυγωτία ή συνδυασμένη ετεροζυγωτία ή (+) εξέταση δυναμικών ρινικού βλεννογόνου Η πιθανότητα της ΚΙ θα πρέπει να εξετάζεται όταν: Νόσος πιο έντονη στους άνω λοβούς Εικόνα βρογχιολεκτασίας Staph Aureus, ABPA Χρόνια παραρινοκολπίτιδα, ρινικοί πολύποδες Αποφρακτική αζωοσπερμία Ιστορικού «επίμονου άσθματος» από παιδικής ηλικία

Ευχαριστώ για την προσοχή σας