ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μάθημα 6 ο Μυϊκός ηλεκτρικός ερεθισμός Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 1

Ηλεκτρικός μυϊκός ερεθισμός Εφαρμογή ηλεκτρικών ερεθισμάτων με στόχο την πρόκληση μυϊκής συστολής Μπορεί να γίνει άμεσα απευθείας στον μυ ή έμμεσα διαμέσου του κινητικού νεύρου του Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 2

Νευρικά κύτταρα ή νευρώνες Αποτελούνται από: 1.Δενδρίτες 2.Κυτταρικό σώμα 3.Άξονες με διακλαδώσεις Παράγουν ή δέχονται, άγουν και κατευθύνουν ερεθίσματα Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 3

4

5

Κατηγορίες νευρικών κυττάρων Κινητικοί: μεταφέρουν κινητικά ερεθίσματα από το ΚΝΣ στην περιφέρεια Αισθητικοί: μεταφέρουν αισθητικά ερεθίσματα από το περιβάλλον προς το ΚΝΣ Διάμεσοι: νευρώνες που μεσολαβούν στη σύνδεση άλλων νευρώνων μεταξύς τους σχηματίζοντας κυκλώματα σύνδεσης Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 6

Κινητικοί νευρώνες Μεταφέρουν ερεθίσματα φυγόκεντρα, σε εκτελεστικά όργανα όπως σε ενδοκρινείς ή σε εξωκρινείς αδένες και μύες Δενδρίτες+σώματα κινητικών νεύρων  εγκέφαλο ή ΝΜ Άξονες  μεγάλο μήκος, διάμετρος 2-20μm, μεταβίβαση ερεθισμάτων με μεγάλη ταχύτητα Κάθε διακλάδωση του άξονα συνδέεται με την μεμβράνη της μυικής ίνας Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 7

Κινητική μονάδα Αποτελείται από έναν κινητικό νευρώνα και τις μυικές ίνες που νευρώνει Κάθε κινητική μονάδα αποτελείται από ένα είδος μυικών ινών (τύπου Ι ή τύπο ΙΙ) Η αναλογία τύπο Ι και τύπου ΙΙ (α ή β) προσδίδει συγκεκριμένα χαρακτηριστικά σε κάθε μυ. Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 8

Ορισμοί Εκπόλωση  όταν η μεμβράνη του κυττάρου γίνεται θετική εσωτερικά και αρνητική εξωτερικά λόγω αντιστροφής της διαπερατότητας της μεμβράνης στο κάλιο και το νάτριο Ένα ερέθισμα πρέπει να έχει ικανή ένταση και διάρκεια προκειμένου να προκαλέσει εκπόλωση της νευρικής ίνας  βαλβιδικό ερέθισμα (ένταση μικρότερη: υποβαλβιδικό, ένταση μεγαλύτερη: υπερβαλβιδικό) Νόμος «όλου ή ουδέν»  ένα ερέθισμα όταν φθάσει σε βαλβιδικό επίπεδο προκαλεί εκπόλωση της μεμβράνης ενώ αν δεν φθάσει στο βαλβιδικό ερέθισμα δεν προκαλεί καμία αντίδραση Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 9

Μυϊκές ίνες Τύπου Ι (αργές) Ερυθρές Μικρή ταχύτητα συστολής Ανθεκτικοί στην κόπωση Μικρή διάμετρο Αναπτύσσουν σχετικά μικρή δύναμη Τύπου ΙΙ (γρήγορες) a)ΙΙΑ Λευκές Μεγάλη ταχύτητα συστολής Σχετική ανθεκτικότητα στην κούραση Μέτρια διάμετρο Αναπτύσσουν μέτρια δύναμη b) IIB Λευκές Μεγάλη ταχύτητα συστολής Ελάχιστη ανθεκτικότητα στην κούραση Μεγάλη διάμετρο Αναπτύσσουν μεγάλη δύναμη Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 10

Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 11

Μυική συστολή 2 παράγοντες: -Αριθμός μυικών ινών a.Αριθμός κινητικών νευρώνων που ενεργοποιούνται b.Αριθμός μυικών ινών ανά κινητικό νευρώνα -Ποσό δύναμης που αναπτύσει κάθε μυική ίνα a.Συχνότητα συστολής μυικής ίνας b.Μήκος μυικής ίνας κατά την συστολή c.Είδος μυικής ίνας Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 12

Τετανική συστολή Όταν φθάσει δεύτερο ερέθισμα στην μυϊκή ίνα, αυτή ήδη βρίσκεται σε μία κατάσταση συστολής Το δεύτερο ερέθισμα προκαλεί αυξημένη μηχανική συστολή στην ίνα Έχουμε άθροιση των στιγμιαίων μυϊκών συστολών δηλαδή μία συστολή πάνω στην άλλη χρονικά με αποτέλεσμα την πλήρη συστολή της μυϊκής ίνας  τετανική συστολή, Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 13

Ανάλυση παραμέτρων ηλεκτρικού μυϊκού ερεθισμού 4 παράμετροι: Ένταση ερεθισμάτων Διάρκεια ερεθισμάτων Χρόνο ανύψωσης ερεθισμάτων Συχνότητα ερεθισμάτων Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 14

Ένταση ερεθίσματος Δύναμη ερεθίσματος Όταν ένα ερέθισμα εφαρμόζεται σε μια νευρική ή μυική ίνα η διαφορά δυναμικού μεταξύ εσωτερικού και εξωτερικού μέρους της κυτταρικής μεμβράνης θα μειωθεί Καθώς η ένταση του ερεθίσματος αυξάνει θα επιτευχθεί ένα βαλβιδικό δυναμικό Όταν επιστρατευτούν και συσπαστούν όλες οι διαθέσιμες μυικές ίνες τότε η μυική συστολή φθάνει στο μέγιστο της έντασης  μέγιστη μυική συστολή Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 15

Διάρκεια ερεθίσματος Ποσό χρόνου μεταξύ αρχής και τέλους του ερεθίσματος Σχέση μεταξύ διάρκειας ερεθίσματος και έντασης ερεθίσματος για έκλυση ελάχιστα ορατής σύσπασης φυσιολογικά εννευρωμένου μυός με χρήση παλμικού συνεχούς ρεύματος τετράγωνης μορφής  γάμμα καμπύλη Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 16

Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 17 Γ-καμπύλη -προς τα δεξιά γίνεται ευθεία που αυτό σημαίνει ότι όταν η διάρκεια του ερεθίσματος είναι μεγάλη δεν χρειάζεται μεγάλη ένταση ερεθίσματος για να προκληθεί ελάχιστα ορατή σύσπαση -προς τα αριστερά ανεβαίνει βαθμιαία και τείνει να γίνει παράλληλη με την κάθετη που αυτό σημαίνει ότι για κάθε μείωση της διάρκειας του ερεθίσματος απαιτείται μια αύξηση στην ένταση του ρεύματος για πρόκληση σύσπασης και ποτέ δεν τέμνει την κάθετη που σημαίνει πως απαιτείται πάντα το ερέθισμα να έχει κάποια χρονική διάρκεια Ένταση ερεθίσματος που προκαλεί ελάχιστα ορατή σύσπαση χρησιμοποιώντας παλμικό συνεχές ρεύμα άπειρης χρονικής διάρκειας ονομάζεται ρεόβαση Η ελάχιστη χρονική διάρκεια ερεθισμού που μπορεί να προκαλέσει ελάχιστα ορατή μυική σύπαση χρησιμοποιώντας ρεύμα έντασης διπλάσιας της ρεόβασης ονομάζεται χροναξία

Χρόνος ανύψωσης Ποσό χρόνου μεταξύ της αρχής του ερεθίσματος κακι της μέγιστης έντασης του ερεθίσματος  χρόνος που απαιτείται για να φθάσει το ερέθισμα στο μέγιστο της έντασής του Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 18

Συχνότητα ηλεκτρικών ερεθισμάτων Αριθμός ερεθισμάτων στην μονάδα του χρόνου και μετριέται σε ώσεις ανά δευτερόλεπτο Ο τέτανος ή τετανική συστολή είναι η άθροιση συσπάσεων σε μια συνεχή συστολή η οποία διαρκεί όσο χρόνο διαρκεί η σειρά των ερεθισμάτων Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 19

Είδη ρευμάτων 2 είδη: -Συνεχές a.Δεν αλλάζει πολικότητα  ηλεκτρόνια προς 1 κατεύθυνση -Εναλλασσόμενο a.Αλλάζει πολικότητα  αριθμός ηλεκτρονίων προς 1 κατεύθυνση είναι ίσος με αριθμό ηλεκτρονίων προς τη άλλη κατεύθυνση 3 μορφές εναλλασσόμενου ρεύματος: 1.Συμμετρική ημιτινοειδής 2.Συμμετρική τετραγωνική 3.Παλμική Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 20

Ηλεκτροδιαγνωστική Μέσο αξιολόγησης του μυός Μπορεί ναχρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση των προγραμμάτων ενδυνάμωσης, το ρυθμό επαννεύρωσης, τη διάγνωση οργανικών παθήσεων και ανωμαλιών Βασιζόμαστε στις ιδιότητες του νευρομυικού συστήματος: -Διεγερσιμότητα: ευαισθησία αντίδρασης σε ηλεκτρικά ερεθίσματα -Προσαρμοστικότητα: προσαρμογή σε μεγαλύτερη ένταση ρεύματος με αργή φόρτιση Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 21

Είδη ρευμάτων στην ηλεκτροδιαγνωστική Παλμικό μονοφασικό ρεύμα τετράγωνου παλμού- ανεύρεση σημείων διεγερσιμότητας Παλμικό μονοφασικό ρεύμα τριγωνικού παλμού-ανεύρεση προσαρμοστικότητας Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 22

Εφαρμογή ηλεκτροδιαγνωστικής Μονοπολικά μέσω του κινητικού συμείου του μυός ή του νευρικού στελέχους της μυικής ομάδας Κάθοδος στο κινητικό σημείο  ενεργό ηλεκτρόδιο Άνοδος  Σ.Σ. στο επίπεδο από όπου βγαίνει το κινητικό νεύρο που νευρώνει τον υπό εξέταση μυ Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 23

Κινητικό Σημείο Είναι το σημείο εκείνο στην επιφάνεια του δέρματος το οποίο όταν διεγερθεί προκαλεί μέγιστη μυϊκή σύσπαση επειδή βρίσκεται πλησιέστερα στο σημείο εισόδου του κινητικού νεύρου στον μυ. Συνήθως το κινητικό σημείο βρίσκεται στο όριο μεταξύ του 1/3 και των 2/3 της γαστέρας του μυ. Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 24

Πηλίκο προσαρμογής Διαιρώ την ρεόβαση που βρίσκουμε χρησιμοποιώντας παλμικό συνεχές ρεύμα τριγωνικής μορφής διάρκειας παλμού 1000msec ακολουθούμενο από παύση 2000 msec με την ρεόβαση που βρήκαμε με τον αντίστοιχο ορθογώνιο πάλμο Εύρος φυσιολογικών τιμών που κυμαίνεται από 3-6 (2,7-5) Όσο μειώνεται το πηλίκο  ελαφρά παρετικός ως παράλυτος μυς Όταν το πηλίκο=1  απονευρωμένος μυς Πηλίκο πάνω από 5-6  υπερτονικός ή ακόμα και σπαστικός μυς Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 25

Απονευρωμένοι μύες Απονεύρωση  διακοπή σύνδεσης με κινητικά νεύρα Η ατροφία συνδέεται με διάφορες αλλαγές: a.Ιστολογικές:διάσπαση και εκφύλιση των νηματίων ακτίνης και μυοσίνης, σαρκοπλασματικό δίκτυο και μιτοχόνδρια εξαφανίζονται σε περιοχές χωρίς συσταλτό στοιχείο b.Χημικές:αύξηση στην συγκέντρωση κολλαγόνου, νατρίου, ασβεστίου, μείωση στην συγκέντρωση καλίου, ΑΤΡ, κρεατίνης c.Αλλαγές στις ηλεκτρικές αντιδράσεις:χροναξία απονευρωμένων μυικών ινών> χροναξία των νευρικών ινών, ελάχιστη προσαρμογή σε αργά αυξανόμενα ηλεκτρικά ερεθίσματα d.Ηλεκτρομυογραφικές αλλαγές: έλλειψη δυναμικών των κινητικών μονάδων κατά την εκούσια πρσπάθεια ενεργητικής σύσπασης Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 26

Ταξινόμηση βλάβης περιφερικών νεύρων κατά Seddon (3) & Sunderland (5) Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 27

Κλινικές εφαρμογές ηλεκτρικού ερεθισμού σε απονευρωμένους μύες Καθυστέρηση ατροφίας  διατήρηση της ποσότητας του γλυκογόνου / μυικές συσπάσεις+αντλητική επίδραση που ασκούν στα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία  μεγαλύτερη τροφικότητα / αύξηση τάσης των απονευρωμένων μυών Βελτίωση κυκλοφορίας αίματος  κατά την διάρκεια έντονης σύσπασης η αιματική κυκλοφορία ελλατώνεται ενώ παρατηρείται αύξηση στην χαλάρωση του μυ Αναστολή δημιουργίας βραχύνσεων  συνδετικός ιστός τάση για συρρίκνωση στο ελάχιστο λειτουργικό μήκος, αρθρώσεις που δεν κινούνται σε όλο το ROM το χάνουν Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 28

Παράμετροι για ηλεκτρικό ερεθισμό απονευρωμένων μυών Δύο ηλεκτρόδια πάνω στον απονευρωμένο μυ Διάρκεια ερεθίσματος όσο πιο κοντά ή μεγαλύτερη της χροναξίας Ένταση ερεθίσματος στο ανώτερο δυνατό επίπεδο ανοχής του ασθενή Μικρή συχνότητα Διάρκεια παλμοσειράς 6-15 sec. Διάρκεια παύσης 1-2 min Μπορεί να συνδυαστεί με αντίσταση-βαρύτητα, εξωτερική αντίσταση ή και με σταθεροποίηση για ισομετρική σύσπαση Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 29

Κλινικές εφαρμογές ηλεκτρικού ερεθισμού σε εννευρωμένους μύες Επανεκπαίδευση μυικού ελέγχου Ενδυνάμωση/ πρόληψη μυικής ατροφίας Αύξηση/ διατήρηση εύρους κίνησης Αύξηση αντοχής Μείωση οιδήματος Σταθεροποίηση Έκλυση σύσπασης  τραυματικές καταστάσεις όπου οι φυσιολογικά εννευρωμένοι μύες αδυνατούν να εκτελέσουν για διάφορους λόγους Αύξηση του μυϊκού τόνου υποτονικών μυών Παρεμπόδιση δημιουργίας ενδομυϊκών μυοπεριτονιακών και μυοπεριτενοντίων συμφύσεων μετά από τραυματισμούς Ελάττωση μυϊκού σπασμού Βελτίωση αρτηριοφλεβικής και λεμφικής κυκλοφορίας Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 30

Παράμετροι για ηλεκτρικό ερεθισμό εννευρωμένων μυών Μονοπολική μέθοδος: 2 διαφορετικού μεγέθους ηλεκτρόδια -- το 1 Ο συνδέεται με την κάθοδο της συσκευής  προκαλεί έντονο ερεθισμό (ενεργό) -- το 2 Ο συνδέεται με την άνοδο της συσκευής  προκαλεί ελάχιστο ερεθισμό (ουδέτερο) --στο κινητικό σημείο Διπολική μέθοδος: -2 ίδιου μεγέθους+σχήματος ηλεκτρόδια -- και τα 2 προκαλούν τον ίδιο ερεθισμό --πάνω από τον μυ στα 2 άκρα του ώστε το ρεύμα να περνά από το 1 ηλεκτρόδιο στο άλλο διαμέσου του μυ Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 31

Παράμετροι για ηλεκτρικό ερεθισμό εννευρωμένων μυών Διάρκεια ερεθισμού μικρότερη από ότι στους απονευρωμένους λόγω μικρότερης χροναξίας Διάρκεια ερεθισμού μεγαλύτερη από την χροναξία Ένταση ερεθίσματος μεγαλύτερη από την ρεόβαση Συχνότητα μεγάλη Μικρός ή απειροελάχιστος χρόνος ανόδου έντασης Χρόνος παύσης μεγαλύτερος από διάρκεια παλμοσειράς Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 32

Ρεύματα που χρησιμοποιούνται για ηλεκτρικό μυικό ερεθισμό Παλμικό μονοφασικό -Τετράγωνος παλμός -Τριγωνικός παλμός Εναλλασόμενο ρεύμα -Ημιτονοειδές συμμετρικό -Φαραδικό- τριγωνική ασσύμετρη μορφή -Ρώσικα ρεύματα: μέσης συχνότητας)(2500 Hz), ημιτονοειδές διακοπτόμενο ρεύμα, συχνότητα παλμού 50Hz, εφαρμογή για 10sec, περίοδος παύσης 50sec, εφαρμογή 10 επαναλήψεων Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 33

Άλλες παράμετροι Θέση ασθενή -Άνεση -Ευκολία στην εφαρμογή ηλεκτροδίων -Αποφυγή εκούσιας μυικής σύσπασης Προετοιμασία δέρματος -Καθαρισμός Ηλεκτρόδια -Τύπος ηλεκτροδίων -Μέγεθος ηλεκτροδίων -Τοποθέτηση ηλεκτροδίων Επιλογή πρωτοκόλλου -Είδος ρεύματος -Διάρκεια παλμού -Διάρκεια παύσης -Συχνότητα -Ένταση -Διάρκεια θεραπείας -Αριθμός θεραπειών Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 34

Είδη ρευμάτων μυϊκού ερεθισμού Συνεχές: Δεν αλλάζει πολικότητα και τα χημικά προϊόντα που παράγονται σε κάθε πόλο αθροίζονται Εναλλασσόμενο: Αλλάζει πολικότητα και τα χημικά προϊόντα που παράγονται στην μία φάση εξουδετερώνονται στην επόμενη Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 35

Χαρακτηριστικά ρευμάτων -Ο χρόνος ανόδου για τα τετραγωνικά και ορθογώνια ρεύματα είναι απειροελάχιστος -Στα ημιτονοειδή, όσο μεγαλύτερη είναι η συχνότητα τόσο μικρότερος ο χρόνος ανόδου και αντίστροφα -Στα ημιτονοειδή, όταν η συχνότητα είναι πάνω από 60 Hz, ο χρόνος ανόδου μπορεί να θεωρηθεί απειροελάχιστος -Στα ημιτονοειδή, σε χαμηλές συχνότητες μπορεί να προκληθεί προσαρμογή των φυσιολογικά εννευρωμένων μυών, λόγω μεγάλου χρόνου ανόδου ερεθίσματος -Αυτό δεν προκαλείται με την χρήση εναλλασσόμενων τετραγωνικής ή ορθογώνιας μορφής λόγω απειροελάχιστου χρόνου ανόδου Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 36

Η σχέση μεταξύ συχνότητας, διάρκειας, χρόνου ανόδου και έντασης ερεθισμάτων, όταν χρησιμοποιούμε ημιτονοειδή εναλλασσόμενα ρεύματα για έκλυση σύσπασης φυσιολογικά εννευρωμένων μυών παριστάνεται από την καμπύλη Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 37

Όσο μεγαλύτερη η συχνότητα των ηλεκτρικών ερεθισμάτων τόσο ανακουφιστικότερο το ρεύμα (οποιασδήποτε μορφής) για τον ασθενή Όσο μεγαλύτερη είναι η συχνότητα των ερεθισμάτων τόσο μεγαλύτερη ένταση ρεύματος μπορεί να δεχθεί ο ασθενής Όσο μεγαλύτερη είναι η ένταση του ρεύματος τόσο μεγαλύτερη είναι η ένταση της μυϊκής συστολής Όσο μεγαλύτερη είναι η ένταση της μυϊκής συστολής τόσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση της μυϊκής δύναμης Αν η μυϊκή συστολή θα είναι τετανική ή όχι εξαρτάται από τη συχνότητα του ρεύματος, ενώ αν θα είναι έντονη ή όχι εξαρτάται και από την συχνότητα (τετανική), αλλά ιδιαίτερα από την ένταση του ρεύματος Για αύξηση της δύναμης υγιών ή ατροφικών μυών και για την καθυστέρηση της ατροφίας απονευρωμένων μυών χρειαζόμαστε και τετανικές και έντονες συστολές Η διάρκεια της μυϊκής συστολής εξαρτάται από την διάρκεια της παλμοσειράς Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 38

Για να προκαλέσουμε ξεχωριστές μυϊκές συστολές και να επιτρέπουμε ξεκούραση του μυ ενδιάμεσα πρέπει οι παλμοσειρές να διακόπτονται περιοδικά Αν η παλμοσειρά αρχίζει και διακόπτεται ομαλά (βαθμιαία) η μυϊκή συστολή που προκαλεί είναι ανάλογη της φυσιολογικής Αν η παλμοσειρά αρχίζει και διακόπτεται απότομα η μυϊκή συστολή που προκαλεί είναι απότομη και δεν μοιάζει με την φυσιολογική Για να είναι μια μυϊκή συστολή τετανική, έντονη, ομαλή και παρατεταμένη πρέπει ο ηλεκτρικός ερεθισμός να είναι υψηλής συχνότητας, μεγάλης έντασης, η παλμοσειρά του να διακόπτεται ομαλά και να διαρκεί αρκετό χρόνο Η μεγαλύτερη χρονική διάρκεια παλμοσειράς που συνήθως χρησιμοποιείται είναι 10sec, μιας και η ευκολία κόπωσης του μυός είναι ανάλογη της διάρκειας της παλμοσειράς (διάρκεια σύσπασης) Ο χρόνος παύσης πρέπει να είναι 5-10 φορές μεγαλύτερος της διάρκειας παλμοσειράς Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 39

Παλμικό Συνεχές Ρεύμα Μονοφασικό Σταθερή πολικότητα Μεταβαλλόμενη ένταση Για τον ερεθισμό εννευρωμένων μυών χρησιμοποιείται η τετραγωνική/ορθογώνια μορφή Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 40

Φαραδικά ρεύματα Χαμηλής συχνότητας μονοφασικό ή διφασικό παλμικό ρεύμα που χρησιμοποιείται για μυϊκό ερεθισμό εννευρωμένων μυών. Ασύμμετρο διφασικό (αρ), και μονοφασικό (δ) φαραδικό ρεύμα Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 41

Παράμετροι εφαρμογής φαραδικών ρευμάτων Διάρκεια θεραπείας 20-30min, 90 Συσπάσεις/μυ Ένταση μέγιστη ανεκτή μέχρι την επίτευξη επιθυμητής σύσπασης Συχνότητα 30Hz-100Hz Διάρκεια Παλμού 0,1ms-1ms Διάρκεια Παύσης 19ms Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 42

Προφυλάξεις-αντενδείξεις Βηματοδότης Νόσοι του περιφερικού κυκλοφορικού συστήματος Υπέρταση Καρδιακές αρρυθμίες Μολυσμένο δέρμα Απονευρωμένο δέρμα-υπαισθησία Καρωτίδες Εγκυμοσύνη Βασιλειάδη Κ, PT, MSc 43