ADD ADHD ΜΙΑ ΣΥΝΤΟΜΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΝΑΔΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΔΙΑΣΠΑΣΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΜΕ/ΧΩΡΙΣ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ

Αρχές 1970 οι ερευνητές άρχισαν να προτείνουν διάφορες θεωρίες και πρωτόκολλα στην αξιολόγηση και θεραπευτική προσέγγιση των παιδιών και ενηλίκων με ADHD

Βασικές έννοιες σε σχέση με το ADHD ADHD: αόρατη,κρυφή δυσλειτουργία ADHD: εύκολο να το διακρίνεις στη σχολική τάξη Πολλές συμπεριφορές που σχετίζονται με το ADHD μπορεί να παρεξηγηθούν και να παρερμηνευτούν ως τεμπελιά, έλλειψη οργάνωσης, και έλλειψη σεβασμού. ADHD είναι μια αναπτυξιακή διαταραχή που γίνεται προφανής πριν την ηλικία των 7. Για τα 2/3 των ατόμων με ADHD, η διαταραχή συνεχίζει να προκαλεί προβλήματα και στην ενήλικη ζωή. Το ADHD έχει επίδραση στην ακαδημαϊκή απόδοση Το ADHD εκδηλώνεται σε όλες τις πολιτισμικές, φυλετικές και κοινωνικό-οικονομικές ομάδες.

3 ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Έλλειψη συγκέντρωσης Παρορμητικότητα Υπερκινητικότητα

Έλλειψη συγκέντρωσης ΣΥΧΝΑ Δεν δίνει προσοχή σε λεπτομέρειες Κάνει λάθη απροσεξίας Έχει δυσκολία να διατηρήσει την προσοχή του Δείχνει να μην ακούει όταν του απευθύνουν άμεσα το λόγο Δεν εκτελεί άμεσα κατευθύνσεις

Έλλειψη συγκέντρωσης (συνέχεια) ΣΥΧΝΑ Αποτυγχάνει να ολοκληρώσει εργασίες ή καθήκοντα –Δεν οφείλεται σε εναντιωτική διαταραχή –Δεν οφείλεται σε ανικανότητα να κατανοήσει ΄Εχει δυσκολία να οργανώσει τη δουλειά του Αποφεύγει, απεχθάνεται ή είναι αρνητικό στο να εμπλακεί σε καθήκοντα που απαιτούν έντονη νοητική προσπάθεια.

Παρορμητικότητα ΣΥΧΝΑ “Πετά” απαντήσεις χωρίς να έχουν ολοκληρωθεί οι ερωτήσεις Έχει δυσκολία να περιμένει τη σειρά του Διακόπτει ή αυθαδιάζει προς τους άλλους –Παρεισδύει στις συζητήσεις ή τα παιχνίδια

Υπερκινητικότητα ΣΥΧΝΑ Κουνά χέρια ή πόδια ή στριφογυρίζει στο κάθισμα. Σηκώνεται ενώ πρέπει να παραμείνει καθισμένο

Υπερκινητικότητα (συνέχεια) ΄Εχει δυσκολία στις ήσυχες δραστηριό- τητες Βρίσκεται σε συνεχή κίνηση Μιλά υπερβολικά

Ενήλικες με ADHD Ανήσυχοι Εύκολα αποσπώνται Δυσκολία στο να διατηρήσουν την προσοχή Πρόβλημα στη συγκέντρωση Παρορμητικοί και ανυπόμονοι Διακυμάνσεις της διάθεσης Ευέξαπτοι Ανοργάνωτοι Χρονοτριβούν Συνεχώς καθυστερημένοι Πρόβλημα στο σχεδιασμό Ξεχνούν Χαμηλή αυτοεκτίμηση

ADD vs. ADHD Στο ADD δεν είναι πάντα παρούσα η υπερκινητικότητα Τα κορίτσια συνήθως εκδηλώνουν ADD Τα αγόρια συνήθως εκδηλώνουν ADHD Ο καθένας από μας μπορεί να εκδηλώσει κάποιες από αυτές τις συμπεριφορές Διαφορές υπάρχουν στη διάρκεια, τη μορφή και τη συχνότητα των συμπεριφορών

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Νευροχημικοί ή Νευροβιολογικοί παράγοντες (σχετιζόμενοι με μια έλλειψη ισορροπίας στον εγκέφαλο ή ανεπάρκεια στις χημικές ουσίες που ρυθμίζουν τη συμπεριφορά) Νευροφυσιολογικοί παράγοντες (Μειωμένη δραστηριότητα σε περιοχές του εγκεφάλου που ευθύνονται για την προσοχή και την εγρήγορση) Η δομή του εγκεφάλου μπορεί να είναι διαφορετική Γενετικοί παράγοντες Μπορεί να είναι συνδυασμός κάποιων από τα παραπάνω Δε σχετίζεται με τη νοημοσύνη ή κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες

Νευρολογικοί παράγοντες Εγκεφαλικές κακώσεις (3-5%) –Τραύματα,Υποξία,Όγκοι, Επιμολύνσεις –Λευχαιμία –Μόλυνση από Στρεπτόκοκκο Πρόκληση προβλήματος στα Βασικά Γάγγλια –Προ- και Μετα-γεννητική έκθεση σε phenylalanine (PKU) Προγεννητική έκθεση προκαλεί υπερκινητικότητα Μεταγεννητική έκθεση προκαλεί διάσπαση προσοχής

Νευρο-απεικονιστικά ευρήματα Μικρότερες, λιγότερο δραστήριες, λιγότερο ανεπτυγμένες εγκεφαλικές περιοχές ( απεικονιζόμενες με MRI, fMRI, PET, QEEG) –Προμετωπιαίος φλοιός (κυρίως δεξιά πλευρά) –Βασικά Γάγγλια –Παρεγκεφαλίδα (κυρίως δεξιά πλευρά) –Το μέγεθος αυτού του δικτύου σχετίζεται με το βαθμό εμφάνισης των συμπτωμάτων ADHD, ιδιαίτερα ως προς την αναστολή. –Δεν υπάρχουν διαφορές ως προς το φύλο –Οι διαφορές επιμένουν με το πέρασμα της ηλικίας –Οι διαφορές δεν υπάρχουν εξαιτίας της διεγερτικής φαρμακευτικής αγωγής

Νευροχημικές ανεπάρκειες –Αποσυντονισμός της λειτουργίας της Ντοπαμίνης--- δεν ασκείται ανασταλτική επίδραση στο Ραβδωτό σώμα(βασικά γάγγλια) –θάλαμος – φλοιός »Διεγερτική αγωγή αυξάνει τα επίπεδα της ντοπαμίνης –Αποσυντονισμός της λειτουργίας της Νοραδρεναλίνης - χαμηλά επίπεδα εγρήγορσης –Προβληματική διανομή των νευροδιαβιβαστών σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου

Κληρονομικότητα – Μελέτη οικογενειακών παραγόντων Οικογενειακός επιπολασμός της διαταραχής: % (αδέλφια) % (δίδυμα) % (μητέρα) % (πατέρας) - Αν και οι δύο γονείς με ADHD, 20-54% επιπρόσθετες πιθανότητες εκδήλωσης

ADHD Family Studies Morrison & Stewart (1971) Cantwell (1972) Biederman et al (1990) ADHD groupControl group ADHD in family members of ADHD children Percent

EEG BIOFEEDBACK OR NEUROFEEDBACK OR NEUROTHERAPY

“μια μέθοδος ελέγχου του συστήματος που πραγματοποιείται με την επανεισαγωγή σ΄αυτό των αποτελεσμάτων της προηγούμενης απόδοσής του” Ανάδραση είναι……..

Νευροανάδραση είναι….. Η μέθοδος ελέγχου όπως περιγράφηκε, που συγκεκριμένα επιτρέπει στα άτομα να τροποποιούν σταδιακά την εγκεφαλική τους δραστηριότητα (operant conditioning- συντελεστική μάθηση)

Ηλεκτροεγκεφαλογραφική (ΗΕΓ) βιοανάδραση

1976 Lubar & Shouse (1976):H πρώτη ξεκάθαρη απόδειξη ότι το Neurofeedback είναι αποτελεσματικό και στο ADD, ADHD

1976 Lubar : ξεκίνησε την αντιμετώπιση ΑDHD με NEUROFEEDACK Παρατήρησε ότι παιδιά με ADD παρουσίαζαν διαφορές ως προς τα εγκεφαλικά κύματα π.χ. β < θ

Αυτή η σύνθετη δραστηριότητα γίνεται κατανοητή σε σχέση με τα χαρακτηριστικά ως προς τη συχνότητα, η οποία συχνότητα κατηγοριοποιείται σε 6 μπάντες σύμφωνα με τη λειτουργικότητά τους:δ,θ,α,smr,μεσαία β,υψηλά β - σύμφωνα με την αυξανόμενη συχνότητα(π.χ. τα δ είναι η “βραδύτερη” συχνότητα,ενώ τα υψηλά β είναι τα “υψηλότερα” – λειτουργικά, τα χαμηλά β επικρατούν σε εύρος κατά τη διάρκεια ενεργής επεξεργασίας της πληροφορίας, ενώ τα δ επικρατούν κατά τη διάρκεια του ορθόδοξου ύπνου και στην κατάσταση κώματος

40Hz 1Hz θ 4-8Hz α 8-12Hz SMR 12-15Hz Μεσαία β Hz Υψηλά β 22-35Hz Χαλάρωση Ορθόδοξος ύπνος Παράδοξος ύπνος Εστιασμένη Προσοχή Υπερ-εγρήγορση Άγχος, Πανικός Χαλαρή εγρήγορση δ 0.5 – 4 Hz

Αιτιολόγηση της εφαρμογής της NFB στο ADHD Δίνεται σε 3 επίπεδα: Εμπειρικό: μια αυξημένη σχέση theta/beta (or theta/SMR) σχετίζεται με την παρουσία συμπτωμάτων ADHD, ενώ μειωμένη σχέση theta/beta (or theta SMR) σχετίζεται εμπειρικά με τη λύση των συμπτωμάτων. Στις μελέτες qEEG (real time quantitative EEG) φαίνεται ότι υπάρχει υπερβολική βραδεία δραστηριότητα στις κεντρικές και μετωπιαίες περιοχές στα άτομα με ADHD (Jantzen et al., Lubar, 2003b). Αυτά τα ευρήματα διασταυρώνονται με τα ευρήματα από άλλες απεικονιστικές μεθόδους: PET scans (positron emission tomography)- μειωμένος μεταβολισμός της γλυκόζης στις μετωπιαίες περιοχές στα άτομα με ADHD (Zametkin et al.,1990) και SPECT scans (single photon emission computerized tomography) – μειωμένη κυκλοφορία αίματος στις μετωπιαίες περιοχές σε αγόρια με ADHD κατά τη διάρκεια μαθηματικών δοκιμασιών (Amen, Carmichael, & Thisted, 1997).

Σε πιο σύνθετο επίπεδο: μέσω της NFB το άτομο μαθαίνει να ασκεί έλεγχο στα κυκλώματα που σχετίζονται με τη διαδικασία της προσοχής.Μέσω της εκπαίδευσης επιτυγχάνεται μακροπρόθεσμη βελτίωση αυτών των κυκλωμάτων. θεωρία των νευρωνικών δικτύων :κατά τη διάρκεια της NFB το νευρωνικό σύστημα ρυθμίζεται σε μια σταθερή κατάσταση ισορροπίας. (Cohen & Servan-Schreiber, 1992). Σ΄αυτό το επίπεδο εξήγησης μπορούμε να συσχετίσουμε αυτό που συμβαίνει με το τι συμβαίνει όταν ένα παιδί μαθαίνει ποδήλατο: ανατροφοδότηση ως προς τη ρύθμιση των εμπλεκομένων κινητικών κυκλωμάτων ( στον αισθητηριακό –κινητικό φλοιό, στα βασικά γάγγλια κ.λ.π.) Τελικό αποτέλεσμα: μέσω της εξάσκησης επιτυγχάνεται αυτοματοποίηση της δεξιότητας NFB:εικονική παρουσίαση-αισθητηριακή αντίληψη για την εγκεφαλική λειτουργία-συντήρηση ή βελτίωση της λειτουργίας του νευρωνικού κυκλώματος(σχέση θ/β ),το οποίο με τη σειρά του βελτιώνει τη δεξιότητα της προσοχής. Τελικό αποτέλεσμα: μέσω εξάσκησης επιτυγχάνεται η αυτοματοποίηση της δεξιότητας ως προς την προσοχή

Τρίτο επίπεδο:φυσιολογικές ή ανατομικές εξηγήσεις Κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της προσοχής παίζουν: Ο άξονας εγκεφαλικό στέλεχος-θάλαμος (κύρια πηγή πληροφοριών του εγκεφ. φλοιού και σχεδόν η μόνη πηγή αισθητικών πληροφοριών) -εγκεφαλικός φλοιός Τα εισερχόμενα ερεθίσματα-μεταφορά των σημάτων στο θάλαμο-διοχέτευση και ενεργοποίηση άλλων κέντρων (ιππόκαμπος,μετωπιαίος φλοιός ) Ιδιαίτερα σημαντικός ο ρόλος του ιππόκαμπου

Limbic System (μεταιχμιακό σύστημα) Μια απλή αναλογία είναι να σκεφτούμε το limbic system σαν ένα από τα τσιπάκια που ελέγχουν τη λειτουργία του αυτοκινήτου. Αν το τσιπ δεν είναι ρυθμισμένο καλά τότε: Η μηχανή δε λειτουργεί σωστά Το ψυγείο του αυτοκινήτου υπερθερμαίνεται Η κατανάλωση καυσίμων είναι υπερβολική και ανεπαρκής για καλή απόδοση Η αυτόματη ανάφλεξη φθείρεται γρήγορα Οι κύλινδροι στομώνουν με καυσαέριο Κατά συνέπεια : Είτε χρησιμοποιούμε προσθετικό στα καύσιμα, στο σύστημα ψύξης και στα λάδια ώστε να αντιμετωπίσουμε τα προβλήματα,και αλλάζουμε το πώς και πού οδηγούμε για να αποφύγουμε τα προβλήματα Είτε ρυθμίζουμε το τσιπ ώστε η μηχανή να δουλεύει ξανά σωστά Χρησιμοποιώντας την παραπάνω αναλογία η νευροεκπαίδευση ρυθμίζει το λιμβικό σύστημα δίνοντας τη δυνατότητα έτσι στον φλοιό και και το σώμα να λειτουργήσουν αποτελεσματικά.

Ιππόκαμπος, ο Ενορχηστρωτής Εισροή ερεθισμάτων από εγκεφαλικό στέλεχος Αναστολή από ιππόκαμπο λειτουργιών που παρεμποδίζουν την συγκέντρωση Νέα εισροή ερεθισμάτων μετά από 300ms και σύγκλισή τους στο προ-μετωπιαίο και μετωπιαίο φλοιό για οργάνωση και αντίδραση Νέα ενεργοποίηση της ανασταλτικής λειτουργίας του ιπποκάμπου θ κύματα vs. β κυμάτων, Αναστολή από τον ιππόκαμπο vs. ενεργοποίησης

Τυπικά, η εκπαίδευση μέσω Νευροανάδρασης βοηθά το άτομο να μάθει να ενισχύει συγκεκριμένες συχνότητες και αναχαιτίζει άλλες. Κατά τη διάρκεια συνεδρίας νευροανάδρασης, μέσω ηλεκτροδίων,ένας τύπος ηλεκτροεγκεφαλογράφου μετρά την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου, την ενισχύει και την καταγράφει ως ΗΕΓ.

Χρησιμοποιώντας αυτή την ειδική συσκευή ΗΕΓ και το λογισμικό, η νευροεκπαίδευση δημιουργεί ένα κύκλωμα ανάδρασης μεταξύ του εγκεφάλου και της πληροφορίας σε σχέση με τα εγκεφ. κύματα,με χρόνο αντίδρασης 256 ms, που κατευθύνει ένα παιχνίδι,το οποίο παρουσιάζεται στην οθόνη του υπολογιστή. Μέσω της συντελεστικής μάθησης η κατάσταση ως προς τα εγκεφαλικά κύματα μπορεί να τροποποιηθεί

Αποτέλεσμα σε επίπεδο φυσιολογίας Λόγω της επαναρρύθμισης του εγκεφάλου επιτυγχάνεται γενικευμένο αποτέλεσμα στην εμπειρία και την απόδοση ενός ευρέως φάσματος ψυχοφυσιολογικών χαρακτηριστικών. Αυτό καθίσταται δυνατόν λόγω του ότι οι βασικοί μηχανισμοί της προσοχής και της εγρήγορσης καθοδηγούνται από το limbic system, το οποίο επεξεργάζεται τις πληροφορίες πριν τις στείλει στον εγκεφ. φλοιό. Καθώς το limbic system επηρεάζει τη φυσιολογία του φλοιού και του σώματος,ρυθμίζοντας τη λειτουργία του θέτουμε ένα ψυχοφυσιολογικό βηματοδότη

Μεταβλητές συνεδριών Αριθμός συνεδριών Χρονική διάρκεια κάθε συνεδρίας Συχνότητα συνεδριών qEEG spectral analysis Συνεχής καταγραφή και αποθήκευση των δεδομένων

Ο τελικός στόχος Το άτομο αναπτύσσει την κατανόηση της σχέσης των αλλαγών μεταξύ των δικών του φυσιολογικών,νοητικών και συναισθηματικών καταστάσεων και αποκτά ένα υψηλό βαθμό ελέγχου επ’ αυτών,δηλαδή, για να είναι ικανό να αποκτήσει πιο αποτελεσματική αυτο-ρύθμιση των εγκεφαλικών επίπέδων εγρήγορσης. (π.χ. Υψηλότερα επίπεδα β και χαμηλότερα επίπεδα θ μέσα στην τάξη όπου οι απαιτήσεις για προσοχή και συγκέντρωση είναι αυξημένες). Η νευροανάδραση προσφέρει στο άτομο τη γνώση του μηχανισμού για να αυξήσει την προσοχή και τη συγκέντρωσή του,έτσι ώστε να είναι δυνατόν να παρασχεθεί παράλληλη ακαδημαϊκή εκπαίδευση. Με άλλα λόγια η νευροανάδραση επαναφέρει βασικές εγκεφαλικές λειτουργίες που απαιτούνται για ομαλή μάθηση και συμπεριφορά, αλλά παρά ταύτα το παιδί ακόμα χρειάζεται σε σχέση με τις ικανότητες και τις πληροφορίες που δεν έμαθε το διάστημα που υπήρχαν τα συμπτώματα του ADHD.