Οικονομική κρίση και κατάθλιψη: Τι να κάνουμε; Αλέξανδρος Βγόντζας Καθηγητής Ψυχιατρικής Παν. Κρήτης

Οικονομική κρίση και υπηρεσίες υγείας Αυτοκτονίες. Κατάθλιψη.

Ετήσιοι προτυποποιημένοι δείκτες αυτοκτονίας στην Κρήτη και στην Ελλάδα ανά πληθυσμό (Ευρωπαϊκός Πρότυπος Πληθυσμός) Καστανάκη et al, 2012

Ετήσιοι ανδρικοί και γυναικείοι προτυποποιημένοι δείκτες αυτοκτονίας στην Κρήτη και στην Ελλάδα ανά πληθυσμό (Ευρωπαϊκός Πρότυπος Πληθυσμός)

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΕΣ ΑΝΔΡΕΣ ΗΛΙΚΙΕΣ : ΕΤΗ

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ

Κρήτη: Αυτοκτονίες για το διάστημα στην Περιφέρεια Κρήτης ανά νομό

Δυτική Κρήτη**: r= -0.71, P< 0.01 Ανατολική Κρήτη: r= 0.50, P= 0.07 Κρήτη: Αυτοκτονίες και ετήσιοι αδροί δείκτες αυτοκτονίας (ανά ) για το διάστημα στην Περιφέρεια Κρήτης (Δυτική κ Ανατολική)

Δυτική Κρήτη**: r= -0.71, P< 0.01 Ανατολική Κρήτη: r= 0.50, P= 0.07 Κρήτη: Γραμμική Παλινδρόμηση Έτη vs. ΔΑ

ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΣΕ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΑΓΝΗ / 444 (33%) απόπειρες / ιδεασμός Παράγοντες κινδύνου: – ΜΚΔ (OR=26.0 γυν.,O.R.=18.1 ανδρ) εξάρτηση από ουσίες –Φύλο (OR=1.65) –Έγγαμος (OR= 2.52) –Ανεργία / χαμηλό εισόδημα : μη σημαντικοί Στεφανάκης et al, 2012

Οικονομική κρίση και κατάθλιψη (Οικονόμου et al ΕΠΙΨΥ, 2013)

Οικονομική κρίση και κατάθλιψη Προφίλ ατόμων με Μείζονα Κατάθλιψη το 2013

Οικονομική κρίση και ψυχική υγεία Δημιουργία νέων δομών: Μονάδα παρέμβασης στην κρίση (έγκριση σκοπιμότητας) Κέντρο μελέτης της πορείας και θεραπείας χρονίων ασθενών. (έγκριση σκοπιμότητας) Κέντρο μελέτης αυτοκτονιών. (Ψυχιατρική - Ιατροδικαστική Παν. Κρήτης) Ψυχ. Κλινική Πα.Γ.Ν.Η.

Οικονομική κρίση και ψυχική υγεία Ρόλος πρωτοβάθμιας περίθαλψης: Πιλοτική Κινητή Μονάδα Πα.Γ.Ν.Η. Εξέταση ασθενών στον τόπο τους Εκπαίδευση – συνεργασία με γενικούς γιατρούς Εκπαίδευση – ευαισθητοποίηση της κοινότητας – καταπολέμηση του στίγματος Στενή συνεργασία με οικογένεια/ κοινότητα/ εκκλησία/ αστυνομία

Ψυχική υγεία και ιδιωτική πρωτοβουλία Χρόνιοι ασθενείς με σοβαρή νόσο: ευθύνη του κράτους/ κοινωνίας Ασθενείς με λιγότερο σοβαρή νόσο: δημόσιοι και ιδιωτικοί φορείς έχουν ρόλο

1.Μείζων κατάθλιψη 2.Δυσθυμία 3.Διπολική κατάθλιψη 4.Διαταραχή προσαρμογής με καταθλιπτικά στοιχεία 5.Κατάθλιψη οφειλόμενη σε ουσίες (π.χ. αλκοόλ) 6.Κατάθλιψη οφειλόμενη σε φάρμακα 7.Άτυπες καταθλίψεις 8.Κατάθλιψη σε σωματικά νοσήματα (άνοια, ΑΕΕ, έμφραγμα, ν.Alzheimer, ν.Parkinson )

1.Πέντε ή περισσότερα από τα παρακάτω για μια συνεχή περίοδο 2 εβδομάδων τουλάχιστον 1.Καταθλιπτική διάθεση / ευερεθιστότητα 2.Σημαντική μείωση ενδιαφέροντος / ανηδονία 3.Ανορεξία / απώλεια βάρους 4.Αϋπνία / Υπερυπνία 5.Ψυχοκινητική διέγερση / επιβράδυνση 6.Κόπωση / απώλεια ενεργητικότητας 7.Αίσθημα αναξιότητας / απρόσφορη ενοχή 8.Μείωση ικανότητας για σκέψη / συγκέντρωση / αναποφασιστικότητα 9.Σκέψεις θανάτου / αυτοκτονικότητα 2.Δεν πληρούνται κριτήρια μικτού επεισοδίου 3.Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε ουσία ή γενική ιατρική κατάσταση 4.Τα συμπτώματα δεν μπορούν να εξηγηθούν ως πένθος

Καταθλιπτική διάθεση Αδυναμία βίωσης ευχαρίστησης Μειωμένη ανοχή στη ματαίωση Κοινωνική απόσυρση Παραμέληση αυτοφροντίδας Ημερήσια Διακύμανση (επίταση το πρωί) Φυτικά συμπτώματα Απώλεια libido Απώλεια βάρους- Ανορεξία ή υπερφαγία, αύξηση βάρους Πτώση ενεργητικότητας, εύκολη κόπωση Διαταραχές εμμηνορυσιακού κύκλου Πρώιμη αφύπνιση / Αϋπνία ή υπευπνία Κλινοφιλία Δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, κεφαλαλγία

Καταθλιπτική διάθεση για τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας τα τελευταία 2 χρόνια με τουλάχιστον 2 από: 1. Διαταραχή όρεξης 2. Διαταραχή ύπνου ( Αϋπνια - Υπερϋπνια ) 3. Μειωμένη ενέργεια / κόπωση 4. Χαμηλή αυτοεκτίμηση 5. Μειωμένη συγκέντρωση / αποφασιστικότητα 6. Αίσθημα ματαιότητας / απελπισίας

Α. Αντιδραστικότητα της διάθεσης ( δηλ. η διάθεση βελτιώνεται ως απάντηση σε πραγματικά ή θετικά γεγονότα) Β. 1.Σημαντική αύξηση βάρους ή όρεξης 2.Υπερυπνία 3. Αίσθημα αυξημένου βάρους σώματος ( νιώθω σα μολύβι) 4. Αίσθημα διαπροσωπικής απόρριψης

Ύπαρξη σαφούς εκλυτικού στρεσσογόνου παράγοντα Που σχετίζεται άμεσα με τη διαταραχή της διάθεσης (π.χ. ανεργία,πένθος κλπ.) και με συμπτώματα που δε φτάνουν στο σημείο να πληρούν τα κριτήρια για μείζονα κατάθλιψη.

Παιδική ηλικία: περισσότερα σωματικά συμπτώματα, νευρικότητα, κοινωνική απομόνωση Εφηβική ηλικία: περισσότερα άτυπα συμπτώματα

Έχει συχνά άτυπη κλινική εμφάνιση -απουσία καταθλιπτικού συναισθήματος -σωματικά συμπτώματα( διάχυτα άλγη, γαστρεντερικό, κόπωση) -γνωστικά συμπτώματα(μνήμη,συγκέντρωση) προσοχή: μπορεί να μιμείται την άνοια

Σειρά Μολύνσεις κατώτερου αναπνευστικού Ισχαιμικές Καρδιοπάθειες 2 Περιγεννητικές καταστάσεις Μονοπολική Μείζονα Κατάθλιψη 3 ΗIV/AIDS Τροχαία ατυχήματα 4 Μονοπολική Μείζονα Κατάθλιψη Αγγειακά Εγκεφαλικά Επεισόδια 5 Διαρροϊκή νόσος Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Βασική Αιτία Ανικανότητας Παγκοσμίως New Scientist, September 1996

* 5-12 % Άνδρες * % Γυναίκες * Επίπτωση : 10-15% ενηλίκων / χρόνο * Μέση ηλικία έναρξης από 30 έως 40 χρόνια Όμως ταυτόχρονα μεγάλα ποσοστά σε ηλικιωμένους και εφήβους * Επιτυχής απόπειρα αυτοκτονίας 15%. * 10% Κίνδυνος νόσησης σε πρώτου βαθμού συγγένεια * 50-85% των νοσούντων ατόμων θα έχουν στη ζωή τους περισσότερα από ένα επεισόδια. * Δυσθυμία 3-6%

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κατώτερες κοινωνικο-οικονομικές τάξεις : συχνότερη εμφάνιση ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ Εξαρτητικά στοιχεία Χαμηλή αυτοεκτίμηση Ιεδοψυχαναγκαστικά στοιχεία

Νευροενδοκρινικά Ευρήματα Ψυχολογικοί -Κοινωνικοί Παράγοντες Βιολογικοί Παράγοντες ( Διατ/χες νευροδιαβιβαστών) Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

Δυσλειτουργία μονοαμινικών συστημάτων(σεροτονίνη, νοραδρεναλίνη, ντοπαμίνη) –ΗΤ-5:  νευρομεταβίβαση μετασυναπτικά –Νορεπινεφρίνη :συσχέτιση με εγρήγορση / κινητοποίηση όχι σταθερά ευρήματα,  β-1 αδρενεργικών υποδοχεών μετά από θεραπεία με αντικαταθλιπτικά –Ντοπαμίνη: ψυχωτική, διπολική, εποχιακή κατάθλιψη, συσχέτιση με ανηδονία,  ευαισθητοποίηση σε D2, D3 υποδοχείς

Γενετικοί παράγοντες : αύξηση κατάθλιψης 2-3 φορές σε συγγενείς α΄ βαθμού

Κακοποίηση στην παιδική ηλικία Απώλεια γονέων στην παιδική ηλικία Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Απουσία υποστηρικτικών κοινωνικών συστημάτων

πένθοςκατάθλιψη Κφ ταύτιση με θανόντα χωρίς ιδιαίτερη αμφιθυμία προς αυτόν Παθολογική / υπέρμετρη ταύτιση / μεγάλη αμφιθυμία, ασυνείδητος θυμός Κλάμα, απώλεια βάρους, ελάττωση λίμπιντο, απόσυρση, ελάττωση προσοχής- συγκέντρωσης Σπάνια ιδέες αυτοκτονίας Αυτομομφή επικεντρωμένη στον τρόπο αντιμετώπισης του θανόντα Κλάμα, απώλεια βάρους, ελάττωση λίμπιντο, απόσυρση, ελάττωση προσοχής- συγκέντρωσης Συχνά ιδέες αυτοκτονίας Γενικευμένη αυτομομφή Προκαλεί κατανόηση - συμπόνιαΠροκαλεί ενόχληση - εκνευρισμό Συμπτώματα: υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου (ύφεση: 6-12μην) Συμπτώματα: δεν υποχωρούν / πιθανή επιδείνωση / χρόνια πορεία Ευαλωτότητα σε σωματικά νοσήματα Ανταπόκριση στην ενθάρρυνση και στην κοινωνική επικοινωνία Ευαλωτότητα σε σωματικά νοσήματα Δεν ανταποκρίνεται στην ενθάρρυνση και στην κοινωνική επικοινωνία Τα αντικαταθλιπτικά δε βοηθούνΤα αντικαταθλιπτικά βοηθούν

Ασθένεια Επίπτωση Κατάθλιψης Νόσος Parkinson 40% Σκλήρυνση κατά πλάκας 15 – 50% Χρόνιος Πόνος 30 – 60% Σακχαρώδης Διαβήτης 36% Υποθυρεοειδισμός50% Υπερθυρεοειδισμός28% Ρευματοειδής Αρθρίτιδα 17 – 27% Καρκίνος 20 – 40% Έμφραγμα του μυοκαρδίου  20 – 30% Στεφανιαία νόσος 20% Alzheimer’s Disease 25% Robertson M.M, Catona CL (eds). Depression and Physicall Illness. J. Wiley and Sons. 1997

Τύπος Καρκίνου Συχνότητα εμφάνισης ΜΚΕ % Πάγκρεας50 Στοματοφάρυγγας22-40 Παχύ έντερο Μαστός10-32 Γυναικολογικός23 Λέμφωμα17 Στομάχου11 Οξεία λευχαιμία 1.5

ΚατάθλιψηΆνοια Αιφνίδια έναρξη Ύπουλη έναρξη Βραχεία πορεία Μακρά πορεία (+)Ψ/Ιστορικό(-)Ψ/Ιστορικό Αιτιάσεις Μ/Δ Συγκάλυψη Μ/Δ Καταθλιπτική διάθεση Διακύμανση της διάθεσης (-)προσπάθεια αναπλήρωσης δυσφορεί δυσφορεί (+)προσπάθεια αναπλήρωσης αδιαφορεί αδιαφορεί Απώλεια πρόσφατης και απώτερης μνήμης Απώλεια πρόσφατης μνήμης Πρώτα το καταθλιπτικό συναίσθημα Πρώτα η ελάττωση της μνήμης Κριτήρια κατάθλιψης Κριτήρια άνοιας BPSSD

Αντιυπερτασικά-καρδιολογικά Ρεζερπίνη,μεθυλντόπα,β-αναστολείς, κλονιδίνη, αναστολείς διαύλων ασβεστίου υδραλαζίνη,γουανεθιδίνη,διγοξίνη, διουρητικά λιδοκαίνη Αναλγητικά Ναρκωτικά: μορφίνη,κωδείνη,μεπεριδίνη, πενταζοσίνη προποξυφαίνη Μη ναρκωτικά:ινδομεθακίνη,αναστολείς Cox2 Αντιπαρκινσονικά:L-dopa, αμανταδίνη,τετραμπεναζίνη Αντιμικροβιακά:σουλφοναμίδες, ισονιαζίδη Ψυχιατρικά:κατασταλτικά,βενζοδιαζεπίνες,βαρβιτουρικά αντιψυχωσικά:χλωροπρομαζίνη, αλλοπεριδόλη υπναγωγά: ένυδρος χλωράλη Στεροειδή: κορτικοστεροειδή, οιστρογόνα Λοιπά: σιμετιδίνη,χημειοθεραπευτικά,αλκοόλ

Διαγνωσμένη κατάθλιψη. Μη διαγνωσμένη κατάθλιψη. Καταθλιπτικοί ασθενείς που δεν απευθύνονται σε ιατρό. Αναγνώριση: Το «Παγόβουνο» της Κατάθλιψης

Ασθενείς με μείζονα κατάθλιψη: Επισκέφθηκαν ιατρό: Έλαβαν αγωγή: Έλαβαν αντικαταθλιπτικό: 100% 69% 41% 18% Μελέτη depress,μείζονα κατάθλιψη: από την νόσηση στην θεραπεία

Αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα Σημαντική έκπτωση στη λειτουργικότητα του ασθενούς Κατάθλιψη – Επιπτώσεις (1)

Αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα –Άμεσα: 15% των καταθλιπτικών αυτοκτονούν κάποια στιγμή στη ζωή τους –Έμμεσα: Όταν συνυπάρχει με άλλα σωματικά νοσήματα επιδεινώνει την έκβαση των νοσημάτων αυτών Κατάθλιψη – Επιπτώσεις (2)

Αυτοκτονία 6 η αιτία θανάτου στο γενικό πληθυσμό 3 η αιτία θανάτου σε ηλικίες yrs

Απαραίτητη η διερεύνηση αυτοκτονικότητας σε όλους τους ασθενείς με κατάθλιψη Νομίζετε ότι αξίζει να ζείτε? Θέλετε να πάτε για ύπνο και να μην ξυπνήσετε ξανά? Εύχεστε να σας συμβεί ένα ατύχημα και να πεθάνετε? Κάνετε σκέψεις να κάνετε κακό στον εαυτό σας? Έχετε σκεφτεί με ποιο τρόπο? Έχετε οργανώσει συγκεκριμένο σχέδιο για να το πετύχετε? Τι σας έχει αποτρέψει μέχρι τώρα? ΄Εχετε ήδη προσπαθήσει ?

Προηγούμενη απόπειρα Άνδρας Μεγάλη ηλικία Αίσθημα αβοηθησίας (helplessness) προσχεδιασμένη απόπειρα Σημείωμα αποχαιρετισμού Διαθήκη Μόνος κατά την απόπειρα Προσπάθεια να μην γίνει αντιληπτός Δε ζητά βοήθεια μετά την απόπειρα Πεποίθηση ότι η προσπάθεια θα ήταν πετυχημένη Απογοήτευση ότι απέτυχε στην απόπειρα Εξακολούθηση αυτοκτονικού ιδεασμού

Φαρμακοθεραπεία Ψυχοθεραπεία ECT Άλλες θεραπείες

Γενικές αρχές Αντικαταθλιπτικά φάρμακα Θεραπευτική δόση Έναρξη αντικαταθλιπτικής δράσης συνήθως μετά απο τουλάχιστον 2 -3 εβδομάδες. Αξιολόγηση αποτελεσματικότητας σε 4-6 εβδομάδες (για τoυς ηλικιωμένους μπορεί να χρειαστεί περισσότερο από 2 μήνες). Η αγωγή συνεχίζεται τουλάχιστον για 6-9 μήνες μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Προσοχή στις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των συγχορηγούμενων φαρμάκων. Κατάθλιψη - Φαρμακοθεραπεία

Ανεπιθύμητες Ενέργειες Αντικαταθλιπτικών Φαρμάκων 1) Γαστρεντερικά ενοχλήματα. 2) Καταστολή ή Ανησυχία. 3) Σεξουαλικές Διαταραχές. Κατάθλιψη - Φαρμακοθεραπεία

Αριθμός ΕπεισοδίουΔιάρκεια Θεραπείας Α’ επεισόδιο6-9 μήνες από ύφεση συμπτωμάτων Β’ επεισόδιο2-3 έτη από ύφεση συμπτωμάτων Γ ή περισσότερα επεισόδια5 έτη ή παραπάνω από ύφεση συμπτωμάτων

ECT –Σε σοβαρή/αυτοκτονική κατάθλιψη –Φτωχή ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή – Άρνηση λήψης τροφής/υγρών –Ψυχωτικά χαρακτηριστικά –Εγκυμοσύνη

Φωτοθεραπεία – εποχιακή κατάθλιψη Επαναλαμβανόμενος διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (Transcranial Magnetic Stimulation- TMS) Θεραπεία στέρησης ύπνου Άσκηση

Ψυχοθεραπείες –Γνωσιακή Συμπεριφορική Ψ/Θ (Cognitive Behavioral Therapy) – δυσπροσαρμοστικές πεποιθήσεις για εαυτό, άλλους, μέλλον –Διαπροσωπική ψυχοθεραπεία (εστιασμός στη διαχείρηση διαπροσωπικων σχέσεων) –Τεχνικές επίλυσης προβλήματος –Βραχεία ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία

Κοινωνικές παρεμβάσεις –Ενίσχυση υποστηρικτικών συστημάτων (οικογένεια, φίλοι, κοινότητα)