Πέτρος Καρακίτσος Αναπληρωτής Καθηγητής, Διευθυντής Εργαστήριο Διαγνωστικής Κυτταρολογίας Ιατρικής Σχολής Παμεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Πρόληψη γυναικολογικών καρκίνων: από τον μαζικό έλεγχο στην εξατομικευμένη πρόληψη

Διεγχειρητικό Ductal Lavage  Σε πρόσφατη μελέτη 77 γυναικών που υποβλήθηκαν σε ductal lavage κατά τη διάρκεια ετερόπλευρης μαστεκτομής, αναγνωρίσθηκαν άτυπα κύτταρα στο 25% των περιπτώσεων.  Οι ερευνητές λοιπόν συμπέραναν ότι το ductal lavage “…will identify a quarter of such patients who may substantially benefit from chemoprevention for cytologic atypia in the clinically and radiographically normal contralateral breast.” Dooley WC, Univ of Oklahoma, General Poster, ASCO 2002

NSABP P-1 Study Στα 1998, το NSABP (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) δημοσίευσε τα αποτελέσματα του Breast Cancer Prevention Trial, γνωστού επίσης και ως P-1 study.  Η μελέτη είχε ως στόχο τη διερεύνηση του αποτελέσματος της tamoxifen στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε13,388 υψηλού κινδύνου, αλλά υγιείς γυναίκες  Tamoxifen μείωσε το κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού κατά 49%  Η μεγαλύτερη μείωση παρατηρήθηκε (86%) σε γυναίκες με άτυπη υπερπλασία

Κεντρικός τηλεματικός σταθμός-ΠΓΝ « ΑΤΤΙΚΟΝ » Γ.Ν. Μυτιλήνης « ΒΟΣΤΑΝΕΙΟ » Γ.Ν.-ΚΥ Λήμνου Γ.Ν. « ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ » Γ.Ν. Σύρου « ΒΑΡΔΑΚΕΙΟ & ΠΡΩΪΟ » Γ.Ν.-ΚΥ Νάξου Γ.Ν. Σάμου « Ο ΑΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ » Γ.Ν. Χίου « ΣΚΥΛΙΤΣΕΙΟ »

ΦυσιολογικόΥπερπλασία Μετάπλαση Δυσπλασία Ενδοεπιθηλιακό Καρκίνωμα (in situ) Διηθητικός καρκίνος Διακριτά μορφολογικά στάδια με συγκεκριμένη διαδοχή

ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ  Ατροφικό ενδομήτριο (ατροφικός πολύπους, ινομύωμα κ.α.)  Υπερπλασία χωρίς ατυπία (αδενοματώδης πολύπους)  Υπερπλασία με ατυπία (αδενοματώδης πολύπους με ατυπία)  Ενδομητρικό καρκίνωμα

Ατροφία Υπερπλασία χωρίς ατυπία Υπερπλασία με ατυπία Καρκίνωμα

ΜΟΡΙΑΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ  Μεταλλάξεις  PTEN  MSΙ  MLH1  K-ras  TSC2  LKB1  mTOR  FAS  BAX  IgF  HER-2/NEW  TOPO II a ΑΝΟΣΟΚΥΤΤΑΡΟΧΗΜΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ  PTEN  MSΗ1  ΜSH2  MSH6  MLH1  K-ras  FAS  BAX  IgF II R  IGFR  p53  PMS2  TOPO II a

ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ α/α ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΜΗΝΙΑΙΟΣ ΜΙΣΘΟΣ (χωρίς δώρα) ΕΤΗΣΙΟ ΚΟΣΤΟΣ ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΚΟΣΤΟΣ ΓΙΑ 1 ΕΤΟΣ 1 ΚΥΤΤΑΡΟΛΟΓΟΙ203, €37, €744, € 2 ΤΕΧΝΟΛΟΓΟΙ121, €13, €159, € ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΥ ΔΥΝΑΜΙΚΟΥ 903, € Συγκεντρωτικά στοιχεία με απόσβεση του εξοπλισμού σε δύο έτη Ετήσιο κόστοςΚόστος εξέτασηςΣυνολικό κόστος προγράμματος με τιμή παρατηρητηρίου 12,696, €24.42 €25,392, € με τιμή ιδωτικού ιατρείου 7,917, €15.23 €15,835, € με τιμή ΙΚΑ 6,365, €12.24 €12,730, € Συγκεντρωτικά στοιχεία με απόσβεση του εξοπλισμού σε πέντε έτη Ετήσιο κόστοςΚόστος εξέτασηςΣυνολικό κόστος προγράμματος με τιμή παρατηρητηρίου 12,051, €23.18 €24,102, € με τιμή ιδωτικού ιατρείου 7,272, €13.99 €14,545, € με τιμή ΙΚΑ 5,720, €11.00 €11,440, €

Ελλάδα Κατανομή HPV τύπων Ελλάδα Κατανομή HPV τύπων

 Γυναίκες με ανώτερο μορφωτικό επίπεδο συσχετίζονται θετικά με διάγνωση LGSIL OR 3, 95% CI: , p <  Γυναίκες με ανώτερο μορφωτικό επίπεδο συσχετίζονται θετικά με διάγνωση HGSIL OR 3.5, 95% CI: , p =  Γυναίκες με ανώτερο μορφωτικό επίπεδο συσχετίζονται θετικά με HPV 16 array (+) OR 1.8, 95% CI: , p <  Γυναίκες με ανώτερο μορφωτικό επίπεδο συσχετίζονται θετικά με HPV 18 array (+) OR 1.5, 95% CI: , p < 0.001

Πολυκεντρική συνεργασία

Αναγνώριση από το FDA Μάιος 1996 – Έγκριση από το FDA για να αντικαταστήσει τη συμβατική μέθοδο επιχρίσματος Pap Test Μάιος 1996 – Έγκριση από το FDA για να αντικαταστήσει τη συμβατική μέθοδο επιχρίσματος Pap Test Νοέμβριος 1996 – Επέκταση της έγκρισης από το FDA: α) H μέθοδος ThinPrep είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από το συμβατικό Pap Test για την ανίχνευση Χαμηλού Βαθμού αλλοιώσεων (LSIL). Νοέμβριος 1996 – Επέκταση της έγκρισης από το FDA: α) H μέθοδος ThinPrep είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από το συμβατικό Pap Test για την ανίχνευση Χαμηλού Βαθμού αλλοιώσεων (LSIL). β) H ποιότητα των δειγμάτων με τη μέθοδο ThinPrep είναι σημαντικά βελτιωμένη συγκριτικά με εκείνη των συμβατικών επιχρισμάτων 1997 – Έγκριση του φιαλιδίου (PreservCyt) για ανίχνευση του ιού HPV 1997 – Έγκριση του φιαλιδίου (PreservCyt) για ανίχνευση του ιού HPV 2003 – Έγκριση Imager: Σύστημα αυτοματοποιημένης σάρωσης των επιχρισμάτων 2003 – Έγκριση Imager: Σύστημα αυτοματοποιημένης σάρωσης των επιχρισμάτων

Μάιος 1996: ThinPrep Pap-test αποδεκτό από FDA Μάιος 1996: ThinPrep Pap-test αποδεκτό από FDA Δεκέμβριος 1998: 125 προγράμματα πρόληψης καλυπτόμενα από ασφαλιστικές εταιρίες χρηματοδοτούν το ThinPrep Pap-test Δεκέμβριος 1998: 125 προγράμματα πρόληψης καλυπτόμενα από ασφαλιστικές εταιρίες χρηματοδοτούν το ThinPrep Pap-test Μάρτιος 1999: Μάρτιος 1999: Περισσότερα από 500 Κυτταρολογικά Εργαστήρια εκτελούν το test Περισσότεροι από γυναικολόγοι το εφαρμόζουν Περισσότερες από γυναίκες καλύπτονται HCFA συνιστά προς τα μέλη του να καλύπτουν μόνο το ThinPrep Pap- test, επειδή αποδεδειγμένα υπερτερεί από το συμβατικό 2000: Το ThinPrep Pap Test αναγνωρίζεται ως STANDARD OF CARE από το FDA 2000: Το ThinPrep Pap Test αναγνωρίζεται ως STANDARD OF CARE από το FDA ThinPrep: Αποδοχή από την ιατρική κοινότητα

Competition: Conventional vs liquid based Pap smear Davey et al., Lancet, January 2005 Meta-Analysis of LBC Mixed TP with SP and used split sample as well as direct to vial studies and includes six TP studies using a non-approved FDA device Bottom-line: Analyzing pooled data and/or data from unapproved technology cannot evaluate ThinPrep Pap Test performance in intended use Arbyn, Obstet & Gynecol, January 2008 Meta-Analysis comparing conventional cytology to LBC (multiple types), Studies published between 1991 and 2007 Concluded: LBC is neither more sensitive or specific than Conventional smear Bottom-line: Analyzing pooled data, data from underpowered studies and/or data from unapproved technology cannot evaluate ThinPrep Pap Test performance in intended use Bernstein et al., Am J Obstet Gynecol, 2001 Meta-analysis of 25 prospective studies comparing ThinPrep to the conventional Pap to evaluate cytologic diagnosis and sample adequacy - 221,864 ThinPrep samples- 378,659 conventional Pap smears Results: - ThinPrep appears to be a superior method of evaluating uterine cervix cytologic abnormalities LSIL and HSIL - Overall specimen adequacy was significantly improved Abulafia et al., Gynecol Oncol, 2003 Quantitative analysis of 24 published studies Concordance estimates were created to Assess the consistency of ThinPrep compared to conventional Pap (35,172 patients) Assess the accuracy of each method to histologic or consensus diagnosis (21,752 patients) Results: ThinPrep is more sensitive and specific than the conventional smear in detecting cervical dysplasia Increased sensitivity results in increased diagnosis of LSIL, HSIL and invasive cervical carcinoma

Μάιος 1996: ThinPrep Pap-test αποδεκτό από FDA Μάιος 1996: ThinPrep Pap-test αποδεκτό από FDA Δεκέμβριος 1998: 125 προγράμματα πρόληψης καλυπτόμενα από ασφαλιστικές εταιρίες χρηματοδοτούν το ThinPrep Pap-test Δεκέμβριος 1998: 125 προγράμματα πρόληψης καλυπτόμενα από ασφαλιστικές εταιρίες χρηματοδοτούν το ThinPrep Pap-test Μάρτιος 1999: Μάρτιος 1999: Περισσότερα από 500 Κυτταρολογικά Εργαστήρια εκτελούν το test Περισσότεροι από γυναικολόγοι το εφαρμόζουν Περισσότερες από γυναίκες καλύπτονται HCFA συνιστά προς τα μέλη του να καλύπτουν μόνο το ThinPrep Pap- test, επειδή αποδεδειγμένα υπερτερεί από το συμβατικό 2000: Το ThinPrep Pap Test αναγνωρίζεται ως STANDARD OF CARE από το FDA 2000: Το ThinPrep Pap Test αναγνωρίζεται ως STANDARD OF CARE από το FDA ThinPrep: Αποδοχή από την ιατρική κοινότητα

Linder et al …contd Pooled analysis from 10 laboratories – over 1 million patients HSIL increased by 22.7% (p<0.0001) LSIL increased by 25.6% (p<0.0001) ASCUS unchanged (p=0.1540) The strength of this study is it’s size, therefore high statistical power supporting the conclusions. CONCLUSION: “Cytotechnologists using the Thinprep Imaging System can significantly increase their detection of HSIL and LSIL … without increasing overall ASCUS rate”

27,525 manually screened ThinPrep (Jan - Oct 2003) vs. 27,725 Imaged ThinPrep (Jan - Oct 2004) ThinPrep conversion rate of both groups was 100% Clinician base of both groups was the same Same Cytotechnologists screened both groups Same Cytopathologist diagnosed all referred cases The study evaluated: Diagnostic rates Biopsy follow-up for ASC-H and HSIL ASC/SIL ratio High-risk HPV positivity Dziura, et al., Acta Cytologica. May-June 2006, Vol 50, Number 30:

ThinPrep Imaging System: Published studies

ThinPrepSurePathMonoPrepConventional FDA approved No Compared to Conventional Pap Significantly more effective Similar N/A Improved specimen quality Yes No HSIL claim Yes No Glandular disease detection YesNo Imaging – increased disease detection over manual screen YesNoN/A Approved for adjunctive HPV testing YesNo Approved for adjunctive CT/NG testing YesNo

Αποτελέσματα ελέγχου και διασφάλισης ποιότητας ΕΔΚ Sensitivity0.81 Specificity1 PPV1 PNV0.98 OA0.98 Sensitivity Specificity PPV 0.88 PNV OA Sensitivity Specificity PPV 0921 PNV OA Sensitivity Specificity1 PPV1 PNV0.992 OA0.993 ASCUS + ASCH +