ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΥ Μαρία Αλεβιζάκη

ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ Συμπτωματολογία: Απώλεια βάρους εκνευρισμός, ταχυκαρδία, υπερκινητικότητα εντέρου, μυϊκή αδυναμία, δυσανεξία στο θερμό. Τύποι υπερθυρεοειδισμού  Αυτοάνοσος (Νόσος Graves’) με διάχυτη βρογχοκήλη  Τοξικό αυτόνομο αδένωμα  Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη  Θυρεοειδίτιδα (παροδικός)

Νόσος Graves’ Basedow Αυτοάνοση: θυρεοεοδιεγερτικά αντοαντισώματα κατά του υποδοχέα της TSH Χαρακτηριστικά:  Τριάδα: Ταχυκαρδία, Βρογχοκήλη, Εξόφθαλμος  Υπερθυρεοειδικό σύνδρομο: Συχνά βαρύ  Βρογχοκήλη: Συνήθως διάχυτη ελαστική με ροίζο και φύσημα.  Δυσθυροεοειδική οφθαλμοπάθεια

Θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού Φαρμακευτική (συντηρητική) Α: Θειοναμίδες (προπυλθειουρακίλη και Καρβιμαζόλη/μεθιμαζόλη) Β: Ιώδιο Γ: β αδρενεργικοί αναστολείς Ριζική (Χειρουργική - Ραδιενεργό ιώδιο)

Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού Α Θειοναμίδες:  Αναστέλλουν την ενσωμάτωση του ιωδίου στις τυροσίνες της θυρεοσφαιρίνης  Αναστέλλουν τη σύζευξη των ιωδοτυροσινών σε ιωδοθυρονίνες (αναστολή δράσης υπεροξειδάσης)  Αναστέλλουν τη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 (μόνο η Propylthiouracil) Απορρόφηση: σε λεπτά επαρκή επίπεδα. Χρόνος ημισείας ζωής: προπυλθειουρακίλη 2 ώρες, μεθιμαζόλη 3-6 ώρες Ανεπιθύμητες ενέργειες: αλλεργικό εξάνθημα, αρθρίτιδα, τριχόπτωση, οίδημα, ακοκκιοκυτταραιμία (<1/1000) [σπάνια: ηπατίτιδα, νεφρίτιδα, πυρετός]

Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού Β. Ιώδιο  Αναστέλλει σε υψηλές συγκεντρώσεις την ίδια του τη μεταφορά και την οργανική σύνδεση (Wolf-Chaikoff)  Αναστέλλει την έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών  Ελαττώνει την αιμάτωση του αδένα Γ. β αδρενεργικοί αναστολείς  Αναστέλλουν τις περιφερικές εκδηλώσεις της θυρεοεοτοξίκωσης και την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3

Ριζική αντιμετώπιση υπερθυρεοειδισμού  Χειρουργική θεραπεία Θεραπεία εκλογής σε νέα άτομα, σε μεγάλες βρογχοκήλες και σε αυτόνομους όζους (Σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή)  Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο Θεραπεία εκλογής επί υποτροπής σε άτομα >45 ετών. Στόχος: Μεταθεραπευτικός υποθυρεοειδισμός

Τοξικό Αδένωμα  Διάγνωση: Hπιο υπερθυρεοειδικό σύνδρομο (  Τ3, Τ4±,  TSH) Oζος θυρεοειδούς (θερμός στο σπινθηρογράφημα) Λοιπός θυρεοειδής κατεσταλμένος  Παθογένεια Ενεργοποιητικές μεταλλάξεις στον υποδοχέα της TSH – μόνο στα κύτταρα του αδενώματος – αυτόνομη λειτουργία ανεξάρτητη της TSH

Τοξικό Αυτόνομο Αδένωμα  Θεραπεία:  Χειρουργική  Θεραπευτική δόση ραδιενεργού ιωδίου (επιτυχία 40-50%)  β-αδρενεργικοί αναστολείς  Αντιθυρεοειδικά φάρμακα (?)

Παραμελημένη περίπτωση βρογχοκήλης με αυτονομία

Υποξεία θυρεοειδίτιδα: Κλινική εικόνα - Διάγνωση  Κοκκιωματώδης άσηπτη ιογενής φλεγμονή  Επώδυνος θυρεοειδής, καταστρέφονται τα θυλάκια, εκλύονται οι ορμόνες στην περιφέρεια  Yπερθυρεοειδικό σύνδρομο (T4>>T3), υψηλός πυρετός  Υψηλή ΤΚΕ & CRP

Υποξεία θυρεοειδίτιδα: Θεραπεία  Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη  Πρεδνιζολόνη (30 mg με προοδευτική μείωση)  β αδρενεργικοί αναστολείς  Θυροξίνη στην υποθυρεοειδική φάση  ΠΡΟΣΟΧΗ: όχι αντιθυρεοειδικά!

Θυρεοειδική Οφθαλμοπάθεια

Φλεγμονή των μαλακών μορίων

Θυροεοειδική οφθαλμοπάθεια: Θεραπεία  Γλυκοκορτικοειδή σε υψηλές δόσεις ενδοφλεβίως ή  Γλυκοκορτικοειδή p.os  Οπισθοβολβική ακτινοβολία  Αποσυμπιεστική επέμβαση – κογχοτομή  Αντιοξειδωτικοί παράγοντες

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ-ΟΡΙΣΜΟΣ «Απορρύθμιση» υπερθυρεοειδικής κατάστασης Απαραίτητα στοιχεία:  Υπερθερμία σε συνδυασμό με εφίδρωση  Υπερδιέγερση και ενίοτε συγχυτική κατάσταση  Σοβαρά επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία  «Εκλυτικός» παράγοντας

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ι Καταστάσεις σχετιζόμενες με ταχεία αύξηση των θυρεοειδικών ορμονών:  Χειρουργική επέμβαση στο θυρεοειδή  Διακοπή αντιθυρεοειδικών φαρμάκων  Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο  Έντονη ψηλάφηση του θυρεοειδούς

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΙΙ Καταστάσεις σχετιζόμενες με οξεία ή υποξεία μη θυρεοειδική νόσο: Χειρουργική επέμβαση εκτός θυρεοειδούς, λοίμωξη, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, πνευμονική εμβολή, τοκετός, διαβητική κετοοξέωση, συγκινησιακό stress, τραύμα

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προς την κατεύθυνση του θυρεοειδούς Αναστολή της σύνθεσης νέων ορμονών  Θειοναμίδες (μεθιμαζόλη, προπυλθειουρακίλη) Αναστολή της απελευθέρωσης νέων ορμονών  Ιώδιο (p.os ΚΙ, αμιωδαρόνη, Lugol, Iopodate)  Λίθιο (ανθρακικό)

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προς την κατεύθυνση της δράσης των θυρεοειδικών ορμονών Αναστολή της μετατροπής της Τ4 σε Τ3:  Προπυλθειουρακίλη  Κορτικοειδή  Προπρανολόλη  Ιοπανοϊκό οξύ  Αμιωδαρόνη β αδρενεργική αναστολή:  Προπρανολόλη, καρδιοεκλεκτικοί αναστολείς Απομάκρυνση των κυκλοφορουσών ορμονών:  Πλασμαφαίρεση  Διήθηση με φίλτρο ενεργού άνθρακα

ΘΥΡΕΟΤΟΞΙΚΗ ΚΡΙΣΗ – ΘΕΡΑΠΕΙΑ Προς την κατεύθυνση της συστηματικής απορύθμισης Θεραπεία της υπερθερμίας  Ακεταμινοφαίνη  Ψύχρανση Διόρθωση της αφυδάτωσης και του ελλείμματος θρέψεως  Υγρά και ηλεκτρολύτες  Γλυκόζη  Βιταμίνες Υποστηρικτική αγωγή  Κορτικοειδή  Αγγειοσυσπαστικές ουσίες  Θεραπεία της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας (διγοξίνη, διουρητικά)

Υποθυρεοειδισμός: Ορισμός - Αίτια Ανεπαρκής παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών Αίτια  Συγγενής:  Αγενεσία – Εκτοπία – Ελλειψη γονιδίου ορμονοσύνθεσης- Μεμονωμένη έλλειψη TSH  Επίκτητος:  Χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα (Ατροφική μορφή – Με βρογχοκήλη)  Θυρεοειδεκτομή - Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο  Προηγηθείσα νόσος Graves’ (αγωγή με δισκία)  Φάρμακα (Λίθιο, Αμιωδαρόνη, Ιωδιούχα)  Κεντρικής Αιτιολογίας: Υποφυσιακός – Υποθαλαμικός  Γενικευμένη αντίσταση στην Τ3

ΕΚΔΗΛΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ: Κλινική εικόνα Βραδυψυχισμός Κόπωση Υπνηλία Ξηροδερμία Δυσκοιλιότητα Δυσανεξία στο ψυχρό Τριχόπτωση Αύξηση ΣΒ Βράγχος φωνής Βαρηκοϊα Σύγχυση Ωχρότητα Οιδηματώδες προσωπείο Ροχαλητό Διαταραχές ερ

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός  Ορισμός: Αυξημένη TSH, Τ4 και Τ3 εντός των φυσιλογικών ορίων  ΠΟΤΕ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ?? Στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό:  Στα πρώτα στάδια παρακολούθηση  Η χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης εξατομικεύεται. Στους ηλικιωμένους χορηγείται με φειδώ  Χορηγείται αγωγή πάντα στην κύηση

Θεραπεία υποθυρεοειδισμού Ο θυρεοειδής παράγει 2 ορμόνες  Τριιωδοθυρονίνη, Τ3  Τετραϊωδοθυρονίνη, Τ4 Στον υποθυρεοειδισμό: εξωγενής χορήγηση για θεραπεία υποκατάστασης.  Συνήθως χορηγείται Τ4 – Ο οργανισμός παράγει όση Τ3 του χρειάζεται. [Αποϊωδινάσες]

Υποθυρεοειδισμός: αγωγή με Τ4 Πλεονεκτήματα  Μακρότερος χρόνος ημισείας ζωής  Μεγαλύτερη πιθανότητα συμμόρφωσης (συνήθως <85%) Ελεγχος επάρκειας αγωγής:  ΤSH «φυσιολογική»  Τ4 φυσιολογικά-ανώτερα φυσιολογικά όρια

Υποθυρεοειδισμός: έναρξη αγωγής  Α’παθής σε ηλικιωμένο άτομο: βαθμιδωτή αύξηση δόσης ανά 25 μg/ημέρα κάθε 10 μέρες Καρδιολογικός έλεγχος!  Βραχείας διάρκειας σε νεώτερο άτομο: Ταχύτερη αύξηση δόσης Επανέλεγχος Μετά 6-8 εβδομάδες, 2-3 μήνες, τελικά κάθε 12 μήνες. Σε κάθε αλλαγή σκευάσματος/δόσεως μετά 8-12 εβδομάδες.

Θυροξίνη  Η δόση υποκατάστασης είναι 1,6 –1,7 μg/kg στον ενήλικα, >4μg/kg στα παιδιά, 1 μg/kg στους ηλικιωμένους  Απορροφάται από 12δάκτυλο και νήστιδα  Το μέγιστο της απορρόφησης συμβαίνει στις 2–4 ώρες. Συνολικά απορροφάται το 60-80% της δοθείσης δόσης.

 Καταστάσεις όπου χρειάζεται αυξημένη χορήγηση θυροξίνης Κύηση Αντισυλληπτικά ή HRT Αύξηση σωματικού βάρους  Φάρμακα που εμποδίζουν την απορρόφηση της Τ4 Ανθρακικό ασβέστιο, Σκευάσματα σιδήρου, Χολεστυραμίνη, Σκευάσματα υδροξειδίου του αλουμινίου  Φάρμακα που αυξάνουν τον καταβολισμό της T4 Ριφαμπικίνη Καρβαμαζεπίνη Φαινυντοΐνη Φαινοβαρβιτάλη

Μυξοιδηματικό κώμα  Τελικό στάδιο μη θεραπευόμενου υποθυρεοειδισμού  Συχνό σε ηλικιωμένους (προηγ λήψη 131 Ι..)  Θνητότητα >65% σε άτομα >70 ετών  Διάγνωση: υποθερμία, σκληρά οιδήματα κάτω άκρων, βραδυκαρδία   TSH,  CPK, χοληστερίνη,LDH, SGOT  Υπονατριαιμία,  Οσμωτική πίεση Προδιαθεσικός παράγοντας!

Μυξοιδηματικό κώμα: αγωγή  Γενικά υποστηρικτικά μέτρα  Μονάδα Εντατικής Θεραεπείας  Επιθετική ταχεία διόρθωση του υποθυρεοειδισμού (ε.φ μg ή p.os) και στη συνέχεια:  25μg/ημέρα  Προσεκτική διόρθωση υπονατριαιμίας  Απαιτείται σίτηση (>800 kcal)  Διόρθωση σχετικής υποκορτιζολαιμίας

Κίνδυνος από τη θεραπεία: (Όταν συνυπάρχει στεφανιαία νόσος)  Στηθάγχη  Καρδιακή ανεπάρκεια  Αρρυθμίες Όταν συνυπάρχει γνωστή καρδιακή νόσος, βραδεία διόρθωση (;) [Χορήγηση Τ4 25μg/ημ και αύξηση δόσης κάθε 2 εβδομάδες] Μυξοιδηματικό κώμα: κίνδυνοι από την αγωγή

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΣΤΗ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ Συνδρομο ευθυρεοειδιικού νοσoύντος Low T3 syndrome

Σύνδρομο «ευθυρεοειδικού» νοσούντος: μεταβολές θυρεοειδικών παραμέτρων ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου