ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ

Επισκόπηση: Υποσιτισμός - πορεία της κύησης - ανάπτυξη του εμβρύου Ενδείξεις διατροφικής υποστήριξης στην εγκυμοσύνη Τεχνητή διατροφή σε εγκυμοσύνη με υποσιτισμό Παιδιατρικοί ασθενείς: 2 βασικές οδοί χορήγησης θρεπτικών συστατικών Συστάσεις για πρόσληψη θρεπτικών συστατικών και υγρών Επιπλοκές τεχνητής διατροφής

ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ Κακή θρέψη εγκύου ↓ ανεπαρκής όγκος αίματος ↓ αποθήκες θρεπτικών συστατικών ↓ ανταλλαγή θρεπτικών συστατικών μεταξύ εμβρύου και μητέρας ανώμαλη ανάπτυξη πλακούντα πρόωρος τοκετός, ελλιποβαρές βρέφος, θνησιμότητα ατελής διαμόρφωση νευρικού συστήματος

Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών δεν επηρεάζεται ιδιαίτερα. Οι καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν την απορρόφηση, τη γαστρεντερική λειτουργία, ή να αυξήσουν την ανάγκη για θρεπτικά συστατικά κατά τη διάρκεια της κύησης περιλαμβάνουν: - υπερέμεση της κύησης -την παγκρεατίτιδα -τη χολοκυστίτιδα -διαταραχές κινητικότητας - απόφραξη λεπτού εντέρου -Φλεγμονώδη νόσο του εντέρου -Σύνδρομο βραχέως εντέρου -τραύμα

Σοβαρή μορφή ναυτίας και εμέτου που συμβαίνει περίπου στο 1% των περιπτώσεων. Χαρακτηρίζεται από επίμονο έμετο, απώλεια βάρους, διαταραχές ύδατος, ηλεκτρολυτών, οξεοβασικής ισορροπίας και κετονουρία. Μπορεί να έχει επιβλαβείς συνέπειες για την μητέρα και το έμβρυο. Υπερέμεση κύησης

Διατροφική αντιμετώπιση Όταν η συμβατική αντιμετώπιση με την χορήγηση αντιεμετικών, ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών και της τροποποίησης της πρόσληψης από το στόμα θρεπτικών συστατικών αποτύχει τεχνητή διατροφική υποστήριξη. Εντερική διατροφή: ισότονα εντερικά διαλύματα (για την ελαχιστοποίηση της ναυτίας και του εμέτου και την εγκατάσταση επαρκούς θερμιδικής πρόσληψης) αλλιώς παρεντερική διατροφή. Στενή παρακολούθηση για την αποφυγή ανάπτυξης συνδρόμου επανασίτησης κατά την τεχνητή διατροφή

Ενδείξεις και Στόχοι Διατροφικής Υποστήριξης Ενδείξεις Διατροφικής Υποστήριξης:  Προϋπάρχουσες/ τρέχουσες ασθένειες (π.χ. ΙΦΝΕ)  Εγχείριση λόγω παθολογικής παχυσαρκίας  Εντερική απόφραξη/ εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα  Καρκίνος  Διατροφικές διαταραχές  Διαβητική νευροπάθεια, παγκρεατίτιδα

Στόχοι Διατροφικής Υποστήριξης:  Υγιές βάρος εγκύου  Καλή θρέψη εγκύου Αύξηση βάρους της εγκύου: δείκτης της επαρκούς διατροφικής κατάστασης του εμβρύου και της μητέρας. Ρυθμός αύξησης βάρους για έγκυο με κανονικό προ-εγκυμοσύνης βάρος: α' τρίμηνο: 1-2 κιλά β' & γ' τρίμηνο: γρ/εβδομάδα Δίδυμη κύηση: κιλά επιπλέον του προ-εγκυμοσύνης βάρους Γυναίκες με λιγότερο του κανονικού βάρος : κιλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης Γυναίκες υπέρβαρες : 7-11 κιλά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Απαιτούνται επιπρόσθετες θερμίδες και πρωτεΐνη  κάλυψη αναγκών μητέρας και εμβρύου + επίτευξη βέλτιστης πρόσληψης βάρους. καθημερινά +150 θερμίδες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου και +300 θερμίδες κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου για να καλύψουν τις αυξημένες απαιτήσεις της εγκυμοσύνης. Ο βασικός μεταβολικός ρυθμός αυξάνεται αλλά ισοσταθμίζεται λόγω μεωμένης σωματικής δραστηριότητας. +10 με 14 γρ. πρωτεΐνης κάθε ημέρα  υποστήριξη της εμβρυικής ανάπτυξης.

Για την υποβοήθηση εκτίμησης της θρεπτικής κατάστασης των εγκύων θα πρέπει επίσης να εκτιμάται: 1.Το βάρος πριν την κύηση 2.Η εξέλιξη του βάρους κατά τη διάρκεια της κύησης 3.Η παρακολούθηση της εξέλιξης του ύψους του εμβρύου με υπερηχογράφημα 4.Μέτρηση των κετονών στα ούρα

Οι ενδείξεις για τεχνητή διατροφική υποστήριξη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύης είναι ίδιες με αυτές που ισχύουν για τις μη έγκυες γυναίκες. Λειτουργικό γαστρεντερικό σύστημα  χορήγηση εντερικής τεχνητής αντί παρεντερικής διατροφής: σχετίζεται με υπεργλυκαιμία και σήψη από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα (όπως και στις μη έγκυες). Όταν η σίτιση από το στόμα με διαιτητικές τροποποιήσεις και χορήγηση συμπληρωμάτων αποτύχει στην επίτευξη πρόσληψης επαρκούς βάρους, η τεχνική διατροφική υπιστήριξη μπορεί να είναι απαραίτητη.

Κατά τη διάρκεια τεχνητής διατροφής θα πρέπει να μετρώνται με προσοχή τα επίπεδα του σακχάρου στο αίμα. Ανεπάρκεια φυλλικού οξέος  ανάπτυξη νευρολογικών ελλειμάτων Προτείνεται καθημερινή λήψη 0.4mg φυλλικού οξέως από όλες τις γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία για την αποτροπή κινδύνου ανάπτυξης ανεπάρκειας. Τα λιπογαλακτώματα μπορούν να χορηγούνται ασφαλώς ενδοφλέβια σε έγκυες γυναίκες, για την εξασφάλιση μιας πηγής ισότονων μη-πρωτεινικών θερμίδων και την αποφυγή ανεπάρκειας απαράιτητων λιπαρών οξέων.

ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ Ενδείξεις Εντερικής Διατροφής  Επαρκής λειτουργία του ΓΕΣ  Οξεία παρατεταμένη διάρροια (π.χ. σε βρέφη)  Κυστική ίνωση  Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου  Ανικανότητα φυσιολογικής σίτισης, λόγω ανατομικών/ λειτουργικών ανωμαλιών

Σύνθεση Διαλύματος Εντερικής Διατροφής Νεογέννητα/βρέφη με φυσιολογική εντερική λειτουργία ↓ ανθρώπινο ή παρόμοιας σύστασης γάλα Νεογέννητα με γαστρεντερική νόσο ↓ θρεπτικά διαλύματα με ωσμωτικότητα <320mOsmol/kg, φόρμουλες με υποστρώματα που δεν αφήνουν υπολείμματα στον αυλό, αποκλεισμός υποστρωμάτων που απαιτούν ενδοαυλική υδρόλυση(πρωτεΐνες, άμυλο, τριγλυκερίδια μακράς αλύσου)

Υποστρώματα για Σοβαρές Παθήσεις του ΓΕΣ Πρωτεΐνες και Αμινοξέα Συνήθης χορήγηση: mg/kg/ημέρα Σε καταβολικές καταστάσεις: > mg/kg/ημέρα ΠΡΟΣΟΧΗ στην αναλογία αζώτου/ενέργειας (πρωτεΐνική προσληψη: 10% της συνολικής ημερήσιας πρόσληψης)

Υδατάνθρακες Ασθένειες του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου: περιορισμός δισακχαριτών (π.χ. λακτόζης) Γλυκόζη → για τις πρώτες μέρες εντερικής σίτισης. ΠΡΟΣΟΧΗ στην ωσμωτικότητα του διαλύματος. Αποτελεσματικότερη μορφή υδατανθρακικού διαλύματος → μαλτοδεξτρίνες 20-24γρ/kg/ημέρα

Λιπίδια MCT: Υπερβολική χρήση → ωσμωτική διάρροια, δικαρβοξυλική οξυουρία Συνολική ημερήσια πρόσληψη λιπιδίων: 3-4gr/kg/ημέρα Η ακριβής τιμή εξαρτάται από την ηλικία, την ικανότητα απορρόφησης και την πεπτική ανοχή. Άλλα Συστατικά Υγρά: 80ml/kg/ημέρα. ενέργεια kcal/kg Μέταλλα και Ιχνοστοιχεία: ↑ ημερήσια πρόσληψη στα πρόωρα συγκριτικά με τα τελειόμηνα νεογνά.

Σκευάσματα για Πρόωρα και Τελειόμηνα Νεογνά Διαφορές: Πρόωρων -Τελειόμηνων Μερική αντικατάσταση των ολιγοπεπτιδίων με γλυκόζη Υψηλότερη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες για γρήγορη ανάπτυξη Ρυθμός καζεΐνης 60:40 αύξηση πρόσληψης πρωτεϊνών Μερική αντικατάσταση των LCT με MCT Ενισχυμένη συγκέντρωση βιταμίνης Ε, ασβεστίου, φωσφόρου και σιδήρου

Επιπλοκές Εντερικής Σίτισης:  Βακτηριακή μόλυνση διαλύματος από εντεροτοξίνη → γαστρεντερίτιδα, σηψαιμία  Τεχνικές επιπλοκές (π.χ. κακή τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, 12δακτυλική σίτιση) → βρογχική εισπνοή, διάρροια- αφυδάτωση, πυλωρική στένωση, αιμορραγία  Γαστρεντερικές και Μεταβολικές Επιπλοκές: ναυτία, έμετος, διάρροια, κοιλιακά άλγη, υπο- ή υπεργλυκαιμία

Ενδείξεις για Παρεντερική Σίτιση Μη-λειτουργικό ΓΕΣ ↑ θρεπτικές ανάγκες - αδυναμία κάλυψής τους μέσω της από του στόματος σίτισης ή μέσω εντερικής σίτισης Πρόωρο νεογνό ή με βάρος < 1500 g Στοιχεία που Χορηγούνται μέσω Παρεντερικής Σίτισης Νερό Ηλεκτρολύτες (K, Na, Ca, Mg, P) Υδατάνθρακες, πρωτεΐνες (με τη μορφή αμινοξέων), λιπίδια Βιταμίνες Ιχνοστοιχεία

Σε πολύ μικρά ή άρρωστα βρέφη χρησιμοποιείται συνήθως τις πρώτες μέρες μετά την γέννηση, η ελάχιστη δυνατή εντερική διατροφή ( ο.5ml/h σε νεογνά με βάρος γέννησης 1kg ) σε συνδυασμό με παρεντερική διατροφή. Επίσης, συνιστάται και η χρήση μητρικού γάλακτος αν αυτό είναι διαθέσιμο.

Μεταβολικές Επιπλοκές  Υπερφόρτωση γλυκόζης → ωσμωτική διούρηση – αφυδάτωση, αυξημένη παραγωγή CO 2, λιπογένεση, ↑ τριγλυκερίδια ορού  Υπερφόρτωση λιπιδίων → υπερλιπιδαιμία, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, διαταραχές πηκτικότητας  Γενικότερη υψηλή παροχή μακροθρεπτικών συστατικών → χολόσταση, κατάσταση αντίστοιχη της ηπατικής στεάτωσης, αζωθαιμία, προβληματική ανάπτυξη των νευρώνων του εγκεφάλου Χρήση ηπαρίνης στα νεογνά που λαμβάνουν Παρεντερική Σίτιση.

Άλλες Επιπλοκές Παρεντερικής Σίτισης: Σήψη κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Παρατηρείται μόλυνση από βακτήρια και μύκητες που προέρχονται συνήθως από το δέρμα του ασθενούς ή των φροντιστών. Μηχανικές επιπλοκές του καθετήρα.