ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧOΡΗΓΗΣΗΣ

Παρεντερική Διατροφή (ΠΔ) είναι το μέσο με το οποίο τα θρεπτικά συστατικά παρέχονται ενδοφλέβια όταν χρησιμοποιείται η ΠΔ, η φλεβική πρόσβαση είναι απαραίτητη και είναι υποχρεωτική μια κατάλληλη τεχνική έγχυσης για την επιτυχή σίτιση Basics in Clinical nutrition, fourth edition, 2011

Παρεντερική Διατροφή – ποιος τη χρειάζεται; Βραχυπρόθεσμα Να παρέχει τις κατάλληλες ποσότητες θρεπτικών συστατικών, ενδοφλεβίως, ώστε να υποστηρίξει τον ασθενή μέχρι να είναι σε θέση να επανασιτιστεί από το στόμα. Μακροπρόθεσμα Για την παροχή διατροφής σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι σε θέση να απορροφήσουν επαρκείς ποσότητες τροφίμων από του στόματος, λόγω εντερικής ανεπάρκειας (π.χ. σύνδρομο βραχέως εντέρου)

Η Παρεντερική Διατροφή μπορεί να διαιρεθεί σε: Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΟΠΔ) –όλες οι ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά παρέχονται ενδοφλεβίως χωρίς σημαντική εντερική ή από του στόματος πρόσληψη Συμπληρωματική Παρεντερική Διατροφή (ΠΔ) - ένα τμήμα των αναγκών του ασθενούς σε θρεπτικά συστατικά παρέχεται μέσω της γαστρεντερικής οδού, και το υπόλοιπο παρέχεται παρεντερικά σε επαρκείς ποσότητες για την βέλτιστη κάλυψη των αναγκών Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

Εντερική ανεπάρκεια Τρεις κατηγορίες Τύπος 1: Προσωρινός, που συνήθως διαρκεί λιγότερο από 28 ημέρες π.χ. εντερική απόφραξη, μετεγχειρητικός ειλεός Τύπος 2:> 28 ημέρες. Περιλαμβάνει ασθενείς με σήψη, εντερικά συρίγγια, περίπλοκη νόσο του Crohn. Τύπος 3: Συνήθως μόνιμος, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εκτεταμένης εκτομής του παχέος εντέρου, ή εκτεταμένη νόσο (πχ του Crohn). Συνήθως απαιτείται ΠΔ στο σπίτι.

Πότε θα πρέπει να χρησιμοποιείται η Παρεντερική Διατροφή; Κατευθυντήριες γραμμές NICE 2006 Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εξετάσουν τη χρήση ΠΔ σε ασθενείς που έχουν μη-λειτουργικό ή / και δυσπρόσιτο γαστρεντερικό σωλήνα, και δεν τρέφονται επαρκώς με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και είναι: Υποσιτισμένοι (ΔΜΣ 10% εντός των τελευταίων 3-6 μηνών) ή Σε κίνδυνο υποσιτισμού (πολύ μικρή ποσότητα φαγητού για> 5 ημέρες και /ή απίθανο να καταναλώσουν περισσότερο εκτός από πολύ μικρές ποσότητες για τις επόμενες 5 ημέρες)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ & ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΔ Υποχρεωτική σίτιση με ΠΔ σε: δυσαπορρόφηση (αφαίρεση τμήματος του εντέρου, σοβαρές εντερικές νόσοι) υψηλή δόση ακτινοβολίας (ακτινοθεραπεία) οξεία παγκρεατίτιδα υποσιτισμό σοβαρό καταβολισμό μη-προσπελάσιμο γαστρεντερικό σωλήνα για 5-7 μέρες

Η ΠΔ αντενδείκνυται σε: λειτουργικό ΓΕΣ - επαρκή απορρόφηση θρεπτικών συστατικών περιπτώσεις όπου θα διαρκέσει <5 μέρες μη-αναστρέψιμη πρόγνωση της νόσου αυξημένο πιθανό κίνδυνο σε σχέση με τα οφέλη που θα επιφέρει αιμοδυναμική αστάθεια ήπιο προ-εγχειρητικό υποσιτισμό

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΔ ΤΥΠΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Κεντρική ΠΔ μέσω ενός καθετήρα με άκρο που βρίσκεται σε μια κεντρική φλέβα, συνήθως στη διασταύρωση της άνω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου Περιφερική ΠΔ μέσω ενός σωλήνα ή καθετήρα που εισάγεται σε μία περιφερική φλέβα, συνήθως του βραχίονα. ή μέσω μιας αρτηριοφλεβικής διακλάδωσης σε ασθενείς στους οποίους ο κεντρικός καθετηριασμός δεν είναι δυνατός Basics in Clinical nutrition, fourth edition, 2011

Διαδερμική Τεχνική Καθετηριασμού σε ΚΠΔ

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα Ύπτια θέση, το κεφάλι 15 ο χαμηλότερα σε σχέση με τα κάτω άκρα Έκταση των ώμων προς τα πίσω και στροφή της κεφαλής στην αντίθετη πλευρά (εύκολη πρόσβαση της υποκλειδίου φλέβας με διαδερμική παρακέντηση) Προετοιμασία του δέρματος (ξύρισμα και καθαρισμός με αντισηπτικό) Κάλυψη του δέρματος με άσηπτο πεδίο

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα ‘Εγχυση τοπικού αναισθητικού στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό κάτω από το μέσο της κλείδας Φλεβοκέντηση της υποκλειδίου (βελόνη 5cm, 0.5mm) Μέσω της βελόνης προωθείται ένας εύκαμπτος συρμάτινος οδηγός στη φλέβα (ταυτόχρονη παρακολούθηση καρδιακού ρυθμού & σφύξεων) Απομάκρυνση της βελόνης και εισαγωγή διαστολέα μέσω του συρμάτινου οδηγού

Βασικές Αρχές της Τεχνικής Καθετηριασμού από Κεντρική Φλέβα Κάλυψη του σημείου εισόδου με αποστειρωμένη γάζα & διαφανές αυτοκόλλητο Ακτινολογικός έλεγχος της θέσης τοποθέτησης του καθετήρα Έναρξη έγχυσης υπέρτονου διαλύματος ΟΠΔ Δυνατότητα επανατοποθέτησης του καθετήρα σε περίπτωση λανθασμένης τοποθέτησης Αντίστοιχη τεχνική ακολουθείται για τοποθέτηση κεντρικού καθετήρα από την έσω σφαγίτιδα φλέβα

Περιφερική Παρεντερική Διατροφή (ΠΠΔ ή PPN) Ενδείξεις: Λειτουργικές επιπολείς (επιφανειακές)φλέβες στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων Διάρκεια χορήγησης: 5-12 ημέρες Σήψη από κεντρικό καθετήρα σε ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) Ανεπαρκής εντερική σίτιση Δυσκολία στην τοποθέτηση καθετήρα σε κεντρική φλέβα

Αντενδείξεις: Προβλεπόμενη διάρκεια ΠΔ > 15 ημέρες Αιμοδυναμική αστάθεια Νεφρική/ καρδιακή ανεπάρκεια Αυξημένες ανάγκες για 24 ώρη χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών Μη-λειτουργικές επιπολείς φλέβες στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων

Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (ΚΠΔ ή TPN) Ενδείξεις: Χορήγηση ΠΔ > 10 ημέρες Πλήρης κάλυψη των αναγκών του ασθενούς σε υγρά, ενέργεια και αμινοξέα Έγχυση υπέρτονων διαλυμάτων διαμέσου καθετήρα υποκλειδίου φλέβας Σοβαρός υποσιτισμός

Αντενδείξεις: Ανάγκη για ΠΔ <10 ημέρες Δυσκολία στην τοποθέτηση καθετήρα σε κεντρική φλέβα

Εξατομίκευση Ασφάλεια Οφέλη Αξιολόγηση! Γνώση των κινδύνων της ΠΔ Ελαχιστοποίηση και αντιμετώπιση αυτών των κινδύνων από την έναρξη ΠΔ σε ασθενείς που δεν ανέχονται EΔ

Παρεντερική Διατροφή-Βασικά συστατικά Πρωτεΐνες (αμινοξέα) Υδατάνθρακες (γλυκόζη) Λίπος (γαλάκτωμα λίπους σε νερό) Μακροθρεπτικά: νάτριο, κάλιο, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος, χλώριο Μικροθρεπτικά: Ιχνοστοιχεία, υδατοδιαλυτές βιταμίνες, λιποδιαλυτές βιταμίνες Νερό

Η ΠΔ μπορεί να περιέχει όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, όπως περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα

H ΠΔ θα πρέπει να εποπτεύεται κλινικά σε κάθε ασθενή και οι μεταβολικές αλλαγές θα πρέπει να παρακολουθούνται σε έκταση και συχνότητα η οποία υποδεικνύεται από την κλινική κατάσταση η σύνθεση της παρεντερικής διατροφής πρέπει να τροποποιείται ανάλογα, μετά την αξιολόγηση των εξετάσεων του ασθενούς Αφού οι ασθενείς σε ΠΔ πρέπει να μεταβολίζουν ή να αποβάλουν όλα τα θρεπτικά συστατικά που τους παρέχονται, η σύνθεση της συνταγής της ΠΔ θα πρέπει να προσαρμοστεί στις διατροφικές απαιτήσεις, τη μεταβολική ικανότητα, και τις μεταβολικές διαταραχές και ανεπάρκειες ή υπερφορτώσεις συστατικών που συνυπάρχουν. Είναι πάντοτε απαραίτητο να κατανοήσουμε την κλινική κατάσταση σφαιρικά και να συνταγογραφήσουμε την πλέον κατάλληλη φόρμουλα για ένα συγκεκριμένο ασθενή κατά τη διάρκεια της θεραπείας του. Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

«Η τεχνική της παρεντερικής σίτισης, αν και πολλά υποσχόμενη, έχει σαφή θνησιμότητα και νοσηρότητα που μπορεί να διατηρηθεί μόνο σε ένα αποδεκτό επίπεδο από ψυχαναγκαστική προσοχή στη λεπτομέρεια" Shaw (1973)

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Σταθερότητα σημαίνει ότι τα συστατικά του διαλύματος δεν αλλοιώνονται σε μεγαλύτερο βαθμό από το δεδομένο αποδεκτό εύρος. Συμβατότητα σημαίνει ότι δεν αλληλεπιδρά το ένα συστατικό με το άλλο, κατά τη διάρκεια μιας καθορισμένης χρονικής περιόδου. Σε κάθε περίπτωση, εάν η κατάσταση της ποιότητας του διαλύματος μεταβάλλεται, οι συνέπειες μπορεί να είναι αρνητικές, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα αλλά και την τοξικότητα (ανεπιθύμητες επιδράσεις) του τελικού σκευάσματος Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Αστάθεια λιπιδίων Παράγοντες που επηρεάζουν τη σταθερότητα των λιπιδίων είναι: οι συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων, ο όγκος του διαλύματος, η σύνθεση των αμινοξέων (χημική ισορροπία, pH), η συγκέντρωση γλυκόζης (pH και ιξώδες), η σύνθεση του γαλακτώματος λίπους, η θερμοκρασία και ο χρόνος αποθήκευσης/ μεταφοράς καθώς και η έκθεση στο φως και το οξυγόνο. Καθίζηση φωσφορικού ασβεστίου Παράγοντες που επηρεάζουν την καθίζηση φωσφορικού ασβεστίου είναι: το άλας ασβεστίου που χρησιμοποιείται, η θερμοκρασία, και άλλα συστατικά της ΠΔ (πχ Mg), η σειρά της ανάμιξης και το φωσφορικό άλας που χρησιμοποιείται. Η καθίζηση του φωσφορικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει: απόφραξη του καθετήρα, εναπόθεση κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου στους πνεύμονες Πηγή: Allwood 2001

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Αλληλεπιδράσεις ιχνοστοιχείων Παραδείγματα: η κυστεΐνη αλληλεπιδρά με το χαλκό και σχηματίζει ίζημα θειούχου χαλκού. Ο σίδηρος αντιδρά με το φωσφορικό άλας και σχηματίζει ίζημα. Σταθερότητα βιταμινών Οξείδωση των βιταμινών από το φως και το οξυγόνο εντός ωρών από την προσθήκη στο μίγμα της ΠΔ

Ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ Χορηγούνται με τη μορφή γαλακτωμάτων λιπιδίων Θετικά αποτελέσματα: χαμηλότερες συγκεντρώσεις φλεγμονωδών κυτοκινών στο αίμα, καλύτερη συντήρηση της ανοσοποιητικής λειτουργίας Χαμηλότερος δείκτης μόλυνσης, συντομότερη διαμονή στην εντατική (για ασθενείς που προσλαμβάνουν >0.06g ιχθυελαίου/kg/ημέρα