ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ Β. Ζολώτα Καθ. Παθολογικής Ανατομίας

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΗΠΑΤΟΣ Ήπαρ και πνεύμονες: συχνότεροι οι μεταστατικοί καρκίνοι Μεταστατικά ηπατικά νεοπλάσματα: παχύ έντερο, πνεύμων, μαστός Πρωτοπαθή ηπατικά νεοπλάσματα: ηπατοκυτταρικό καρίνωμα Άλλοι πρωτοπαθείς όγκοι (σπάνιοι) – Hπατοβλάστωμα (ηπατοκυτταρικός όγκος παιδιατρικής ηλικίας) – Αγγειοσάρκωμα (μετά από έκθεση σε vinyl chloride and arsenic),

Καλοήθεις όγκοι Σηραγγώδη αιμαγγειώματα – Πανομοιότυπα με εκείνα που εμφανίζονται αλλού – Ερυθροκυανά μαλακά οζίδια <2 εκ – Κάτω από την ηπατική κάψα – Μικρο:αγγειακοί χώροι που επενδύονται με ενδοθήλιο και στρώμα ενδιάμεσα. – ΔΔ από μεταστατικούς όγκους (προσοχή!!!) – Όχι διαδερμική ηπατική βιοψία (κίνδυνος αιμορραγίας)

Von Meyenburg συμπλέγματα – Συγγενή αμαρτώματα των χοληφόρων – Μονήρη ή λίγα σε αριθμό – Δομές χολαγγείων που διαχωρίζονται με πυκνό κολλαγονώδες στρώμα – Όχι κακόηθες δυναμικό – Όταν είναι πολλά εισηγούνται ινοπολυκυστική νόσο του ήπατος (συνδυάζεται με πολυκυστική νόσο του νεφρού)

Εστιακή οζώδης υπερπλασία (Focal Nodular Hyperplasia) Οζώδης υπερπλασία των ηπατοκυττάρων που συνδυάζεται με κεντρική ινώδη ουλή Υπερβολική απάντηση σε ηπατική βλάβη – όχι κακόηθες δυναμικό Από 1 εκ έως πολλά εκ Τυχαίο εύρημα Γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, αύξηση του μεγέθους λόγω οιστρογόνων, λήψη αντισυλληπτικών

Ηπατικό αδένωμα Ασύνηθες Νέες γυναίκες Αντισυλληπτικά Υποστροφή μετά τη διακοπή Μικρο: – Oμοιάζουν με τα φυσιολογικά ηπατοκύτταρα – Απουσία πυλαίων διαστημάτων – Παρουσία prominent αρτηριακών και φλεβικών αιμοφόρων αγγείων

Σημαντικά για 3 λόγους (1) ΔΔ με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (2) τα υποκάψια αδενώματα είναι επιρρεπή στη ρήξη, ιδίως κατά την κύηση, και πρόκληση ενδοκοιλιακής αιμορραγίας (3) αν και η κακοήθης εξαλλαγή είναι ασυνήθης, τα αδενώματα που φέρουν μεταλλάξεις στη β-κατενίνη (10-15%) εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος (άνδρες, χρήση αναβολικών στεροειδών, μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα)

Πρόδρομες βλάβες ηπατοκυτταρικού καρκινώματος Κυτταρικές αλλαγές και οζώδεις αλλοιώσεις – Χρόνια ηπατική νόσος (ιδίως χρόνια ιογενής ηπατίτιδα), – Αλκοολική ηπατική νόσος, – Μεταβολικές νόσοι όπως ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης και κληρονομική αιμοχρωμάτωση Νόσος τελικού σταδίου - κίρρωση Είναι ασαφές αν η κίρρωση αυτή καθ’ εαυτή είναι καρκινογόνος: μάλλον ο αιτιολογικός παράγοντας που προκαλεί κίρρωση και καρκίνο δρα για πολλά χρόνια και έτσι λαμβάνει χώρα η μια νόσος παράλληλα σχεδόν με την άλλη και όχι σε συνέχεια

Κυτταρική δυσπλασία (Ηπατική) Μεγαλο-κυτταρική αλλαγή – Διάσπαρτα ηπατοκύτταρα στις περιπυλαίες ή περκαψικές περιοχές, μεγαλύτερα από τα φυσιολογικά, με πλειόμορφους, συχνά πολλαπλούς πυρήνες – Δεν αποτελούν πρόδρομα κύτταρα κκοήθους εξαλλαγής Μικρο-κυτταρική αλλαγή – Μικρότερα από το φυσιολογικό ηπατοκύτταρα με υπερχρωματικούς γωνιώδεις πυρήνες – Οπουδήποτε στο ηπατικό λόβιο – προκακοήθη

Δυσπλαστικά οζίδια Αποτελούν την κύρια παθογενετικό οδό ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στη χρόνια ηπατική νόσο Στο κιρρωτικό ήπαρ τα δσπλαστικά οζίδια διακρίνονται από το μεγάλο μέγεθος: 0.3 to 0.8 cm τα κιρρωτικά οζίδια και 1-2 εκ τα Η νεοπλασματική ανάπτυξη μπορεί να επεκτείνεται σε γειτονικά ηπατικά λόβια χωρίς να καταλαμβάνει τα πυλαία διαστήματα. Αυτές οι αλλοιώσεις είναι υψηλού κινδύνου για τη μετατροπή σε ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και πολλές φορές περιέχουν μικροσκοπικές εστίες καρκινώματος

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα(HKK) 5% όλων των καρκίνων (>85% παρατηρείται στις χώρες με υψηλή επίπτωση ΗΒV μόλυνσης ) ΝΑ Κίνα, Κορέα, Ταϊβάν και Μοζαμβίκη (Υποσαχάριος Αφρική) (αφλατοξίνη, νεαρή ηλικία, χωρίς απαραίτητα κίρρωση) Στις χώρες με υψηλή επίπτωση HBV, η κατάσταση φορείας στην παιδική ηλικία, λόγω κάθετης μετάδοσης αυξάνει τον κίνδυνο 200 φορές) - ηπατοκαρκινογόνα (αφλατοξίνη) Στις Δυτικές χώρες η επίπτωση του HKK αυξάνεται λόγω της επιδημίας ηπατίτιδας C. Στις Δυτικές χώρες το ΗΚΚ σπανίως εμφανίζεται πριν τα 60 έτη και σχετίζεται σχεδόν πάντα με κίρρωση (90%) Άνδρες : γυναίκες 3 : 1 έως 8 : 1

Αιτιολογικοί παράγοντες Λοίμωξη με HBV ή HCV, Αλκοολική κίρρωση Έκθεση στην αφλατοξίνη U.S: NAFLD (Νοn alcoholic fatty liver disease) σημαντικά αυξανόμενος προδιαθεσικός παράγοντας Αιμοχρωμάτωση, ανεπάρκεια α 1 - αντιθρυψίνης, τυροσιναιμία

Παθογένεια Αναπτύσσεται σε κιρρωτικό ήπαρ, σε έδαφος δυσπλαστικών οζιδίων με μικρο-κυτταρική δσπλασία Προέρχεται από κακοήθη εξαλλαγή των ώριμων αλλά και των πρόδρομων ηπατοκυττάρων (known as ductular cells or oval cells). Όλες οι περιπτώσεις χαρακτηρίζονται από την παρουσία δομικών και αριθμητικών χρωμοσωματικών ανωμαλιών ενδεικτικών γονιδιακής αστάθειας

Γονιδιακή αστάθεια Η φλεγμονή και κυτταρική αναγέννηση που συνοδεύει όλες τις περιπτώσεις χρόνιας ηπατίτιδας αποτελεί το κύριο αίτιο απόκτησης μεταλλάξεων στο γονιδιωματικό DNA Μεταλλάξεις σε σηματικά ογκογονίδια και ογκο-κατασταλτικά γονίδια ( β- catenin,TP53) συμβάλλουν στην απορρύθμιση του κυτταρικού κύκλου και αύξηση της γονιδιακής αστάθειας Επίκτητες αλλαγές στο σύστημα επιδιόρθωσης του DNA, αναπαράγει τις ήδη αποτηθείσες βλάβες και μπορεί να προκαλέσει χρωμοσωματικές ανωμαλίες Οι ιοί HBV και HCV δεν περιέχουν ογκογονίδια. Το γονίδιο HBV-X μπορεί να έχει κάποιο ογκογόνο δυναμικό. Η ογκογόνα δράση των ιών αυτών έχει να κάνει περισσότερο με την ικανότητά τους να προκαλούν χρόνια φλεγμονή και αυξημένο κυτταρικό turnover.

ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Μονήρες ΗΚΚ (οζώδες) – Μαζικό (μεγάλη προεξάρχουσα μάζα) Πολυεστιακό ΗΚΚ Διάχυτα διηθητικό ΗΚΚ,

ΗΚΚ: Κίτρινο χρώμα με στικτές περιοχές πράσινης χολοχρωστικής, νέκρωση και αιμορραγία

HΚΚ εμφανίζει ισχυρή τάση για αγγεαική διήθηση – Ενδοηπατικές μεταστάσεις και ορισμένες φορές οφιοειδείς μάζες του όγκου που διηθούν την πυλαία φλέβα (με απόφραξη της πυλαίας κυκλοφορίας) ή την κάτω κοίλη φλέβα (ενίοτε μέχρι το δεξιό κόλπο)

The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.

Μικροσκοπική εξέταση Καλά διαφοροποιηένοι σε όγκοι με ηπατοκύτταρα σε χορδές, δοκίδες ή αδένες Χαμηλής διαφοροποίησης όγκοι αποτελούμενοι από μεγάλα, πολυπύρηνα αναπλαστικά κύτταρα. Το στρώμα είναι λιγοστό – μαλθακοί όγκοι

Στος καλά διαφοροποιημένου όγκους σταγονίδια χολής μπορεί να βρεθούν μέσα στο κυτταρόπλασμα των νεοπλασματικών ηπατοκυττάρων ή στα κολπεοειδή που σχηματίζονται μεταξύ των κυττάρων

Ηωσινόφιλα υαλοειδή σωμάτια στο κυτταρόπλασμα που θυμίζουν σωμάτια Mallory

Ινοπεταλλειώδες (fibrolamellar) carcinoma Ξεχωριστός υπότυπος ΗΚΚ Νέοι άνδρες και γυναίκες(20 με 40 ετών) Όχι σχέση με κίρρωση ή άλλους αιτιολογικούς παράγοντες Μονήρης όγκος και ινώδεις ταινίες να τον διατρέχουν Μοιάζει με FNH (Μακρο) Έχει καλύτερη πρόγνωση από το σύνηθες ΗΚΚ

Kλινικές εκδηλώσεις ΗΚΚ Συμπτώματα κίρρωσης Ταχεία αύξηση του μεγέθους του ήπατος, επιδείνωση του ασκίτη ή παρουσία αιμορραγικού ασκίτη, πυρετός, Αυξημένη αFP ορού (serum alpha-fetoprotein), αλλά μόνο σε προχωρημένους όγκους και μόνο στο 50% των ασθενών – Χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα (αυξημένη σε όγκους λεκιθικού ασκού και πολλές μη νεοπλασματικές καταστάσεις όπως: κίρρωση, χρόνια ηπατίτιδα, κύηση, μαζική ηπατική νέκρωση) Ακτινολογική παρακολούθηση των ασθενών με κίρρωση ανά 6 μήνες για την ανίχνευση πιθανού δυσπλαστικού οζιδίου ή μικρού καρκίνου

Θεραπεία Η πρόγνωση του HCC είναι δυσοίωνη Εξαίρεση του όγκου (Resection or ablation)μπορεί να είναι θεραπευτική για τις μικρές βλάβες (συχνότερα για τον ινοπεταλλειώδη υπότυπο), αλλά δεν προλαμβάνει εμφάνιση νέου όγκου Μεταμόσχευση – θεραπευτικός ρόλος Χωρίς εξαίρεση μέση επιβίωση είναι 7 μήνες sorafenib, ένα TKI ευρέως φάσματος, όφελος στην προχωρημένη νόσο HBV εμβολιασμός ( π.χ.Taiwan) στις ενδημικές περιοχές

Μεταστατικό καρκίνωμα στο ήπαρ

Μετάσταση στο ήπαρ από αδενοκαρκίνωμα μαστού

FocalNodularHyperplasia: Εστιακή οζώδης υπερπλασία

Hπατοκυτταρικό αδένωμα

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα