Θεραπευτική προσέγγιση έρπητα γεννητικών οργάνων Ειρήνη Στεφανάκη Πανεπιστημιακή Υπότροφος, Πανεπιστημιακή Κλινική Νοσ. Α Συγγρός

Αιτιολογία Ο έρπης των γεννητικών οργάνων οφείλεται κατά κύριο λόγο στον ερπητοϊό τύπου 2 (Herpes Simplex Virus 2, HSV-2) και λιγότερο συχνά στον ερπητοϊό τύπου 1 (Herpes Simplex Virus 1, HSV-1/ειδικά νέες γυναίκες και MSM). Η λοίμωξη από HSV-1 και HSV-2 είναι μεταξύ των συχνότερων ιογενών λοιμώξεων και μεταξύ των συχνότερων σεξουαλικώς μεταδιδομένων νοσημάτων. 80% των ασθενών που έχουν μολυνθεί από HSV-2 δεν το γνωρίζουν. Οι περισσότερες μολύνσεις μεταδίδονται από ασυμπτωματικούς φορείς ή άτομα που δεν γνωρίζουν ότι έχουν έρπητα. Ryder N, et al. Sex Transm Infect. 2009;85(6): Roberts CM, et al. Sex Transm Dis. 2003;30(10): Bernstein DI, et al. Clin Infect Dis. 2013;56(3):

Επιδημιολογία Η συχνότητα διαφέρει σημαντικά μεταξύ διαφορετικών χωρών, διαφορετικών πληθυσμών στην ίδια χώρα και μεταξύ διαφορετικών ηλικιών. Η μόλυνση από HSV-2 είναι συχνότερη στις αναπτυσσόμενες χώρες σε σχέση με τις ανεπτυγμένες: μεγαλύτερη συχνότητα στην υποσαχάριο Αφρική (70% στις γυναίκες, 55% στους άνδρες) και μικρότερη στη Δυτική Ευρώπη (18% στις γυναίκες, 13% στους άνδρες). Οι γυναίκες είναι πιθανότερο να είναι φορείς του HSV-1 και του HSV-2 από τους άντρες (γεννητικός βλεννογόνος πιο ευπαθής σε εμφάνιση μικροτραυματισμών κατά τη σεξουαλική επαφή). Η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία επειδή πρόκειται για ισόβια μόλυνση. Looker K, et al. Bulletin of the World Health Organization. 2008;86: Pebody RG, et al. Sex Transm Infect. 2004;80:185-91

Διάγνωση Η κλινική διάγνωση δεν είναι αξιόπιστη. Σε περίπτωση υποψίας γεννητικού έρπητα πρέπει να διενεργείται εργαστηριακός έλεγχος για επιβεβαίωση και για καθορισμό του τύπου του ιού (HSV-1 ή HSV-2). Ο καθορισμός του υπεύθυνου τύπου έχει σημασία για την πρόγνωση και για τον έλεγχο των συντρόφων και κατ’ επέκταση για τις οδηγίες που θα δοθούν στον ασθενή. Η μόλυνση από HSV-2 χαρακτηρίζεται από συχνότερες υποτροπές και ασυμπτωματική αποβολή σωματιδίων του ιού συγκριτικά με τη μόλυνση από HSV-1. Η διάγνωση μπορεί να γίνει είτε από υλικό βλάβης είτε ορολογικά. Fatahzadeh M, Schwartz RA. J Am Acad Dermatol. 2007;57: Kimberlin DW, Rouse DJ. N Engl J Med. 2004;350:

Εξέταση από βλάβη Καλλιέργεια του ιού και τυποποίηση από υγρό βλάβης: υψηλή ειδικότητα αλλά χαμηλή ευαισθησία (ειδικά σε βλάβες που έχουν αρχίσει να επουλώνονται και σε υποτροπές). Ανίχνευση και τυποποίηση με τη μέθοδο polymerase chain reaction (PCR): % μεγαλύτερη ευαισθησία - προτιμάται έναντι της καλλιέργειας. Το αρνητικό αποτέλεσμα της καλλιέργειας ή της PCR δεν αποκλείει γεννητικό έρπητα γιατί η αποβολή των ιϊκών σωματιδίων είναι διαλείπουσα. Το Tzanck τεστ που ανιχνεύει πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα έχει χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα και δεν ενδείκνυται. Scoular A, et al. Sex Transm Infect. 2002;78(1): Wald A, et al. J Infect Dis. 2003;188(9):

Ορολογικός έλεγχος Αντισώματα IgG ειδικά για τους δύο τύπους HSV (ανίχνευση γλυκοπρωτεΐνης G1 ειδική για τον HSV-1 και G2 ειδική για τον HSV-2): υψηλή ευαισθησία (80%–98%) και ειδικότητα (≥96%). Θετικοποιούνται 2-12 εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Ζητούνται: 1) σε ασθενείς με κλινική εικόνα γεννητικού έρπητα, 2) υποτροπιάζουσες βλάβες γεννητικών οργάνων με (-) καλλιέργεια ή PCR από βλάβη, 3) στους συντρόφους ασθενών με γεννητικό έρπητα. Επίσης είναι χρήσιμα σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ασθενείς με HIV, ομοφυλόφιλους άντρες, ασθενείς με άλλα STDs και πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους). Τα αντισώματα IgM δεν είναι ειδικά για τον κάθε τύπο, ο τίτλος τους να ανεβαίνει ακόμη και σε επεισόδια υποτροπών και δεν χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Whittington WL, et al. Sex Transm Dis. 2001;28(2): Zimet GD, et al. Sex Transm Dis. 2004;31(11):

Ορολογικός έλεγχος Σε περίπτωση ανίχνευσης IgG έναντι HSV-2 επιβεβαιώνεται η διάγνωση γεννητικού έρπητα, γιατί σχεδόν πάντα η μετάδοση γίνεται με σεξουαλική επαφή. Σε περίπτωση ανίχνευσης IgG έναντι του HSV-1 δεν μπορούμε να γνωρίζουμε αν η μετάδοση έγινε με σεξουαλική επαφή ή όχι. Σε αυτούς τους ασθενείς μόνο η απομόνωση του HSV-1 από γεννητική βλάβη (εάν υπάρχει) μπορεί να επιβεβαιώσει γεννητικό έρπητα που οφείλεται σε HSV-1.

Θεραπεία Αντιερπητικά φάρμακα με ένδειξη στον έρπητα των γεννητικών οργάνων: ακυκλοβίρη, βαλασικλοβίρη (προφάρμακο της ακυκλοβίρης ) και φαμσικλοβίρη (προφάρμακο της πενσικλοβίρης). Η συστηματική χορήγηση αντιερπητικών φαρμάκων μπορεί να μειώσει την ένταση, την έκταση και τη διάρκεια των συμπτωμάτων και του εξανθήματος τόσο στην πρωτολοίμωξη όσο και στις υποτροπές. Η τοπική θεραπεία με αντιερπητικά σκευάσματα δεν προσφέρει ιδιαίτερο όφελος και δεν προτείνεται. Leone PA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34(7): Wald A, et al. Clin Infect Dis. 2002;34(7): Aoki FY, et al. Clin Infect Dis. 2006;42(1):8-13. Mertz GJ, et al. Archives of internal medicine. 1997;157(3): Reitano M, et al. J Infect Dis. 1998;178(3):

Θεραπεία πρωτολοίμωξης Συνήθως εκδηλώνεται με έντονη και παρατεταμένη συμπτωματολογία, οπότε συστήνεται αγωγή.

Θεραπεία πρωτολοίμωξης Δραστική ουσίαΔοσολογικό σχήμαΧρονική διάρκεια χορήγησης Ακυκλοβίρη400mg x μέρες Ακυκλοβίρη200mg x μέρες Βαλασικλοβίρη1gr x μέρες Φαμσικλοβίρη250mg x μέρες Αν οι βλάβες δεν έχουν επουλωθεί μετά από 10 μέρες η θεραπεία μπορεί να παραταθεί. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 STD Treatment Guidelines

Θεραπεία επεισοδίου Θα πρέπει να ξεκινάει όσο το δυνατό ταχύτερα (κατά την έναρξη των πρόδρομων συμπτωμάτων, ή μέσα σε 1 μέρα από την εμφάνιση των πρώτων βλαβών). Εκπαίδευση του ασθενούς σχετικά με τα πρόδρομα συμπτώματα ώστε να τα αναγνωρίζει άμεσα.

Θεραπεία επεισοδίου Δραστική ουσίαΔοσολογικό σχήμαΧρονική διάρκεια χορήγησης Ακυκλοβίρη400mg x 35 μέρες Ακυκλοβίρη800mg x 25 μέρες Ακυκλοβίρη800mg x 32 μέρες Βαλασικλοβίρη500mg x 23 μέρες Βαλασικλοβίρη1gr x 15 μέρες Φαμσικλοβίρη125mg x 25 μέρες Φαμσικλοβίρη1gr x 21 μέρα Φαμσικλοβίρη500mg εφάπαξ και ακολούθως 250mg x 2 1 μέρα τα 500mg και 2 μέρες τα 250mg x 2 (σύνολο 3 μέρες) Τα νεότερα σχήματα (< 5 μέρες) είναι εξίσου αποτελεσματικά με τα παλιά (5 μέρες) και ευκολότερα για τον ασθενή. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 STD Treatment Guidelines

Κατασταλτική θεραπεία Πλεονεκτήματα έναντι της θεραπείας επεισοδίου: - Μειώνουν 70-80% τη συχνότητα κλινικών/υποκλινικών υποτροπών για το χρονικό διάστημα που χορηγούνται. - Μειώνουν τη μολυσματικότητα του ασθενούς, καθώς περιορίζουν την αποβολή ιϊκών σωματιδίων (ο μεγαλύτερος αριθμός μολύνσεων οφείλεται σε επαφή με ασυμπτωματικούς συντρόφους που είναι φορείς του ιού). - Η μείωση της μολυσματικότητας είναι ιδιαίτερα σημαντική στα ζευγάρια που μόνο ο ένας έχει έρπητα γεννητικών οργάνων και σε ασθενείς με πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους. -Μεγαλύτερη βελτίωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς, ειδικά σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν ψυχο-σεξουαλικά προβλήματα λόγω του ιού. Μειονεκτήματα έναντι της θεραπείας επεισοδίου: -Μεγαλύτερο κόστος -Ανάγκη καθημερινής λήψης φαρμάκου για μεγάλο χρονικό διάστημα Romanowski B, et al. Sex Transm.Dis. 2003;30(3): Corey L, et al. N Engl J Med. 2004;350(1):11-20.

Κατασταλτική θεραπεία Κανένα σχήμα δεν εκριζώνει τον ιό και δεν επηρεάζει τη φυσική πορεία της λοίμωξης μετά τη διακοπή του. Παρά τη λήψη κατασταλτικής αγωγής και ταυτόχρονα με αυτή, μπορεί να παρουσιάζονται 1-2 επεισόδια γεννητικού έρπητα ανά έτος. Χρονικό διάστημα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας που έχει καταγραφεί για τα κατασταλτικά σχήματα: 6 έτη για την ακυκλοβίρη και 1 έτος για τη βαλασικλοβίρη και τη φαμσικλοβίρη. Με δεδομένο ότι η συχνότητα των υποτροπών μειώνεται όσο περνάει ο χρόνος, η απόφαση για το πότε θα σταματήσει η θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται από κοινού με τον ασθενή με αξιολόγηση της πορείας της νόσου. Goldberg LH, et al. Archives of dermatology. 1993;129(5): Fife KH, et al. J Infect Dis. 1994;169(6):

Κατασταλτική θεραπεία Δραστική ουσίαΔοσολογικό σχήμα Ακυκλοβίρη400mg x 2 Βαλασικλοβίρη500mg x 1 Βαλασικλοβίρη1gr x 1 Φαμσικλοβίρη250mg x 2 Η βαλασικλοβίρη στη δόση των 500mg x 1 πιθανώς να υπολείπεται σε δραστικότητα σε σύγκριση με το σχήμα του 1gr x 1 ή το σχήμα της ακυκλοβίρης σε περιπτώσεις ασθενών με ≥10 υποτροπές ανά έτος. Η φαμσικλοβίρη ίσως είναι λιγότερο αποτελεσματική στην καταστολή της αποβολής σωματιδίων του ιού. Wald A, et al. Sex Transm Dis. 2006;33(9): Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 STD Treatment Guidelines

Θεραπεία εκτεταμένης νόσου Σε περιπτώσεις προσβολής εσωτερικών οργάνων (πνευμονίτιδα, ηπατίτιδα) είναι προτιμότερη η ενδοφλέβια αγωγή με ακυκλοβίρη σε δόση 5–10 mg/kg κάθε 8 hrs για 2–7 μέρες ή μέχρι να υπάρξει κλινική βελτίωση και στη συνέχεια αγωγή από το στόμα έως ότου συμπληρωθούν τουλάχιστον 10 μέρες συνολικής θεραπείας. Η εγκεφαλίτιδα από HSV απαιτεί 21 μέρες iv αγωγή. Η δόση της ακυκλοβίρης προσαρμόζεται σε περίπτωση νεφρικής δυσλειτουργίας.

Θεραπεία ασθενών με HIV Πολύ συχνός μεταξύ ασθενών με HIV. Οι ασθενείς αυτοί, όπως και οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς γενικά, εμφανίζουν συχνότερα και σοβαρότερα επεισόδια γεννητικού έρπητα - η αντιερπητική αγωγή πρέπει να έχει μεγαλύτερη διάρκεια και να δίνονται υψηλότερες δόσεις Σχήματα επεισοδίου σε ασθενείς με HIV: Δραστική ουσίαΔοσολογικό σχήμαΧρονική διάρκεια χορήγησης Ακυκλοβίρη400mg x μέρες Βαλασικλοβίρη1gr x μέρες Φαμσικλοβίρη500mg x μέρες Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 STD Treatment Guidelines

Θεραπεία ασθενών με HIV Σχήματα κατασταλτικής αγωγής σε ασθενείς με HIV: Δραστική ουσίαΔοσολογικό σχήμα Ακυκλοβίρη mg x 2-3 Βαλασικλοβίρη500mg x 2 Φαμσικλοβίρη500mg x 2 Εκτεταμένη μόλυνση: η έναρξη της αγωγής γίνεται με iv χορήγηση ακυκλοβίρης 5–10 mg/kg κάθε 8 ώρες. Έχουν καταγραφεί περιστατικά αντοχής στην ακυκλοβίρη σε ασθενείς με HIV: iv χορήγηση Foscarnet (40 mg/kg κάθε 8 ώρες), ή και Cidofovir (5 mg/kg 1 φορά την εβδομάδα), έως ότου υποχωρήσει το επεισόδιο. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2015 STD Treatment Guidelines

Έλεγχος συντρόφων/ενημέρωση Σεξουαλικοί σύντροφοι: λήψη ιστορικού, ορολογικός έλεγχος. Όσοι έχουν επιβεβαιωμένο ιστορικό γεννητικού έρπητα ή έχουν Ab έναντι του HSV-2 αντιμετωπίζονται όπως οι υπόλοιποι ασθενείς με γεννητικό έρπητα. Ενημέρωση σχετικά με τους τρόπους πρόληψης του κινδύνου μετάδοσης: αποφυγή των επαφών τις περιόδους που υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα ή κλινικές εκδηλώσεις έρπητα, χρήση προφυλακτικού σε όλες τις άλλες περιόδους (αποτρέπουν την HSV μόλυνση σε ποσοστό 30-70%) και δυνατότητα κατασταλτικής αγωγής των ασθενών.

Έρπης γεννητικών οργάνων στην κύηση Ο κίνδυνος μετάδοσης από τη μητέρα στο νεογνό είναι 30%–50% όταν η μόλυνση συμβεί λίγο πριν τον τοκετό και <1% όταν υπάρχει ιστορικό έρπητα πριν την κύηση ή η μόλυνση συμβεί στο 1ο μισό της κύησης. Πρόληψη: -Αποφυγή μόλυνσης στο τελευταίο 3μηνο -Αποφυγή έκθεσης του νεογνού στον HSV κατά τον τοκετό (καισαρική όταν η μητέρα παρουσιάζει επεισόδιο έρπητα κατά την έναρξη του τοκετού) Η χρήση ακυκλοβίρης επιτρέπεται κατά την κύηση και τη γαλουχία (πρωτολοίμωξη ή σοβαρό επεισόδιο υποτροπής). Η κατασταλτική αγωγή (ακυκλοβίρη 400mgx3 ή βαλασικλοβίρη 500mgx2) από την 36 η εβδ της κύησης μειώνει τη συχνότητα των καισαρικών σε εγκύους με υποτροπιάζοντα έρπητα γιατί μειώνει τη συχνότητα των υποτροπών, αλλά δεν εξαλείφει τον κίνδυνο μετάδοσης κατά τον τοκετό. Brown ZA, et al. N Engl J Med. 1997;337(8): Pinninti SG, Kimberlin DW. American journal of perinatology. 2013;30(2): Brown ZA, et al. JAMA. 2003;289(2):

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!