Καθετηριασμός Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών

Παρουσίαση με θέμα: "Καθετηριασμός Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Καθετηριασμός Κεντρικών Φλεβικών Γραμμών

2 1656 Η πρώτη Ι.V έγχυση σε σκύλους (Christopher Wren).
1930 Καθιερώνεται ως κύρια οδός χορήγησης υγρών. 1940 Στη Μασαχουσέτη ειδικοί νοσηλευτές ορίζονται υπεύθυνοι I.V Η 25η Ιανουαρίου ορίσθηκε από το Κοινοβούλιο των Η.Π.Α ως ημέρα νοσηλευτών I.V χορήγησης και ΚΦΓ. ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

3 Ιστορική εξέλιξη: Κεντρικών Φλεβικών Καθετήρων (ΚΦΚ)
1949. Duffy: 43 ασθενείς, επιτυχής τοποθέτηση σε μηριαία και έξω σφαγίτιδα 1952. Authaniac: χρήση υποκλειδίου φλέβας για εισαγωγή ΚΦΚ 1960. Scribner: μακράς διαρκείας φλεβική προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση 1966. Brecsia : ΚΦΚ αιμοκάθαρσης. 1968. Dudrick & Scribner: χρήση ΚΦΚ για ΟΠΔ

4 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Στις Η.Π.Α τοποθετούνται 15 εκατομμύρια Κ. Φ. Κ το χρόνο. Στις Η.Π.Α οι Κ.Φ.Κ ενοχοποιούνται για βακτηριακές λοιμώξεις το χρόνο. 1/11 λοιμώξεις σχετίζονται με αποικισμό τμήματος του καθετήρα. Η τοποθέτηση του καθετήρα στην ίδια θέση αυξάνει το ποσοστό των λοιμώξεων από 2,1 – 6,1%. Παράταση νοσηλείας 7 – 14 ημέρες. Αύξηση κόστους από 7000 – δολλάρια.

5 ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ
ΚΕΝΤΡΙΚΟΣ ΦΛΕΒΙΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Συσκευή φλεβικής αγγειακής προσπέλασης που καταλήγει στην άνω κοίλη φλέβα

6 Επιλογή θέσης για ΚΦΚ: Υποκλείδιος φλέβα

7

8

9 Υποκλείδιος φλέβα Γρήγορη ροή υγρών Χαμηλή συχνότητα επιπλοκών
Θέση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Υποκλείδιος φλέβα Γρήγορη ροή υγρών Χαμηλή συχνότητα επιπλοκών Λιγότερο περιοριστική για τον ασθενή Μειωμένη συχν. Λοίμωξης Επιλογή σε υπογκαιμική καταπληξία πνευμοθώρακας Τρώση υποκλείδιας αρτηρίας Δύσκολος ο έλεγχος αιμορραγίας Αποφυγή σε υποξαιμία

10

11

12 Έσω σφαγίτιδα φλέβα Θέση πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Εύκολη εντόπιση
Εύκολη προσπέλαση Σύντομη και ευθεία πρόσβαση στην άνω κοίλη φλέβα Περιορισμένος κίνδυνος πνευμοθώρακα Επιλογή σε διαταραχές πήξης Τρώση καρωτίδας Αποφυγή σε παχυσαρκία μη σαφή ανατομικά όρια Αποφυγή σε παρουσία αιματώματος. Αύξηση λοιμώξεων Δυσκολία επί τραχειοτομής ή τραύματος στο λαιμό Δυσκολία σε κάκωση της αυχενικής μοίρας

13 Επιλογή σε υπογκαιμική καταπληξία
Θέση Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Μηριαία φλέβα Επιλογή σε υπογκαιμική καταπληξία Εύκολη πρόσβαση Μεγάλο αγγείο Καλή επιλογή σε ανάνηψη Ελαττωμένη Κινητικότητα Αυξημένες πιθανότητες Θρόμβωσης Αύξηση λοιμώξεων Εύκολη μόλυνση Γειτνίαση με μηριαία αρτηρία

14 Υποκλείδιος φλέβα Μηριαία φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα
Επιτυχία 90-95% 90-99% Παρακέντηση αρτηρίας 0.5-1% 5-10% 10% Πνευμοθώρακας 1-5% 0-0.2% Λοίμωξη -επίπτωση Ελάχιστη Υψηλή Μέση Επιτυχία σε ΚΑΡΠΑ 2η 1η 3η Επιλογής θέσης Δ. καμία αποφυγή θωρακικού πόρου Διαταραχή πήξης Υπογκαιμία 1η: βατή φλέβα 3η: σύμπτωση φλέβας Βηματοδότης Irwin & Rippe’s intensive care medicine 6th edition

15 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΓΡΑΜΜΩΝ
Δυσκολία αναγνώρισης οδηγών σημείων Εγκαυμα ή λοίμωξη στην περιοχή εισόδου Διεγερτικός, μη συνεργάσιμος ασθενής Θρόμβωση της φλέβας Τραύμα θώρακος με ή χωρίς εμφανή αιμοθώρακα ή πνευμονοθώρακα Παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών

16 Intraosseous (I.O) Ενδοοστική παρέμβαση (έσω σφυρό, κνημιαίο κύρτωμα, έξω μηριαίος κόνδυλος) Ενδείξεις Σε επείγουσα περίπτωση Δύσκολή αγγειακή προσπέλαση Εγκαύματα Μη αντιρροπούμενο Shock Μαζικά ατυχήματα Περιορισμοί : μικροί διάρκεια όχι > 7 ώρες . Όχι σε κατάγματα, οστεοπόπώροση. Κατάλληλη εκπαίδευση,

17

18

19 Είδη καθετήρων Infuse – a – Port .Διαδερμική τοποθέτηση
Προώθηση χειρουργικά μέσω κ.φ.γ. στην άνω κοίλη φλέβα

20

21

22 Μη εμφυτεύσιμοι κεντρικοί καθετήρες
Μπορεί να τοποθετηθούν πολύ γρήγορα υψηλή συχνότητα λοιμώξεων Η αλλαγή επιθεμάτων απαιτεί άσηπτη τεχνική Τοποθετούνται διαδερμικά Υποκλείδιος φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα Χρησιμοποιούνται για μικρής διάρκειας θεραπεία Αποτελούνται από 1 έως 4 αυλούς ή σημεία εισόδου

23

24 Υπέρηχοι για εισαγωγή ΚΦΚ
Αύξηση κατά 10% του επιτυχούς καθετηριασμού στην έσω σφαγίτιδα Η εντόπιση της υποκλειδίου φλέβας είναι δυσχερέστερη Ελάττωση από 8.3% σε 1.7% της παρακέντησης της αρτηρίας Υποτετραπλασιασμός του μέσου χρόνου καθετηριασμού ??? Ένδειξη: Υψηλού κινδύνου ασθενείς Μέγιστη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής Σοβαρή διαταραχή πήξης Μη σαφή ανατομικά όρια Παχυσαρκία Οίδημα CAN USE 12 ONLY IF NOT ENOUGH SPACE FOR ALL OF THESE 10. Teichgraber UK, Benter T, Gebel M, Manns MP. A sonographically guided technique for central venous access. AJR Am J Roentgenol. 1997;169: 11. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med. 1996;24: 12. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation May;87: Denys BG, et al. Circulation. 1993;87:

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 Στην καρωτίδα μετά από καθετηριασμό της υποκλειδίου

38 ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVC Αντισηψία Δέρματος
Το αντισηπτικό πρέπει να παραμένει ώσπου να στεγνώσει Μην χρησιμοποιείτε αντιμικροβιακή αλοιφή σε σημείο εισόδου, κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής, μυκητιασική λοίμωξη Αντισηψία του δέρματος με κατάλληλο αντισηπτικό πριν την τοποθέτηση του καθετήρα και κατά την αλλαγή του επιθέματος

39 ΑΝΤΙΣΗΨΙΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ Σε συγκριτική μελέτη βρέθηκε ότι η αντισηψία του δέρματος με 2% χλωρεξιδίνη μείωσε κατά 84% τη συχνότητα ανάπτυξης βακτηριαιμίας συγκριτικά με την ιωδιούχο ποβιδόνη 10% και την αλκοόλη 70%. Αποφυγή αλοιφών.

40 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ
Αντισηψία , αποικισμός του σημείου εισόδου >102 αποικίες/ml/20mc2 επιφάνειας δέρματος. Υλικό του καθετήρα. Τύπος του καθετήρα. Ανατομική θέση τοποθέτησης του καθετήρα. Νοσηλευτής. Διάρκεια καθετηριασμού. Αλλαγή του καθετήρα. Έκθεση του καθετήρα σε άλλη πηγή Τύπος του επικαλύμματος.

41 Σε in vitro μελέτες βρέθηκε ότι το υλικό των καθετήρων επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ικανότητα προσκόλλησης των μικροοργανισμών στην επιφάνειά τους. Καθετήρας από πολυαιθυλένιο ή πολύβυνιλοχλωρίδιο είναι λιγότερο ανθεκτικός στην προσκόλληση των μικροοργανισμών. Προτιμώνται από τεφλόν ή σιλικόνη. Οι ανώμαλες επιφάνειες αυξάνουν την ικανότητα προσκόλλησης.

42 ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
Η παρουσία μικροοργανισμών στον υποδόριο ή στον ενδαγγειακό τμήμα του αφαιρεθέντος καθετήρα χωρίς κλινική εκδήλωση.

43 ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ Εμφανίζεται ως επακόλουθο του αποικισμού του καθετήρα και επιβεβαιώνεται με θετικές καλλιέργειες αίματος για τον ίδιο μικροοργανισμό που απομονώθηκε στον καθετήρα. Στις ΗΠΑ αγοράζονται περίπου 150 εκατομμύρια ενδαγγειακοί καθετήρες τον χρόνο. Περισσότερες, από τις μισές περιπτώσεις, νοσοκομειακής βακτηριαιμίας τα τελευταία 30 χρόνια, προέρχονται από αγγειακούς καθετήρες. Οι Κ.Φ.Κ ευθύνονται για το 90% αυτών των βακτηριαιμιών.

44 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ
Ο αποικισμός και η βακτηριαιμία είναι αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης της επιφάνειας του καθετήρα του ξενιστή και του παθογόνου μικροοργανισμού.

45 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑΣ Ο αποικισμός του υποδόριου ή του ενδαγγειακού καθετήρα φθάνει από 5- 15% Στις ΗΠΑ από χιλ. ασθενείς/ χρόνο αναπτύσσουν βακτηριαιμία που σχετίζεται με τον καθετήρα.

46 ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Αυξημένη νοσηρότητα Αυξημένη θνητότητα από 12%- 28%
Παράταση νοσηλείας κατά μέσο όρο 7 ημέρες Αύξηση του κόστους κατά $6000/ ασθενή

47 Εξωαυλική λοίμωξη 60% Ενδοαυλική 20%: -επιμολυνση στομίων -χέρια
χορηγούμενα σκευάσματα

48 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ
Ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας είναι ο αρνητικός στην κουαγκουλάση σταφυλόκοκκος. Η προσκόλληση γίνεται μέσα σε 6 ώρες και στη συνέχεια παράγουν γύρω τους μία βλεννώδη ουσία που αποτελείται 40% από υδατάνθρακες, 27% από πρωτείνες. Η βλέννη λειτουργεί προστατευτικά για τα μικρόβια. Στην παρεντερική έχουμε αύξηση μυκήτων.

49 Ποιος είναι ο συχνότερος αιτιολογικός παράγοντας βακτηριαιμίας στους ΚΦΚ.
Ποιος είναι ο απαιτούμενος χρόνος προσκόλλησης και ποιος παράγοντας, λειτουργεί προστατευτικά για τα μικρόβια. Σε ποια περίπτωση έχουμε αύξηση μυκήτων.

50 ΚΦΚ με Chlorhexidine & silver sulfadiazine κ. Platinum - silver
1ης & 2ης γενιάς Δρουν συνεργικά Η χλωρεξιδίνη διασπά την κυτταροπλασματική μεμβράνη αυξάνοντας την πρόσληψη των Ag+ Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα κυρίως έναντι των Gram (+) και λιγότερο των (-) Η 2ης γενιάς παραμένουν δραστικοί για ~15 ημέρες Δεν αναφέρεται μικροβιακή αντοχή Πιθανότητα αντιδράσεων υπερευαισθησίας Platinum/silver Ευρεία αντιμικροβιακή δράση στούς καθετήρες και τα cuffs, μηχανικός φραγμός στην μετανάστευση των μικροοργανισμών κατά μήκος του καθετήρα.

51 ΚΦΚ με ιόντα Ag+ Vantex Catheter with Oligon , Edwards life sciences
Silver with platinum and carbon Silver in a ceramic zeolite matrix Μη τοξικό για τον ασθενή Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα Gram (-) και (+) Συνάρτηση της ποσότητας των ελευθέρων Ag+ Τα Ag+ έλκονται από τα αρνητικά φορτισμένα μικρόβια Ο Ag+ διακόπτει το μεταβολισμό των μικροβιακών κυττάρων Συνδέεται με το μικροβιακό DNA εμποδίζοντας την κυτταρική διαίρεση Απενεργοποίηση κυτταρικών ενζύμων

52 ΚΦΚ με Minocycline-rifampicin Cook Spectrum Cook Critical Care
Aντιμικροβιακή δραστηριότητα σε Gram (-) και (+) Αντιμικροβιακή δραστηριότητα >60 ημέρες Μικροβιακή αντοχή σε τετρακυκλίνη, ριφαμπυκίνη Σύγκριση με 1ης γενιάς Chlorhexidine & silver sulfadiazine: 3/πλάσια ελάττωση μικροβιακού αποικισμού 12/πλάσια ελάττωση των μικροβιαιμιών από ΚΦΚ

53 Επιθέματα κάλυψης του σημειου εισοδου
Χρήση επιθέματος γάζας (48h) ή διαφανούς ημιδιαπερατού επιθέματος (3-4 ημέρες) Αν ο άρρωστος, έχει έντονη εφίδρωση ή υπάρχει έκκριση υγρού - αίματος στο σημείο εισόδου: χρήση επιθέματος γάζας Αντικατάσταση επιθέματος όταν λερωθεί, βραχεί, άμεσα .

54 ΕΠΙΚΑΛΥΜΜΑΤΑ- ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΕΓΧΥΣΗΣ
Δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή κάποιου τύπου επικαλύμματος Αλλαγή συσκευών στις 72 ώρες Εκτός από τις περιπτώσεις χορήγησης Αίματος Λιποειδών γαλακτομάτων, P.N Αλλάγή μετά από κάθε χορήγηση για μείωση της βακτηριαιμίας Τα φίλτρα δεν αποτελούν προστατευτικούς παράγοντες

55 ΑΛΛΑΓΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Η αλλαγή καθετήρα με σύρμα αποφεύγεται εκτός εάν δεν υπάρχουν θέσεις φλεβοκεντήσεων. Σε πρόσφατη μελέτη βρέθηκε ότι το 20% των ασθενών είχαν μη απαραίτητους καθετήρες για 2 ή περισσότερες μέρες.

56 ερωτήσεις Ποιο είναι το υλικό των καθετήρων που επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την ικανότητα προσκόλλησης των μικροοργανισμών στην επιφάνειά τους. από πολυαιθυλένιο ή πολύβυνιλοχλωρίδιο ή από τεφλόν ή σιλικόνη. Οι ανώμαλες επιφάνειες αυξάνουν την ικανότητα προσκόλλησης;

57 Σε ποια σημεία γίνεται η ενδοοστική παρέμβαση;
Ποιοι είναι οι περιορισμοί της ενδοοστικής παρέμβασης;

58 Αντικατάσταση συσκευών iv χορήγησης διαλυμάτων
ΣΥΣΚΕΥΕΣ & ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Αντικατάσταση κάθε τύπου set χορήγησης, όχι συχνότερα από 96 ώρες, εκτός αν τίθεται υποψία/ διάγνωση λοίμωξης από CVC Αντικατάσταση όλων των συσκευών iv χορήγησης αίματος -παραγώγων αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης, και των συσκευών χορήγησης γαλακτωμάτων λίπους 24 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης Αντικατάσταση συσκευών χορήγησης προποφόλης κάθε 6-12 ώρες

59 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΑ ΕΙΣΑΓΟΜΕΝΟΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟΙ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ Peripherally Inserted Central Catheters (PICC)
Χρησιμοποιούνται για μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη διάρκεια θεραπείας (>10 ημέρες) Μπορεί να αποτελούνται από ένα ή δύο αυλούς Τοποθετούνται διαδερμικά: Βασιλική φλέβα Κεφαλική φλέβα Μασχαλιαία φλέβα Καταλήγουν στην άνω κοίλη φλέβα

60 Προτεινόμενο βάθος εισαγωγής του ΚΦΚ
Προτεινόμενο βάθος εισαγωγής του ΚΦΚ Πρέπει να αποφεύγεται η εισαγωγή του ΚΦΚ στον δεξιό κόλπο. 3-5 cm πλησίον της συμβολής της άνω κοίλης και του δεξιού κόλπου 16-18 cm δεξιά προσπέλαση 19-21 cm αριστερά προσπέλαση Η μετατόπιση του ΚΦΚ μπορεί να είναι από 1-5 cm

61 Θρομβωση Συσχετιζόμενη με ΚΦΚ θρόμβωση
μηριαία/ υποκλείδιο φλέβα σε 21.5 / 1.9 % ασθενών . Η υποκλείδιος φλέβα έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης Σφαγίτιδα/υποκλείδιος φλέβα: 4/1 Παθογένεια: Στοιβάδα ίνωσης γύρω από τον ΚΦΚ Τοιχωματικός θρόμβος φλέβας (10-30% των ΚΦΚ) Αποφρακτικός θρόμβος (1-10%) JAMA 2001;286:

62

63 Επιπλοκές Διάτρηση αγγείου
Επιπλοκές Διάτρηση αγγείου 1-7 ημέρες μετά τον καθετηριασμό Δύσπνοια & πλευριτική συλλογή Αίτια: Δύσκαμπτος ΚΦΚ Κορυφή στο φλεβικό τοίχωμα Μη παράλληλη ενδοαυλική πορεία Ανατομική πλευρά καθετηριασμού Αρ. έσω σφαγίτιδα Αρ. έξω σφαγίτιδα Υπεροσμωτικά διαλύματα

64

65 Αδυναμία του ασθενή να πάρει βαθιά εισπνοή, ύπαρξη θωρακικού πόνου, ζάλη.
Εμβολή αέρα : είναι μια επείγουσα κατάσταση που προκαλεί πόνο στο στήθος και δυσκολία στην αναπνοή. Θρόμβωση της φλέβας : οίδημα άνω άκρου, του λαιμού . Είναι επικίνδυνη κατάσταση διότι τμήμα του θρόμβου μπορεί να αποσπαστεί και να προκαλέσει πνευμονική εμβολή (απειλή για την ζωή).

66 Λοιμωξη κεντρικου φλεβικου καθετηρα
Μηριαία > Έσω Σφαγίτιδα. > Υποκλείδιος Υποκλείδιος/μηριαία (1.2 vs. 4.5 λοιμώξεις/1000 καθετήρες-ημέρες P=0.07) JAMA 2001;286: Τριπλός αυλός > μονήρης αυλός Ευρύς > στενός ΚΦΚ Συνδετικά: Αριθμός Απολύμανση πριν και μετά την λήψη αίματος Ο ΚΦΚ παραμένει για όσο είναι αναγκαίος Ο Swan-Ganz & introducer αφαιρούνται μετά ώρες Η αλλαγή ρουτίνας χωρίς κλινική ένδειξη δεν ελαττώνει τις λοιμώξεις από ΚΦΚ

67 ΤΟΠΙΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ Ερυθρότητα Θερμοκρασία Οίδημα Ευαισθησία
ή εκροή πύου από το σημείο εισόδου του καθετήρα.

68 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Θερμοκρασία >38ο C Ρίγος
Εάν δεν υπάρχει εργαστηριακή επιβεβαίωση, η επάνοδος της θερμοκρασίας στα φυσιολογικά επίπεδα, μετά την αφαίρεση του καθετήρα, είναι έμμεση απόδειξη, ότι η βακτηριαιμία σχετίζεται με τον καθετήρα.

69 ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
Καθαρισμός του δέρματος γύρω από το σημείο εισόδου του καθετήρα με αλκοόλη 70%. Αφαιρούμε τον καθετήρα αφού στεγνώσει το δέρμα. Με άσηπτες συνθήκες κόβουμε δύο τμήματα του καθετήρα, το υποδόριο και το ενδαγγειακό. Τοποθετούνται σε αποστειρωμένα σωληνάρια και στέλνονται στο εργαστήρι. Η καλλιέργεια πρέπει να γίνει εντός 2 ωρών.

70

71 ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ Δύο ή τρία δείγματα αίματος 10ml το καθένα, από περιφερικές φλέβες με ξεχωριστές φλεβοκεντήσεις. Με την καλλιέργεια 30ml αίματος σε 24 ώρες μπορεί να καθορισθεί το 99% των βακτηριαιμών. Η λήψη αίματος στη ΜΕΘ μέσω κ.φ.κ. είναι αποδεκτή, παρουσιάζει όμως αυξημένα ποσοστά ψευδών θετικών καλλιεργειών.

72 Πηγές μόλυνσης του Κ.Φ.Κ Ta xέρια του προσωπικού
Μικροβιακή χλωρίδα του δέρματος του αρρώστου Αιματογενής διασπορά από απομακρυσμένη τοπική λοίμωξη Αποικισμός ή επιμόλυνση του σημείου σύνδεσης του καθετήρα με τη συσκευή έγχυσης. Μόλυνση του καθετήρα κατά την κατασκευή. Κατά την αλλαγή της συσκευής έγχυσης ή της φιάλης Υλικό του καθετήρα (καθετήρες από τέφλον, πολυουρεθάνη ή σιλικόνη είναι περισσότερο ανθεκτική στην προσκόλληση των μικροοργανισμών) Ανώμαλη επιφάνεια του καθετήρα αυξάνει την προσκόλληση αρνητικού στη κουαγκουλάση σταφυλόκοκκου(μέσα σε 6 ώρες) Μη αναγκαία παραμονή του καθετήρα αυξάνει τον κίνδυνο βακτηριαιμίας. .

73 ερωτήσεις Η αλλαγή καθετήρα με σύρμα θα πρέπει να αποφεύγεται και αν ναι για ποιο λόγο. Ποια είναι η φλέβα η οποία έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης

74 Πόσα δείγματα αίματος πρέπει να λαμβάνουμε για καλλιέργεια, πρέπει να είναι από περιφερικές φλέβες και από ξεχωριστές φλεβοκεντήσεις; Με την καλλιέργεια 30ml αίματος σε 24 ώρες ποιο είναι το ποσοστό των βακτηριαιμιών που μπορεί να καθορισθεί;

75 Αντισηψία ΚΦΚ 2% chlorhexidine gluconate περισσότερο δραστική από povidone iodine (Betadine) Maki DG et al. Lancet 1991;338:339.

76 Biofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours after Insertion
Within minutes in vitro attachment Coag Neg Staph to biomaterial Biofilm on Intravenous Catheter Connecter 24 hours after Insertion

77 Total (crude) mortality
Attributable mortality deaths (35%) directly related to catheter associated infection deaths (50%) among patients with a catheter related BI Total (crude) mortality patients in ICUs have catheter related bloodstream infection (CRBI) (5 infections per 1000 catheter days) 9.7 million catheter days in ICUs (54% of ICU days) 18 million ICU days (11% of total hospital days) 36 million patients admitted to acute care US hospitals (164 million hospital days) National Center of Health Statistics, 2005 NNIS. Am J Infect Control 2004;32:470

78 ΚΦΚ με Chlorhexidine & silver sulfadiazine Arrowguard Blue, Arrow International
1ης & 2ης γενιάς Δρουν συνεργικά Η χλωρεξιδίνη διασπά την κυτταροπλασματική μεμβράνη αυξάνοντας την πρόσληψη των Ag+ Ευρεία αντιμικροβιακή δραστηριότητα κυρίως έναντι των Gram (+) και λιγότερο των (-) Η 2ης γενιάς παραμένουν δραστικοί για ~15 ημέρες Δεν αναφέρεται μικροβιακή αντοχή Πιθανότητα αντιδράσεων υπερευαισθησίας

79 Χρήση αντιμικροβιακών ΚΦΚ
Μη εξασφάλιση συνθηκών πλήρους ασηψίας-(πχ επείγουσα τοποθέτηση) Γενική κατάσταση ασθενούς (πχ εγκαυματίας) Συχνότητα λοιμώξεων από ΚΦΚ > 3.3 /1,000 καθετήρες-ημέρες Παρουσία προθέσεων ή τεχνητών βαλβίδων Πρόβλεψη παραμονής ΚΦΚ >5 ημερών

80 Μέγεθος του καθετήρα στα παιδιά.
<1χρόνο &,<10 κιλά καθετήρας 3 Fr 1 – 12 χρ & κιλά καθετήρας 4 Fr >12 χρ. & > 40 κιλά καθετήρας 5-6 Fr

81 ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ
ΣΩΣΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Επιλογή τύπου CVC Χρήση καθετήρα με όσους λιγότερους αυλούς επιτρέπει η βαρύτητα της κατάστασης του ασθενή (αξιολογείται η ανάγκη μέτρησης φυσιολογικών μεταβλητών και ταυτόχρονης χορήγησης αγγειοδραστικών φαρμάκων, TPN και λοιπής IV φαρμακευτικής αγωγής) Χρήση εμφυτεύσιμου καθετήρα σε ασθενή στον οποίο θα χορηγηθεί ενδοφλέβια αγωγή για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από 30 ημέρες Η χρήση καθετήρων εμποτισμένων με αντιμικροβιακό σκεύασμα (χλωρεξιδίνη/ silver sulfadiazine, μινοκυκλίνη/ ριφαμπικίνη). Έχει τεκμηριωθεί ερευνητικά η μείωση του αποικισμού του καθετήρα,

82 Β. Επιλογή σημείου εισόδου
Β. Επιλογή σημείου εισόδου Η τοποθέτηση CVC στην υποκλείδιο σχετίζεται με μικρότερη επίπτωση βακτηριαιμιών, σε σχέση με την τοποθέτηση στην έσω σφαγίτιδα ή τη μηριαία . Η μηριαία φλέβα εξασφαλίζει ασφαλή τοποθέτηση και καθήλωση του καθετήρα, αλλά είναι σημαντικός ο κίνδυνος θρόμβωσης του αγγείου και λοίμωξης. Γ. Τεχνική κατά την τοποθέτηση Απαιτείται άσηπτη τεχνική σε συνδυασμό με αποστειρωμένη ρόμπα , γάντια, μάσκα και μεγάλο αποστειρωμένο πεδίο για την τοποθέτηση CVC Δ. Αντισηψία δέρματος H αντισηψία του δέρματος γίνεται με αλκοολικό διάλυμα γλυκονικής χλωρεξιδίνης ή διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης. Το αντισηπτικό πρέπει να έχει στεγνώσει καλά πριν την τοποθέτηση του CVC ή του επιθέματος. Μη χρησιμοποιείτε οργανικούς διαλύτες ή αντιμικροβιακή αλοιφή. Ιδιαίτερα περιορισμένος ο χρόνος εφαρμογής 30΄΄ σε χρήση αλκοολικού σκευάσματος.

83 Ε. Φροντίδα του καθετήρα
Η ασφαλής καθήλωση του καθετήρα και η κάλυψη του σημείου εισόδου με ημιδιαπερατό διαφανές επίθεμα ή αποστειρωμένη γάζα, συμβάλει στην πρόληψη λοίμωξης. Επισκόπηση και φροντίδα του σημείου εισόδου του CVC γίνεται τουλάχιστον κάθε 48 ώρες. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι οι διαφανείς μεμβράνες στο σημείο εισόδου του καθετήρα δεν μπορούν να παραμείνουν με ασφάλεια για πάνω από τρείς ημέρες. Επιθέματα τύπου γάζας αλλάζονται κάθε 24 με 48 ώρες και αμέσως μόλις βραχούν (για οποιοδήποτε λόγο). Τα άκρα του CVC και οι συνδέσεις τους αποτελούν πύλες εισόδου μικροβίων. Τα three-way των αυλών του καθετήρα πρέπει να καλύπτονται με αποστειρωμένο πεδίο ή αποστειρωμένη γάζα. Πριν από κάθε προσπέλαση του CVC, απαιτείται απολύμανση άκρων καθετήρα - συνδέσεων με αλκοολούχο διάλυμα χλωρεξιδίνης . Η IV χορήγηση και η προηγηθείσα διάλυση σκευασμάτων γίνεται με άσηπτη τεχνική.

84 Ο ηπαρινισμός των οδών του καθετήρα μειώνει την προσκόλληση μικροβίων στην εσωτερική επιφάνεια του καθετήρα Όταν υπάρχει οδηγία από την κατασκευάστρια εταιρεία θα πρέπει να τηρείται. Για την χορήγηση TPN χρησιμοποιείστε έναν αυλό του καθετήρα αποκλειστικά για αυτόν το σκοπό. Η χορήγηση TPN πρέπει να γίνεται πάντα με αντλία έγχυσης. Η αντικατάσταση κάθε τύπου σετ χορήγησης κρυσταλλοειδούς διαλύματος / φαρμάκων και συνδετικών, δεν γίνεται συχνότερα από διάστημα 72 ωρών. Η χρησιμοποίηση συνδετικών που επιτρέπουν την χορήγηση φαρμάκων χωρίς την χρήση βελόνης και χωρίς να είναι απαραίτητη η προσπέλαση του κλειστού καθετήρα (needless stopcock) ενδεχομένως να αποδειχτεί σημαντικό μέτρο πρόληψης αλλά απαιτείται περαιτέρω τεκμηρίωση.

85 Όλες οι συσκευές iv χορήγησης αίματος -παραγώγων απορρίπτονται αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης της χορηγούμενης φιάλης. Η λήψη δειγμάτων αίματος για τον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας του ασθενή από τον κεντρικό καθετήρα αυξάνει την πιθανότητα λοίμωξης. Οι συσκευές χορήγησης γαλακτωμάτων λίπους αλλάζονται 24 ώρες μετά την έναρξη της χορήγησης Οι συσκευές χορήγησης προποφόλης αλλάζονται κάθε ώρες. Αν υπάρχει υποψία μικροβιαιμίας χωρίς άλλη εστία λοίμωξης, ο καθετήρας αφαιρείται άμεσα και τοποθετείται νέος καθετήρας, σε άλλη θέση . Δεν συνίσταται η συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη λοιμώξεων που σχετίζονται με CVC ( ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών).

86 ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΣΗΜΕΙΟΥ ΕΙΣΟΔΟΥ CVC
Βήμα 1ο Συγκέντρωση απαραίτητου υλικού σε τροχήλατο νοσηλείας (γάντια μιας χρήσης και αποστειρωμένα, σύριγγες των 10 cc με διάλυμα ηπαρίνης, αποστειρωμένες γάζες, πώματα, αντισηπτικό). Βήμα 2ο Σχολαστικό πλύσιμο χεριών και μετά από επάλειψη με αντισηπτικό αλκοολούχο διάλυμα, εφαρμογή μπλούζας, καθαρά γάντια και μάσκας. Βήμα 3ο Τοποθέτηση του υλικού που θα χρησιμοποιηθεί σε αποστειρωμένο πεδίο. ΄ Βήμα 4ο Αφαίρεση του υπάρχοντος επιθέματος με τα καθαρά γάντια και έλεγχος του σημείου εξόδου του καθετήρα, για αιμορραγία ή διαρροή, αιμάτωμα και σημεία φλεγμονής .

87 Βήμα 4ο Αλλαγή καθαρών γαντιών με αποστειρωμένα γάντια. Στη συνέχεια αντισηψία του δέρματος με αποστειρωμένη γάζα εμποτισμένη με αλκοολούχο διάλυμα χλωρεξιδίνης. Η αντισηψία γίνεται με κυκλική κίνηση από το κέντρο προς την περιφέρεια. Βήμα 5ο Έλεγχος της καθήλωσης και της θέσης του καθετήρα. Αν ο καθετήρας έχει μετακινηθεί ενημέρωση ιατρού. Βήμα 6ο Κάλυψη του σημείου εισόδου με διαφανές ημιδιαπερατό επίθεμα ή επίθεμα γάζας Αν ο άρρωστος, έχει έντονη εφίδρωση ή υπάρχει έκκριση υγρού - αίματος προτιμάται η χρήση της γάζας.

88 Βήμα 7ο Έλεγχος της βατότητας των αυλών του CVC με την ακόλουθη διαδικασία : Διακοπή της ροής των IV χορηγούμενων υγρών, απολύμανση του σημείου σύνδεσης με αλκοολούχο διάλυμα, αφαίρεση πώματος, εφαρμογή σύριγγας με 10 cc N/S 0,9% ή διαλύματος ηπαρίνης (100 iu /10 cc η μέγιστη διάλυση) χαμήλού μοριακού βάρους και βιοδιαθεσιμότητα 99%.Η ηπαρίνη ενοχοποιείται για την ανάπτυξη αρνητικών στην κουαγκολάση σταφυλλόκοκκων. Αρχικά αναρρόφηση και εφόσον υπάρχει επιστροφή αίματος, χορήγηση του διαλύματος με τεχνική push-pause θετικής πίεσης, ώστε να μην παλινδρομήσει αίμα στον αυλό. Μετά το τέλος της χορήγησης τοποθετείται αποστειρωμένο πώμα και καλύπτονται οι αυλοί του CVC με αποστειρωμένη γάζα ή πεδίο. Εφόσον διαπιστωθεί απόφραξη απαγορεύεται η βίαιη χορήγηση N/S 0,9% ή ηπαρίνης . Γίνεται προσπάθεια αναρρόφησης του θρόμβου και αν δεν είναι εφικτό ενημερώνεται ιατρός για να εκτιμήσει αν απαιτείται αλλαγή του CVC. Βήμα 8ο Μετά το τέλος της φροντίδας του CVC γίνεται απόρριψη ότι υλικού που δεν χρησιμοποιήθηκε και του χρησιμοποιημένου προστατευτικού εξοπλισμού.ι Μετά την αφαίρεση των γαντιών, βάζουμε αλκοολούχο αντισηπτικό στα χέρια μας . Αν ο ασθενής έχει θετική καλλιέργεια για πολυανθεκτικό μικρόβιο τα απόβλητα απορρίπτονται σε κίτρινο συλλέκτη μολυσματικών.

89 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το δέρμα είναι η κύρια πηγή προέλευσης των μικροοργανισμών, αποικισμού του καθετήρα και ανάπτυξης βακτηριαιμίας. Δεν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά του δερματικού βακτηριακού αποικισμού μεταξύ των τύπων του επικαλύμματος. Η χρήση συσκευής με ιόντα αργύρου περιορίζει τον κίνδυνο Βακτηριαιμίας. Μετά από τρείς προσπάθειές καθετηριασμού αλλάζουμε σημείο εισόδου , αύξηση επιμόλυνσης.

90 Η τοποθέτηση συνδετικού μεταξύ καθετήρα και συσκευής χορήγησης των υγρών στο οποίο έχει ενσωματωθεί βάμμα ιωδίου μειώνει τη συχνότητα αποικισμού στο ¼ . Η αλλαγή του καθετήρα δεν πρέπει να γίνεται με τη βοήθεια οδηγού σύρματος. Ειδικά εκπαιδευμένο νοσηλευτικό προσωπικό I.V μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο των λοιμώξεων. Το κόστος αυξάνεται από δολ. Σε περίπτωση λοίμωξης. Ο μικρότερος χρόνος στη διαδικασία εισαγωγής του καθετήρα περιορίζει το ποσοστό των λοιμώξεων.

91 Θρόμβωση Συσχετιζόμενη με ΚΦΚ θρόμβωση
μηριαία/υποκλέιδιο φλέβα σε 21.5 / 1.9 % ασθενών (P<0.001). JAMA 2001;286: Η υποκλείδιος φλέβα έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης Σφαγίτιδα/υποκλείδιος φλέβα: 4/1 Παθογένεια: Στοιβάδα ινικής γύρω από τον ΚΦΚ (πλειονότητα των ΚΦΚ) Τοιχωματικός θρόμβος φλέβας (10-30% των ΚΦΚ) Αποφρακτικός θρόμβος (1-10%)

92 ΚΦΚ λοίμωξη Μηριαία > Εσ. Σφαγίτιδα. > Υποκλείδιος
Υποκλείδιος/μηριαία (1.2 vs. 4.5 λοιμώξεις/1000 καθετήρες-ημέρες P=0.07) JAMA 2001;286: Τριπλός αυλός > μονήρης αυλός Ευρύς > στενός ΚΦΚ Συνδετικά: Αριθμός Απολύμανση προ και μετά λήψη αίματος Ο ΚΦΚ παραμένει για όσο είναι αναγκαίος Ο Swan-Ganz & introducer αφαιρούνται μετά ώρες Η αλλαγή ρουτίνας χωρίς κλινική ένδειξη δεν ελαττώνει τις λοιμώξεις από ΚΦΚ Η αλλαγή με σύρμα πρέπει να γίνεται με ειδική διαδικασία

93

94 Κλινικές περιπτώσεις Σε ποια περίπτωση παρακέντησις ΚΦΓ μπορεί να προκληθεί αιμάτωμα με αποτέλεσμα την στένωση του αεραγωγού. Σε ποια περίπτωση αντενδείκνυται, η προσπέλαση της έσω σφαγίτιδας.

95 Η τρώση της καρωτίδας. συμβαίνει στην αγγειακή προσπέλαση της υποκλείδιας φλέβας, της έσω σφαγίτιδας , της έξω σφαγίτιδας. Το άκρο του καθετήρα θα πρέπει να φθάνει στον δεξιό κόλπο;

96 Σε ποια ηλικιακή ομάδα η μηριαία φλέβα είναι θέση εκλογής για την τοποθέτηση ΚΦΓ ;
Στην προσπέλαση της υποκλειδίου φλέβας, ο πνευμοθώρακας είναι αποτέλεσμα ποίου χειρισμού;

97 Σε τι οφείλεται η εμβολή αέρα κατά τον καθετηριασμό ΚΦΓ.
Συνήθως σε τι οφείλεται η δημιουργία αιματώματος κατά τον καθετηριασμό ΚΦΓ.