Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε

ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μάθημα 2 ο Γενικά για την θερμοθεραπεία Μέσα επιπολής θερμοθεραπείας 1 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc.

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Παρουσίαση με θέμα: "ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μάθημα 2 ο Γενικά για την θερμοθεραπεία Μέσα επιπολής θερμοθεραπείας 1 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μάθημα 2 ο Γενικά για την θερμοθεραπεία Μέσα επιπολής θερμοθεραπείας 1 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

2 Θερμοθεραπεία Οποιαδήποτε μορφή θεραπείας χρησιμοποιεί την θερμότητα Είναι ίσως από τα παλιότερα μέσα φυσικοθεραπείας 2 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

3 Μέθοδοι εφαρμογής επιπολής θερμοθεραπείας ΕΠΙΠΟΛΗΣ-ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΚΗ 1.Θερμά επιθέματα 2.Θερμό δινόλουτρο 3.Παραφινόλουτρο 4.Υπέρυθρη ακτινοβολία 5.Υπεριώδης ακτινοβολία 6.Θερμαντικές κρέμες ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ 1.Διαθερμίες βραχέων κυμάτων 2.Διαθερμίες μικροκυμάτων 3.Υπέρηχοι 4.Laser 3 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

4 Φυσιολογικές επιδράσεις θερμότητας 1.Τοπικές 2.Κυτταρική δραστηριότητα 3.Αιματική ροή 4.Κολλαγόνο 5.Μυϊκός τόνος 6.Ανακούφιση από τον πόνο 7.Επούλωση ιστών 8.Συστηματικές επιδράσεις 4 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

5 Τοπικές επιδράσεις Αποτέλεσμα παραγόντων όπως: 1.Πάχος του ιστού που απορροφά την ενέργεια 2.Σύνθεση ιστού 3.Ικανότητα ιστού να διαχέει την θερμότητα 4.Ρυθμός αύξησης θερμοκρασίας 5.Θερμοκρασία στην οποία μπορεί να φθάσει ο ιστός Το υποδόριο λίπος επηρεάζει το επίπεδο των βαθύτερων ιστών δρώντας ως μονωτικό 5 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

6 Κυτταρική δραστηριότητα Οι χημικές αντιδράσεις που εμπλέκονται στη μεταβολική δραστηριότητα αυξάνονται με την άνοδο της θερμοκρασίας  για κάθε 1 o C αύξηση 13% στον μεταβολικό ρυθμό Η θερμοκρασία στους ιστούς δεν μπορεί να ξεπεράσει τους 45 ο C Πάνω από 45 ο C υπάρχει κίνδυνος εγκαύματος Κάτω από 45 ο C θεωρείται ήπια για θεραπευτική χρήση 6 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

7 Αιματική ροή Η 1 η αντίδραση  ερύθημα Αιμοφόρα αγγεία  αγγειοδιαστολή  αυξημένη αιματική ροή Ανταλλαγή θερμότητας μεταξύ αρτηριών και φλέβών με την θερμότητα να ρέει από το αρτηριακό (ζεστό) προς το φλεβικό (ψυχρό) αίμα. Μικρές διαφορές παρατηρούνται με τις επιφανειακές και τις εν τω βάθει μεθόδους 7 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

8 Κολλαγόνο Οι ιδιότητες των τενόντων και των συνδέσμων είναι θερμοεξαρτώμενες για θερμοκρασίες μεταξύ ο C παρουσιάζοντας αύξηση στην σχέση φόρτισης- χαλάρωσης Κινητοποίηση μιας δύσκαμπτης άρθρωσης  >39 ο C (μεταβατική περίοδο του κολλαγόνου) 8 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

9 Μυϊκός τόνος Ο αυξημένος μυϊκός τόνος μπορεί να ανακουφιστεί με την θερμότητα Σε θερμοκρασίες μεταξύ ο C  μείωση μυϊκού σπασμού Ο αυξημένος τόνος σχετίζεται με κακώσεις του ανώτερου κινητικού νευρώνα μπορεί να ελαττωθεί μέσω της θέρμανσης (;) 9 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

10 Ανακούφιση από τον πόνο Συχνή χρήση της θερμότητας a.Ελάττωση του δευτερογενή μυϊκού σπασμού b.Αύξηση κυκλοφορίας στον μυ που ισχαιμεί c.Αλλαγές στην ταχύτητα της νευρικής αγωγιμότητας Δευτερογενώς λόγω αγγειοδιαστολής και απομάκρυνσης μεταβολιτών και μεταβολικών προϊόντων που προκαλούν πόνο 10 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

11 Επούλωση ιστών Η χρήση θερμού στα αρχικά στάδια επιδιόρθωσης ενός ιστού είναι επιζήμια  αύξηση αιμορραγίας, οιδήματος, πόνου Σε μετέπειτα στάδια  ευεργετικές επιδράσεις Περισσότερο σε χρόνιες κακώσεις όπου καθυστερεί η επούλωση Η αύξηση στην πρόσληψη οξυγόνου σχετίζεται με θερμοκρασία μυός περίπου 38,6 ο C  δεξιά μετατόπιση της καμπύλης αποδέσμευσης του οξυγόνου  το οξυγόνο είναι περισσότερο διαθέσιμο για να συμβάλει στην επιδιόρθωση του ιστού Στους 41 ο C  2πλάσιο οξυγόνο από ότι στους 36 ο C 11 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

12 Συστηματικές επιδράσεις 1.Αντανακλαστική αγγειοδιαστολή μακριά από το σημείο εφαρμογής του θερμού 2.Αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος 3.Ελαττωμένη νεφρική λειτουργία 4.Εφίδρωση 12 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

13 Ενδείξεις θερμοθεραπείας 1.Χρόνιες αρθροπάθειες 2.Νευραπραξίες 3.Μυικός σπασμός 4.Δύσκαμπτες αρθρώσεις 5.Χρόνιες φλεγμονές 6.Οσφυαλγία 7.Αυχενικό σύνδρομο 13 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

14 Αντενδείξεις θερμοθεραπείας 1.Διαταραχή αισθητικότητας 2.Κακή αιμάτωση περιοχής 3.Αιμορραγική προδιάθεση 4.Κακοήθεις όγκους 5.Εγκυμοσύνη 6.Φλεβική ανεπάρκεια 7.Επιληψία 8.Απονεκρωμένο δέρμα 9.Οξεία δερματίτιδα 14 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

15 Επιπολής ιστός Η μεταβολή που θα επέλθει εξαρτάται από: 1.Ένταση θερμότητας (Watts/cm 2 ) 2.Χρονικό διάστημα έκθεσης των ιστών (λεπτά) 3.Μέγεθος θεραπευόμενης περιοχής (cm 2 ) 4.Θερμικό μέσο Στα πρώτα 6-8 λεπτά  μέγιστη άνοδος στην θερμοκρασία του δέρματος και των επιπολής ιστών Ο υποκείμενος ιστός αντιδρά αργότερα και με βραδύτερους ρυθμούς  1 Ο C σε βάθος 3 εκατοστών Αν ο μυς περιβάλλεται από λιπώδη ιστό  δυσκολότερη θέρμανση λόγω μονωτικής δράσης λίπους Άρα αν θέλω θέρμανση ιστών σε μεγάλο βάθος  χρήση φυσικών μέσων με δυνατότητα μεταφοράς θερμότητας βαθιά μέσα στο σώμα 15 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

16 Φυσικά αποτελέσματα επιφανειακής θερμοθεραπείας 1.Μείωση του πόνου και του μυικού σπασμού  χαλάρωση των μυών με μείωση του επιπέδου ερεθισμού των μυϊκών ατράκτων και το ρυθμό των ώσεων των C ινών 2.Αύξηση της πύλης του πόνου  απομάκρυνση μεταβολικών παραγόντων (γαλακτικό οξύ) 3.Αύξηση της αιματικής ροής 4.Επούλωση ιστών  αύξηση της οξυγόνωσης+ της αιματικής ροής: περισσότερα λευκοκύτταρα και διατροφικά στοιχεία για την επούλωση 5.Ελαστικότητα κολλαγόνου  αλλάζει η συμπεριφορά του κολλαγόνου όταν του ασκείται τάση (παθητική ή ενεργητική διάταση: κινητοποίηση ουλώδη ιστού, επιμήκυνση συρρικνώσεων) 16 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

17 Κίνδυνοι θερμοθεραπείας 1.Εγκαύματα (επιφανειακά) 2.Χρόνια βλάβη στους ιστούς λόγω παρατεταμένης έκθεσης σε υψηλές αλλά ανεκτές θερμοκρασίες 3.Ξένο σώμα/ μόλυνση στα ανοικτά έλκη λόγω επαφής με τα επιθέματα 4.Ανοικτά έλκη 5.Όρχεις 6.Άπνοια 7.Βλάβη στην όραση 8.Ευάλωτες ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι) 17 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

18 Θερμά επιθέματα ΞΗΡΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ Θερμοφόρες με ζεστό νερό Επιθέματα με σπόρους σιταριού ο C ΥΓΡΗ ΘΕΡΜΟΤΗΤΑ Αποτελούνται από gel σιλικόνης σε βαμβακερό υποαλλεργικό ύφασμα Θερμαίνονται σε δεξαμενή με καυτό νερό (75 ο -80 ο C) και ελέγχεται από ένα ηλεκτρικό θερμοστάτη Είναι σε διάφορα μεγέθη και έτσι μπορούν να τοποθετηθούν σε αρκετά μέρη του σώματος (πλάτη, μέση, γλουτούς, αυχένα) 18 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

19 19 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

20 Εφαρμογή Τυλίγεται σε πετσέτα πριν τοποθετηθεί ώστε να υπάρχουν 3-4 στρώματα ανάμεσα στο επίθεμα και στο δέρμα  θερμική μόνωση Χρόνος εφαρμογής: λεπτά Κατά την διάρκεια της εφαρμογής το επίθεμα χάνει την θερμότητα ενώ το δέρμα την διατηρεί 20 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

21 Δινόλουτρο Μεταλλικό δοχείο με ελεγχόμενη θερμοκρασία το οποίο συνεχώς αναδύεται σχηματίζοντας δίνες νερού Μπορεί να είναι κρύο ή θερμό ανάλογα τους θεραπευτικούς σκοπούς i.Πολύ ζεστό: 40 ο -43 ο C ii.Αρκετά ζεστό: 37 ο -40 ο C iii.Ζεστό: 35 ο -37 ο C iv.Ουδέτερο: 33 ο -35 ο C v.Χλιαρό: 26 ο -33 ο C 21 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

22 22 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

23 Θερμό δινόλουτρο 1.Χρόνιες καταστάσεις 2.Αύξηση αιματικής ροής και μυικής θερμοκρασίας 3.Αναλγησία 4.Αύξηση τροφικότητας σε κυτταρικό επίπεδο 5.Απομάκρυνση μεταβολιτών και άλλων φλεγμονωδών παραγώγων Χρόνος θεραπείας: λεπτά 23 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

24 Παραφινόλουτρο Μεταλλική κατασκευή που περιέχει παραφίνη και θερμαίνεται ηλεκτρικά Η παραφίνη λιώνει περίπου στους 54 ο C και έτσι τα περισσότερα παραφινόλουτρα πρέπει να διατηρούνται σε θερμοκρασίας μεταξύ 42 ο -50 ο C Μαλακώνει τις συμφύσεις και τον ουλώδη ιστό στο δέρμα 24 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

25 25 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

26 26 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

27 Εφαρμογή Τεχνική καταβύθισης και περιτύλιξης: εμβύθιση 6-12 φορές ώστε να δημιουργηθεί ένα παχύ στρώμα 3 χιλιοστών και περιμένουμε να κρυώσει για 2-3 δευτερόλεπτα  γάντι και τυλίγεται σε πλαστική σακούλα και πετσέτα Τεχνική καταβύθισης και επαναβύθισης: ίδια τεχνική χωρίς το χέρι να τυλίγεται σε πετσέτα 15λεπτά περίπου Η παραφίνη αφαιρείται σαν γάντι και ξαναμπαίνει στο δοχείο 27 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

28 Αντενδείξεις παραφινόλουτρου 1.Ανοικτές πληγές 2.Δερματικές παθήσεις 3.Αλλεργία στην παραφίνη 4.Ανεπαρκή κυκλοφορία 5.Αισθητικές διαταραχές 6.Οξύ στάδιο φλεγμονής 28 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

29 Υπέρυθρη ακτινοβολία Ακτινοβολία ηλεκτρομαγνητικής μορφής που αποτελεί μέρος του φάσματος της ηλιακής ακτινοβολίας Φυσική πηγή : ήλιος Μεταδίδεται στο κενό 2 ιδιότητες: αντανάκλαση και απορρόφηση 1.Ένταση πηγής 2.Μήκος κύματος (συχνότητα) 3.Γωνία πρόσπτωσης ακτινοβολίας 4.Συντελεστή απορρόφησης υλικού 29 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

30 Βαθμός αντανάκλασης Υφή επιφάνειας  γυαλιστερές & φωτεινές μεγάλο ποσοστό αντανάκλασης Γωνία προσπτώσεως  όσο πλησιάζει προς τις 90 ο τόσο μικρότερο το ποσοστό της αντανάκλασης ενώ όταν η γωνία είναι 60 ο έχουμε 2πλάσια αντανάκλαση 30 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

31 Βαθμός απορρόφησης Γωνία προσπτώσεως  όσο η γωνία πλησιάζει προς τις 90 ο τόσο μεγαλύτερη είναι η απορρόφηση από τους ιστούς Υφή αντικειμένου  φωτεινές & στιλπνές επιφάνειες παρουσιάζουν μικρό βαθμό απορρόφησης Απόσταση ιστού από την πηγή  όσο μικρότερη η απόσταση τόσο μεγαλύτερο το ποσό της απορροφούμενης ακτινοβολίας Εξαρτάται από την δομή και τον τύπο του ιστού, την αγγείωση της περιοχής και το χρώμα του δέρματος 31 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

32 Κατηγορίες Φωτεινές γεννήτριες Μη φωτεινές γεννήτριες 32 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

33 Εφαρμογή Άνετη, υποστηριζόμενη από μαξιλάρια θέση θεραπείας Αφαίρεση ρούχων Χωρίς λάδια ή κρέμες Λάμπα σε ορθή γωνία με την επιφάνεια του δέρματος Απόσταση εκ Χρόνος θεραπείας: λεπτά  άνω των 30 λεπτών δεν παρουσιάζεται καμιά περαιτέρω αύξηση της θερμοκρασίας και της αιματική ροής 33 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

34 Οφέλη υπέρυθρης διαθερμίας 1.Επιφανειακή αύξηση θερμοκρασίας λόγω απορρόφησης της ακτινοβολίας 2.Τοπική αγγειοδιαστολή 3.Επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού 4.Πτώση της αρτηριακής πίεσης (παρατεταμένη εφαρμογή) 5.Υπεραιμία 6.Αύξηση του μεταβολισμού τοπικά 7.Μυϊκή χαλάρωση και εφίδρωση 8.Επίτευξη αναλγησίας 9.Αύξηση ελαστικότητας αρθρώσεων 10.Αύξηση τροχιάς κίνησης 11.Αποκατάσταση δερματοπαθειών 12.Αποκατάσταση τραυματισμών μαλακών μορίων 34 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

35 Κλινική αποτελεσματικότητα 1.Πόνος 2.Σκληρότητα της άρθρωσης 3.Δερματικές βλάβες (ψωρίαση, μυκητιάσεις) 35 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

36 Αντενδείξεις-προφυλάξεις Απώλεια αισθητικότητας Πολύ νεαροί ασθενείς (θερμορυθμιστικό κέντρο) Περιφερικές αγγειακές παθήσεις Οξείς φλεγμονώδεις καταστάσεις 36 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

37 Υπεριώδης ακτινοβολία (UVR) Η UVR αποτελείται από τις UV-A, UV-B, UV-C UV-C  βακτηριοκτόνα UV-B  ηλιακό έγκαυμα και γήρανση δέρματος Σύγχρονες έρευνες έχουν δείξει τόσο πλεονεκτήματα όσο και κίνδυνους από την έκθεση στην UV-Α Η συσκευή της UVR εκπέμπει στη UV-C ή στη UV-B ή και στις δύο. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα της UVR περιορίζονται από την επιπολή δράση της  μόλις 1-2mm από το δέρμα Οι περισσότερες φυσιολογικές επιδράσεις είναι επιφανειακές Χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ακμής και της ψωρίασης και για την βακτηριοκτόνα δράση της 37 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

38 Φυσιολογικές επιδράσεις της UVR Στα κύτταρα: Αν η UVR προσπίπτει κάθετα στο δέρμα το 90 με 95% της ενέργειας θα απορροφηθεί (επιδερμίδα-χόριο) Φωτοχημικό συμβάν που επιδρά στον κυτταρικό μεταβολισμό  σύνθεση DNA και RNA επηρεάζονται και έχουμε πρωτεϊνική και ενζυματική διαφοροποίηση  οι διαφοροποιήσεις μπορούν να καταστήσουν ένα κύτταρο ανενεργό ή και νεκρωτικό. Τα κατεστραμμένα κύτταρα μπορούν να αποκατασταθούν με τη δράση των ενζύμων και υπάρχει αναγέννηση του DNA σε 24 με 48 ώρες. 38 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

39 Βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα στο δέρμα Όταν το ανθρώπινο δέρμα εκτίθεται στη UVR  διαδικασία φλεγμονής με ερυθρότητα, έκκριση μελανίνης και αύξηση του πάχους της επιδερμίδας  8 με 24 ώρες από την έκθεση στην ακτινοβολία Η διαδικασία της φλεγμονής χαρακτηρίζεται από τοπική αγγειοδιαστολή και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών  απελευθέρωση ουσιών που προκαλούν αγγειοδιαστολή και απορρόφησης της UVR  απελευθέρωση της ισταμίνης που προκαλεί αγγειοδιαστολή Η ερυθρότητα είναι αποτέλεσμα αυτής της αγγειοδιαστολής Αυξημένη διαπερατότητα  δημιουργία οιδήματος Μέσα σε 24 ώρες η διαδικασία της φλεγμονής ολοκληρώνεται και σε 30 ώρες αρχίζει η ανακατασκευή (υπερπλασία του δέρματος  προστατευτική) 39 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

40 Μακροπρόθεσμες αλλαγές στο δέρμα Οι σημαντικότερες μακροπρόθεσμες αλλαγές στην έκθεση της UVR είναι η πρόωρη γήρανση και ο καρκίνος του δέρματος Τα λευκά άτομα είναι πιο επιρρεπή στην UVR σε σχέση με άτομα της μαύρης φυλής λόγω μικρότερης ποσότητας μελανίνης 40 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

41 Στους οφθαλμούς Η έκθεση των οφθαλμών στην υπεριώδη ακτινοβολία προκαλεί οξεία φλεγμονή που ονομάζεται φωτοκερατίτιδα. Είναι μια καθυστερημένη αντίδραση που συμβαίνει 6 με 24 ώρες μετά την έκθεση, αλλά περιστασιακά μπορεί να αναπτυχθεί μέσα σε 30 λεπτά 41 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

42 Στον γενικότερο οργανισμό Παραγωγή της βιταμίνης D στο εύρος της UV-B. Περίπλοκο βιοχημικό μονοπάτι από το δέρμα στο συκώτι και στα νεφρά  βιταμίνη D (οστά, έντερο, διάφορα όργανα, μύες) Λόγω αυτής της διαδικασίας έχουμε αυξημένη ποσότητα ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα Μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικό μέσο σε διαταραχές του μεταβολισμού του ασβεστίου και του φωσφόρου 42 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

43 Οδηγίες εφαρμογής Ο ασθενής υποβάλλεται σε έλεγχο Ελάχιστης Δόσης Ερυθήματος (ΕΔΕ) seconds  Τα αποτελέσματα μετά από 24 ώρες θα καθορίσουν την ΕΔΕ Απόσταση λυχνίας cm από την επιφάνεια του δέρματος 43 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

44 Ενδείξεις 1.Ακμή 2.Ασηπτικές πληγές 3.Σηπτικές πληγές 4.Ιγμορίτιδα 5.Μυκητιάσεις 6.Ψωρίαση 7.Οστεομαλάκυνση 8.Κατακλίσεις 9.Οστικές διαταραχές 44 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

45 Αντενδείξεις 1.Οξύ έκζεμα 2.Οξεία ψωρίαση 3.Προχωρημένη αρτηριοσκλήρυνση 4.Έρπης 5.Καρκινοπαθείς 6.Καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια 7.ΣΕΛ 8.Διαβήτης 9.Γενικευμένη δερματίτιδα 10.Σαρκοείδωση 11.Υπερθυρεοειδισμός 45 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc

46 Προτεινόμενη βιβλιογραφία Γιόκαρης, «Κλινική Ηλεκτροθεραπεία» Φραγκοράπτης «Εφαρμοσμένη Ηλεκτροθεραπεία» Robertson, Ward, Low & Reed «Ηλεκτροθεραπεία. Βασικές αρχές και πρακτική εφαρμογή» Watson «Ηλεκτροθεραπεία. Τεκμηριωμένη πρακτική» 46 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc


Κατέβασμα ppt "ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΗΛΕΚΤΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μάθημα 2 ο Γενικά για την θερμοθεραπεία Μέσα επιπολής θερμοθεραπείας 1 Βασιλειάδη Κ, PT, MSc."

Παρόμοιες παρουσιάσεις


Διαφημίσεις Google