Καρκαλα ελιςαβετ Αναιςθηςιολογος

Παρουσίαση με θέμα: "Καρκαλα ελιςαβετ Αναιςθηςιολογος"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Καρκαλα ελιςαβετ Αναιςθηςιολογος
H ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΩΝ ΚΑΙ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Καρκαλα ελιςαβετ Αναιςθηςιολογος

2 ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Η Φαρμακοκινητική μελετά την σχέση ανάμεσα στη δόση του φαρμάκου και τη συγκέντρωση του στα διάφορα διαμερίσματα του οργανισμού, σε συνάρτηση με τον χρόνο. (απορρόφηση, κατανομή, αποβολή) Η Φαρμακοδυναμική μελετά τα βιοχημικά και φυσιολογικά αποτελέσματα των φαρμάκων στον οργανισμό . (αλληλεπίδραση φαρμάκου-υποδοχέα) Οι παιδιατρικοί ασθενείς ειδικά τα νεογνά διαφέρουν από τους ενήλικες στον τρόπο που αντιδρούν στα φάρμακα.

3 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ
φραγμός φραγμός απορρόφησης διανομής απορροφηση κατανομή φραγμοί απομακρυνσης Peros και παρεντερική χορήγηση αποθήκευση Είσοδος φαρμακου στον οργανισμό κυκλοφορία Ιστοί όργανα Iv χορήγηση μεταβολισμός Αποβολή απέκκριση

4 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Απορρόφηση Iv χορήγηση: ↑ απορρόφηση στα νεογνά ταχεία μικρή απόσταση κυκλοφορία φαρμάκου προς όργανο στόχο Άλλοι οδοί χορήγησης συνήθως ↑ στα βρέφη και ανάλογα με την αιμάτωση της περιοχής 1.Απορρόφηση είναι η διαδικασία με την οποία ένα φάρμακο εγκαταλείπει το χώρο χορήγησης του και περνά στην κυκλοφορία

5 Νεογνά- Βρέφη ↑ αναλογία επιφάνειας/βάρος σώματος ΑΛΛΑ
↓ επιφάνεια απορρόφησης μετά im και sc ενέσεις Γαστρικές εκκρίσεις ↓ όξινες pos χορήγηση Κένωση στομάχου βραδύτερη φαρμάκων Γαστρικές εκκρίσεις είναι λιγότερο όξινες Κλινική σημασία για την χορήγηση από το στόμα

6 1) Καρδιακή παροχή νεογνό 200ml/kg/min έναντι 100ml/kg/min στον έφηβο
Κατανομή 1) Καρδιακή παροχή νεογνό 200ml/kg/min έναντι 100ml/kg/min στον έφηβο ταχύτερος χρόνος κυκλοφορίας (ταχύτερη κατανομή προς και από τα σημεία δράσης των φαρμάκων) 1. Κατανομή είναι η μετακίνηση του φαρμάκου από τη συστηματική κυκλοφορία στα διάφορα διαμερίσματα του σώματος. Τη διαδικασία της απορρόφησης ακολουθεί η διαδικασία της κατανομής στα διάφορα όργανα και ιστούς . Άρα το φάρμακο πρέπει εκ νέου να περάσει το τοίχωμα των τριχοειδών για να φτάσουν στα σημεία δράσης που είναι τα κύτταρα. Παραγοντες που επηρεαζουν την κατανομη ειναι

7 2) Σύνδεση φαρμάκου με πρωτείνες του πλάσματος
δέσμευση μέρους του φαρμάκου, το υπόλοιπο διαχέεται στον εξωκυττάριο χώρο και αλληλεπιδρά με υποδοχείς ιστών. Όξινα Φάρμακα (βαρβιτουρικά): σύνδεση με λευκωματίνη Αλκαλικά Φάρμακα (διαζεπάμη): σύνδεση με σφαιρίνες, λιπο- και γλυκοπρωτείνες Όταν ένα φάρμακο εισέλθει στην κυκλοφορία συνδέεται με πρωτείνες του πλάσματος = Φάρμακο + Πρωτείνη = Σύμπλοκο Π – Φ. Το ελεύθερο κλάσμα είναι αυτό που ασκεί φαρμακολογική δράση Το δεσμευμένο κλάσμα είναι ποσότητα φαρμάκου ¨παγιδευμένη¨ που δεν μπορεί να περάσει το τοίχωμα των αγγείων και επομένως δεν μεταβολίζεται στο ήπαρ , δεν ασκεί φαρμακολογική δράση , δεν απεκκρίνεται Όσο  η συγκέντρωση του φαρμάκου τόσο  αναλογικά και το ποσό του ελεύθερου και δεσμευμένου φαρμάκου . Αυτό όμως ισχύει ως το σημείο κορεσμού πέραν του οποίου το ελεύθερο φάρμακο  δυσανάλογα Η πρωτεινική σύνδεση εξαρτάται από τις φυσικοχημικές ιδιότητες του φαρμάκου (όξινα-αλκαλικα)

8 ↓ λευκωματίνη ορού (εμβρυική) με μικρότερη δεσμευτική
Νεογνική περίοδος ↓σύνδεση με πρωτείνες ↓ λευκωματίνη ορού (εμβρυική) με μικρότερη δεσμευτική ικανότητα ↓ α1- γλυκοπρωτείνης ↑ ελεύθερων λιπαρών οξέων και μη συζευγμένης χολερυθρίνης εκτοπισμός φαρμάκων από θέσεις σύνδεσης με λευκωματίνη Η νεογνικη περιοδος χαρακτηριζεται απο μειωμενη ταση συνδεσης με πρωτεινες. Αυτο οφειλεται σε.....

9 τάση προς οξέωση τροποποίηση ιονισμού και δεσμευτικής ικανότητας τόσο των πρωτεινών όσο και των φαρμάκων Η ολική συγκέντρωση πρωτεινών πλάσματος και η δεσμευτική ικανότητα προσεγγίζουν τις τιμές των ενηλίκων στην ηλικία του 1 έτους!

10 ↓ % λίπους στα πρόωρα προς τελειόμηνα νεογνά (1% έναντι 15% του ΣΒ )
ΤΒW: 80% ΣΒ στη γέννηση, 60% στο 1ο έτος ζωής ECF: 45% ΣΒ στη γέννηση, 26% στο 1ο έτος ζωής , 19% στον ενήλικα !! Μεγαλύτεροι όγκοι κατανομής φαρμάκου !! ↓ % λίπους στα πρόωρα προς τελειόμηνα νεογνά (1% έναντι 15% του ΣΒ ) Ο ολικός όγκος νερού αποτελεί το 80% του ΣΒ κατα τη γέννηση, το οποίο όμως μειώνεται δραματικά τον 1ο χρονο στα 60%. Η μεγαλύτερη μείωση οφείλεται στη μείωση του εξωκυττάριου υγρού (από 45% στη γέννηση σε 26% στο 1ο έτος ζωής με σταδιακή μείωση κατά την παιδική ηλικια έως ότου στον ενήλικα φτάνει το 19%) Ο μεγαλύτερος όγκος νερού + εξωκυττάριου υγρού στα νεογνά κ βρέφη έχει σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερους όγκους κατανομής των φαρμάκων. Αυτο σημαινει οτι η ιδια δοση φαρμακου κατανεμεται σε μεγαλυτερο χωρο και η τελικη συγκεντρωση στο πλασμα θα ναι μικροτερη . Το χαμηλό ποσοστό λίπους επηρεάζει κατανομη και αθροιση λιποδιαλυτων φαρμακων.

11 ↑ συγκέντρωση στον εγκέφαλο φαρμάκων με μικρό ιονισμένο κλάσμα
Αιματοεγκεφαλικός φραγμός πιο διαπερατός Νεογνικός εγκέφαλος ↑ % ΚΠ (34%) ↑ συγκέντρωση στον εγκέφαλο φαρμάκων με μικρό ιονισμένο κλάσμα Ο νεογνικος εγκαφαλος δεχεται μεγαλυτερο ποσοστο της ΚΠ . Φαρμακα πχ η μορφινη

12 α) Μεταβολισμός ή Βιομετατροπή φάση Ι (οξείδωση, επαγωγή, υδρόλυση)
Αποβολή α) Μεταβολισμός ή Βιομετατροπή φάση Ι (οξείδωση, επαγωγή, υδρόλυση) φάση ΙΙ (αντιδράσεις σύζευξης) ↓ ηπατική λειτουργία, ↓ σύστημα P450 στη γέννηση (28% βαθμού ενήλικα) έως ηλικία 6 μηνών ↓ αντιδράσεις σύζευξης σύνθεση γλουκουρονιδίου ωριμάζει σε ηλικία 3 ετών Είναι το σύνολο των χημικών διεργασιών που πραγματοποιούνται στον οργανισμο και έχουν ως τελικό αποτέλεσμα τη βιομετατροπή των φαρμάκων σε νεα μόρια με διαφορετικές φυσικοχημικές και φαρμακολογικές ιδιότητες Ο μεταβολισμός μετατρεπει τα λιποδιαλυτα φαρμακα σε υδατοδιαλυτους μεταβολιτες που αποβαλλονται ευκολα και την τελική απέκκριση τους απο τους νεφρους. Το ηπατικο κυτταρο και τα μικροσωμιακα ενζυματικα συστηματα του αποτελουν το κυριο οργανο μεταβολισμου, ο οποιος γινεται σε 2 φασεις. Οδοι οπως το συστημα P450 ειναι ελαχιστα ανεπτυγμενες κατα τη γεννηση. Αντιδρασεις οξειδωσης , επαγωγης και συζευξης θεωρουνται ανεπαρκεις ενω η υδρολυση επαρκης.

13 απλή διήθηση ουροφόρα σωληνάρια
β) Απέκκριση από τους νεφρούς απλή διήθηση ουροφόρα σωληνάρια (↓ GFR στα νεογνά και (ανεπαρκής λειτουργία βρέφη) έως ηλικία 7 μηνών) GFR= ρυθμος σπειραματικης διηθησης

14 ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ υποδοχείς νικοτίνης-ακετυλοχολίνης, υποδοχείς οπιοειδών και οι GABAa και NMDA Βενζοδιαζεπίνες, Βαρβιτουρικά (περισσότερα από τα γενικά αναισθητικά) Νεογνό ↓ υποδοχείς GABAa (1/3 ενήλικα) ειδικά στην παρεγκεφαλίδα Φαρμακοδυναμική (pharmacodynamics) είναι ο επιστημονικός κλάδος της φαρμακολογίας που μελετά τα βιοχημικά και φυσιολογικά αποτελέσματα των φαρμάκων στον οργανισμό . Τα περισσότερα φάρμακα εκδηλώνουν τη φαρμακολογική τους ενέργεια ύστερα από μια σύνδεση των μορίων του φαρμάκου με μακρομοριακά συστατικα του οργανισμού που καλούνται υποδοχείς Εμπλεκονται μια σειρα απο υποδοχεις με κυριοτερους τους νικοτίνης – ακετυλοχολινης, τους υποδοχεις των οπιοειδων και τους GABAa kai NMDA , τα οποια αποτελουν στοχους των βενζοδιαζεπινων-βαρβιτουρικών και γενικοτερα των περισσοτερων γενικων αναισθητικων.

15 EΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ
Αγγειο- διαστολή ΚΣ ΜΑΠ ΚΠ ΣΑΑ Θειοπεντάλη - ή Μεθοεξιτάλη Κεταμίνη - Ετομιδάτη Προποφόλη Μιδαζολάμη ή ή -

16 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ
Δοσοεξαρτώμενη VT, ΑΣ άπνοια Καταστολή αναπνοής (εξαίρεση Κεταμίνη) ευαισθησίας αναπνευστικού κέντρου στο CO2 ( προποφόλη>βαρβιτουρικά>ετομιδάτη>βενζοδιαζεπίνες) κεταμίνη βρογχοδιαστολή, σιέλου + εκκρίσεων, διατήρηση αντανακλαστικών + τόνου ανώτερης αναπνευστικής οδού Τραχειοβρογχικων εκκρισεων

17 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΝΣ CBF Πίεση άρδευσης εγκεφάλου CMRO2 ICP
Ενδοφθάλμια Πίεση Θειοπεντάλη Μεθοεξιτάλη Κεταμίνη Ετομιδάτη - Προποφόλη Μιδαζολάμη

18 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ
Βαρβιτουρικά Μη-Βαρβιτουρικά( προποφόλη, κεταμίνη, ετομιδάτη) Βενζοδιαζεπίνες

19 ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Παράγωγα του βαρβιτουρικού οξέος
Θειοπεντάλη, Μεθοεξιτάλη- συνήθως χρησιμοποιούμενα

20 ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗ ισχυρό λιποδιαλυτότητα (ταχεία έναρξη δράσης 30sec)
ταχεία ανακατανομή (βραχεία διάρκεια 20min) μεταβολισμός στο ήπαρ (ανενεργείς μεταβολίτες) εισαγωγή στην αναισθησία σημαντική αντιεπιληπτική δράση δεν έχει αναλγητική δράση, υπεραλγησία σε υποκλινικές δόσεις Χρηση στη νευροαναισθησια

21 ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗ Νεογνά αναπνευστική καταστολή με άπνοια
Νεογνά αναπνευστική καταστολή με άπνοια σύνδεση με πρωτείνες πλάσματος ελεύθερο κλάσμα στο αίμα 2πλάσιο από ότι στα μεγαλύτερα παιδιά μετά δόση εισαγωγής t1/2 αποβολής σε σύγκριση με μεγαλύτερα παιδιά Δόση εισαγωγής νεογνά mg/kg βρέφη mg/kg >1 έτους 5-6mg/kg Οι χαμηλοτερες δοσεις στην νεογνικη ηλικια σε σχεση με τα βρεφη οφειλεται στη χαμηλη πρωτεινικη συνθεση, μεγαλυτερη διαπερατοτητα του αιματοεγκεφαλικου φραγμου ή στην αυξημενη ευαισθησια των νεογνικων υποδοχεων

22 ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗ δοσοεξαρτώμενη καρδιαγγειακή καταστολή
Παρενέργειες βρογχόσπασμο,λαρυγγόσπασμο(όχι σε άσθμα) πομφώδες εξάνθημα(έκλυση ισταμίνης) εξωαγγειακή έγχυση(έντονο πόνο) ενδαρτηριακή έγχυση(θρόμβωση, ισχαιμία) αντένδειξη σε υπογκαιμία + οξεία διαλείπουσα πορφυρία (και ρυθμό έγχυσης)

23 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ

24 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ παράγωγο της ισοπροπυλ-φαινόλης
δ/μα 1% και 2% (γαλακτώδες εναιώρημα με σογιέλαιο, γλυκερόλη, φωσφατίδια αυγού) χρήση εισαγωγή + διατήρηση ΓΑ αγχόλυση + αμνησία σε τοπική ή περιοχική αναισθησία (υποαναισθητικές δόσεις) Καταστέλλει λαρυγγικά + φαρυγγικά αντανακλαστικά εισαγωγή LMA + ενδοτραχειακή διασωλήνωση Φερεται ως δ/μα 1% σε γαλακτώδες εναιωρημα με 10% σογιέλαιο, γλυκερολη και 1.2% φωσφατιδια αυγου

25 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ αντιεμετικές ιδιότητες λιποδιαλυτότητα
γρήγορη ανακατανομή με t1/2 = 2-8min έναρξη δράσης σε 40sec, διάρκεια = 5-10min ρυθμό κάθαρσης δεν σχηματίζει ενεργούς μεταβολίτες (μόνο το 0.3 αποβάλλεται αναλλοίωτο στα ούρα) ! Έχει αντικαταστήσει την Θειοπεντάλη ! ταχεία εισαγωγή + αφύπνιση Μεταβολίζεται ταχύτατα στο ηπαρ + εξωηπατικους ιστους και εχει μικρο χρονο καθαρσης. Οι ασθενεις αφυπνιζονται γρηγοροτερα και καθιστανται περιπατητικοι ταχυτερα σε συγκριση με αλλα IV αναισθητικα

26 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ δόσεις εισαγωγής + διατήρησης ΓΑ στα παιδιά
όγκος κατανομής + κάθαρση προποφόλης (50-100% ταχύτητες έγχυσης ) δόσεις εισαγωγής (1.3χ ED50) Βρέφη 4mg/kg παιδιά 3mg/kg ενήλικες 2mg/kg μαζί με οπιοειδές η μέση δόση έγχυσης για διατήρηση ΓΑ είναι μg/kg/min (2πλάσια των ενηλίκων) Νεογνά > 1 μήνα

27 ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ Παρενέργειες εμφάνιση διεγερτικών φαινομένων
Παρενέργειες εμφάνιση διεγερτικών φαινομένων (σε μικρότερο βαθμό από την θειοπεντάλη) πόνος κατά την IV χορήγηση ( αργή έγχυση και σε μεγάλο αγγείο, χορήγηση λιδοκαίνης 0.2mg/kg πριν ή μαζί με την προποφόλη) Σύνδρομο Προποφόλης σε ΜΕΘ (μεταβολική οξέωση, ΚΑ, ΝΑ, υπερλιπιδαιμία,ραβδομυόλυση) πιο συχνό στα παιδιά Διεγερτικα αινομενα οπως μυικες συσπασεις,αυτοματες κινησεις, λοξυγγας Συνδρομο Προποφόλης ισως λογω αυξημενων δοσεων στα παιδια

28 ΚΕΤΑΜΙΝΗ

29 ΚΕΤΑΜΙΝΗ παράγωγο της φενυλκυκλιδίνης
νατριούχο άλας σε δ/μα με pH 3.5-5 ταχεία πρόσληψη από εγκέφαλο + ανακατανομή (t1/2a = 10-15min) IV χορήγηση: έναρξη δράσης σε 45-60sec και διάρκεια 10-20min ΟΜΩΣ στα νεογνά διάρκεια δράσης ήπιο υπναγωγό, προκαλεί αμνησία + αναλγησία διαχωριστική αναισθησία (ασθενής σε εγρήγορση με ανοικτούς οφθαλμούς και νυσταγμικό βλέμμα χωρίς ανταπόκριση σε αισθητικά ερεθίσματα)

30 ΚΕΤΑΜΙΝΗ Ενδείξεις εισαγωγή στην αναισθησία
Ενδείξεις εισαγωγή στην αναισθησία νεογνική αναισθησία (συγγενείς καρδιοπάθειες) καταστολή και αναισθησία εκτός χειρουργείου (καθετηριασμός καρδιάς, διαγνωστικές εξετάσεις, αλλαγές εγκαυμάτων) υπογκαιμία-shock ασθματικά παιδιά (βρογχοδιαστολή)

31 ΚΕΤΑΜΙΝΗ Αντενδείξεις ενδοκρανιακή πίεση
Αντενδείξεις ενδοκρανιακή πίεση προκαλεί παροδική άπνοια στα νεογνά-βρέφη ΟΧΙ όμως σε μεγαλύτερες ηλικίες Δόση mg/kg, νεογνά 2-3 mg/kg IV, Im, επισκληριδίως (για αναλγησία), διαρρινικά

32 ΚΕΤΑΜΙΝΗ Παρενέργειες σιελόρροια, τραχειοβρογχικών εκκρίσεων (ατροπίνη) διέγερση+παραισθήσεις κατά την αφύπνιση λιγότερο συχνά στα παιδιά (βενζοδιαζεπίνες) Κίνδυνος εισρόφησης συχνότητα μετεγχειρητικού εμέτου Κινδυνος εισροφησης λογω σχετικης διατηρησης αντανακλαστικων αεραγωγου

33 ΕΤΟΜΙΔΑΤΗ

34 ΕΤΟΜΙΔΑΤΗ ιμιδαζόλη, μέτρια υδατοδιαλυτή
βραχύς t1/2 αποβολής, ταχεία αφύπνιση προκαλεί γρήγορη εισαγωγή + αφύπνιση με καρδιαγγειακή σταθερότητα Δόση mg/kg (και στα νεογνά) με έναρξη δράσης 30sec + διάρκεια 3-10min περιορισμένη χρήση στην παιδιατρική αναισθησία Βραχύς χρονος μισης ζωης αποβολης

35 ΕΤΟΜΙΔΑΤΗ Παρενέργειες έντονος πόνος στο σημείο έγχυσης,
Παρενέργειες έντονος πόνος στο σημείο έγχυσης, θρομβοφλεβίτιδα διεγερτικές εκδηλώσεις κατά την εισαγωγή καταστολή κορτιζόλης+αλδοστερόνης από τα επινεφρίδια

36 ΒΕΝΖΟΔΙΑΖΕΠΙΝΕΣ Μιδαζολάμη, Διαζεπάμη, Λοραζεπάμη
Χρήσεις προεγχειρητική καταστολή + αγχόλυση πρόκληση αμνησίας κατασταλτικά-αγχολυτικά σε εκτός χειρουργείου αναισθησία πχ. μαγνήτης διατήρηση αναισθησίας σε καρδιο- χειρουργικές επεμβάσεις μαζί με οπιοειδές + πτητικό (ειδικά νεογνά-βρέφη) αντιεπιληπτικά καταστολή στη ΜΕΘ Διαζεπαμη έχει μακρα διαρκεια δρασης. Χρηση ως ηρεμιστικό και αντιεπηλιπτικο. Σε ηλικια > 6μηνων δοση 0.2mg/kg

37 ΜΙΔΑΖΟΛΑΜΗ υδατοδιαλυτή σε pH αλλά σε φυσιολογικό pH τη λιποδιαλυτότητα της σύνδεση με πρωτείνες >90% η ανακατανομή (t1/2 3-10min) υπεύθυνη για αφύπνιση μεταβολισμός ήπαρ(υδροξυμιδαζολάμες) σύντομη έναρξη δράσης Δόσεις IV 0.1mg/kg p.os mg/kg (έως 10mg) διαρρινικά mg/kg

38 ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ
Πτητικά Αναισθητικά υγρά σε θερμοκρασία και πίεση δωματίου εξατμίζονται μέσω ειδικών συσκευών (εξατμιστήρες) Αλοθάνιο Μεθοξυφλουράνιο Ενφλουράνιο Ισοφλουράνιο Σεβοφλουράνιο Δεσφλουράνιο Αέρια Αναισθητικά υγροποιούνται υπό πίεση αποθηκεύονται σε οβίδες (σε 2 μορφές) εξέρχονται σε αέριο μορφή Ν2Ο

39 Χημική Δομή Εισπνεόμενων Αναισθητικών
Χημική Δομή Εισπνεόμενων Αναισθητικών

40 ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ Ο κύριος σκοπός της αναισθησίας με εισπνεόμενα αναισθητικά είναι να επιτευχθεί μία σταθερή και ευνοική μερική πίεση των ΕΑ στον Όργανο στόχος εγκέφαλο

41 Χορήγηση από αναισθητικό μηχάνημα πνεύμονες (FI)
Είσοδο στις κυψελίδες (FA) Πρόσληψη στο αρτηριακό αίμα από κυψελίδες (Fa) Kατανομή μέσω κυκλοφορίας σε εγκέφαλο-ιστούς Αποβολή από τους πνεύμονες Απο τη χορηγηση του εως οτου φτασει στον εγκεφαλο ενα εισπνεομενο αναισθητικο διερχεται απο διαφορα σταδια

42 Οι φασεις που διερχεται ενα αναισθητικο για να φτασει απο το μηχανημα αναισθησιας μεχρι τον εγκεφαλο. Η ροη φρεσκων αεριων καθορίζετα απο τις ρυθμίσεις στον αναπνευστήρα Η εισπνεομενη συγκεντρωση των εισπνεομενων αναισθητικων ( βασικα η συνθεση του εισπνεομενου μιγματος) εξαρταται απο τη ροη φρεσκων αεριων, τον όγκο του αναπνευστικου κυκλωματος και την απορροφηση του αναισθητικου απο το αναισθητικο κυκλωμα. Η κυψελιδικη συγκεντρωση των ΕΑ καθοριζεται απο την παροχη του αναισθητικου στους πνευμονες και απο την προσληψη του απο τους ιστους λόγω της ↑εγκεφαλικής αιματικής ροής η FA του ΕΑ αντανακλά τη συγκέντρωσή του στον εγκέφαλο).

43 Η μεταφορά του αναισθητικού στους πνεύμονες καθορίζεται από:
1. Κυψελιδικό αερισμό: ↑ FA/FI, ↑ κυψελιδικού αερισμού 2. ΛΥΧ (FRC): ↓ FRC ↑ FA/FI 3. FI: Όσο ↑ FI τόσο ↑ FA/FI Πρόσληψη Αναισθητικού = λ χ Q χ (PA-PV)/BP όπου λ= συντελεστής κατανομής, Q= καρδιακή παροχή, (PA-PV)= κυψελιδο-φλεβική διαφορά, BP= ατμοσφαιρική πίεση

44 ΙΣΤΟΣ Ν2Ο ΑΛΟΘΑΝΙΟ ΙΣΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ ΔΕΣΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Αίμα/αέριο Ενήλικας Νεογνό 0.46 2.4 2.1 1.4 1.2 0.7 0.45 _ Εγκέφαλος 1.07 1.88 1.57 1.69 1.22 Καρδιά 1.02 1.70 Ήπαρ 2.29 1.86 2.00 1.49 Νεφροί 1.25 1.00 1.20 0.89 Μύες 1.15 2.92 2.57 2.62 1.73 Λίπος 2.39 57 52 29 Συντελεστές διαλυτότητας Αίματος/Αερίου και Ιστών/Αίματος

45 Διακοπή χορήγησης ΕΑ μετακίνηση ΕΑ από ιστούς αίμα κυψελίδες
Αποβολή αναισθητικού Διακοπή χορήγησης ΕΑ μετακίνηση ΕΑ από ιστούς αίμα κυψελίδες Ταχύτητα αποβολής εξαρτάται από: 1. διαλυτότητα αναισθητικού (ΔΕΣ > ΣΕΒ > ΙΣΟ) 2. διάρκεια αναισθησίας 3. βαθμό μεταβολισμού, εάν μεταβολίζεται 4. υπολειμματικά αέρια στο αναισθησιολογικό μηχάνημα ΤΟ ΔΕΣ αποβαλλεται ταχυτερα απο το ΣΕΒΟ και αυτο ταχυτερα απο το ΙΣΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ

46 Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά Παιδιών
VA/FRC ΚΠ στα πλούσια σε (νεογνά 5:1, ενήλικες 1.5:1) αιμάτωση όργανα (εγκέφαλος, καρδιά, νεφρός, σπλάχνα) γρήγορη συγκέντρωσης αναισθητικού στις κυψελίδες VA= kυψελιδικος αερισμός. Η υψηλη σχεση κυψελιδικου αερισμου προς λειτουργικη υπολειπομενη χωρητικοτητα σε συνδυασμο με τη μεγαλυτερη καρδιακη παροχη, εχει ως αποτελεσμα... Στους ενηλικες αυξηση της καρδιακης παροχης επιβραδυνει το ρυθμο αυξησης κυψελιδικων προς ειςπνεομενες μερικες πιεσεις ενω στα νεογνα τον επιταχυνει λογω της εκλεκτικης κατανομης στα πλουσια σε αιματωση οργανα

47 Σχέση διαλυτότητας αίμα/αέρα (νεογνά 18% ) και
Σχέση διαλυτότητας αίμα/αέρα (νεογνά 18% ) και αίμα/ιστούς για τα πτητικά αναισθητικά ταχύτερη PA/ PI (λιγότερο αναισθητικό απομακρύνεται από το αίμα για εξισορρόπηση μερικών πιέσεων στους ιστούς) Ταχύτερη εισαγωγή στην αναισθησία και αφύπνιση στα παιδιά Χαμηλοτερη σχεση διαλυτοτητας αιμα/αερα και αιμα/ιστους. Η μικροτερη διαλυτοτητα προκαλει ταχυτερη αυξηση της κυψελιδικης προς εισπνεομενη μερικη πιεση καθως

48 ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ MAC ενός ΕΑ (ισοδύναμο με το ED50) είναι η ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση ενός ΕΑ στη 1 atm που προλαμβάνει την απάντηση (συνήθως κίνηση) σε ένα επώδυνο ερέθισμα στο 50% των ασθενών. Η τιμή MAC στην οποία το 95% των ατόμων δεν κινούνται σε ένα επώδυνο ερέθισμα (ED95) είναι κατά 50% (δηλ 1.5 MAC) MAC για απώλεια συνείδησης και ανάκληση γεγονότων H MAC χρησιμοποείται για την αξιολογηση και συγκριση της επιδρασης των πτητικων στα διαφορα οργανα. Ειναι δεικτης αναισθητικης ισχυος ενος παραγοντα

49 H MAC που αναστέλλει την απάντηση στο συμπαθητικό (MAC- BAR): η ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση που απαιτείται για να προλάβει την απάντηση από το συμπαθητικό σε ένα επώδυνο ερέθισμα στο 50% των ασθενών. 1.5 x ΜΑC MAC κατά την εγρήγορση (MAC-Awake): η κυψελιδική συγκέντρωση ενός ΕΑ στην οποία 50% των ασθενών απαντούν σε ένα πρόσταγμα (άνοιγμα οφθαλμών). Ποικίλλει από MAC. ΜΑC- Διασωλήνωσης ( MAC- Intubation): 2 X MAC

50 Παράγοντες που αυξάνουν την MAC Παράγοντες που μειώνουν την MAC
υπερθερμία χρόνιος αλκοολισμός Φάρμακα που ↑ τα επίπεδα των κατεχολαμινών στο ΚΝΣ ( αναστολείς ΜΑΟ, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, οξεία λήψη αμφεταμινών ή κοκαίνης) ↑Na Ηλικία : οι ↑ τιμές MAC είναι σε ηλικία 6-12 μηνών υποθερμία Οξεία λήψη αλκοόλης Κύηση Προχωρημένη ηλικία (↓6% / δεκαετία) Υποξαιμία (PaO2 < 40mmHg), υπόταση, μεταβολική οξέωση Βενζοδιαζεπίνες, οπιοειδή, α2 –αγωνιστές ↓Na, ↑Mg

51 ΑΠΝΟΙΑ MAC HALOTHANE 2.3 ISOFLURANE 1.7 ENFLURANE 1.6 SEVOFLURANE 2 DESFLURANE

52 Σταδιακή με μέγιστη τιμή στη βρεφική ηλικία (6-12 μηνών)
MAC στα πρόωρα Σταδιακή με μέγιστη τιμή στη βρεφική ηλικία (6-12 μηνών) Σταδιακή στις τιμές του ενήλικα Ήπια στην εφηβεία Η χαμηλοτερη MAC παρατηρείται στα προωρα. Στη συνεχεια αυξανει με μεγιστη τιμη στα βρεφη οποτε ελαττωνεται στις τιμες του ενηλικα για να αυξηθει ελαφρώς κατα την εφηβεια

53 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
N2O Halothane Isoflurane Enflurane Sevoflurane Desflurane Contractility ↓ (40% concent) ↓ ↓ ↓ CO Ο/↑ MAP ↓↓ HR ↑↑ ↑ SVR Catecholamine ↑(40% concent) ↑ ↑ _ ↑ (rapid >1MAC) ΤΑ νεογνα και βρεφη ειναι πιο ευαισθητα στις κατασταλτικες επιδρασεις των ΕΑ. Βραδυκαρδια και υποταση οφειλομενα στη δραση των ΕΑ μπορει να αντιμετωπιστει με χορηγηση atropine 0.2 μg/kg iv ή im. Το αλοθανιο εχει τις περισσοτερο κατασταλτικες δρασεις στο καρδιαγγειακο

54 Αλοθάνιο: αρρυθμιογόνο (σε ↑ PaCO2), ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες (επίσης το Ενφλουράνιο αλλά σε μικρότερο βαθμό). Ισοφλουράνιο: έως 1.9 MAC διατήρηση της CO. Προκαλεί όμως το φαινόμενο υποκλοπής. (διαστολή φυσιολογικών στεφανιαίων αγγείων αλλά όχι αυτών που πάσχουν τα οποία δέχονται ↓ αιμάτωση.

55 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Αναπνευστική καταστολή: ↓ MV, ↑RR και ↑ PCO2 (ΔΕΣ>IΣΟ>ΣΕΒΟ) Καταστολή της αναπνευστικής απάντησης στην ↑ PCO2 και στην ↓PO2 κατά δοσοεξαρτώμενο τρόπο Tο Σεβοφλουράνιο δεν ερεθίζει τις αναπνευστικές οδούς, ούτε προκαλεί βήχα ή λαρυγγόσπασμο. Ιδανικό ΕΑ για εισαγωγή στην αναισθησία!! (MAC 2% για LMA και 4.52% για ΕΤΔ) Βρογχοδιαστολή: (ΑΛΟ > ΙΣΟ > ΕΝΦ > ΣΕΒΟ) ↓ Υποξικής Πνευμονικής Αγγειοσύσπασης (shunt και ↓PO2) Δοσοεξαρτωμενη αναπνευστικη καταστολη

56 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΚΝΣ ΗΕΓ: ↓ συχνότητας και ↑ δυναμικού με σταδιακή ↑ βάθους αναισθησίας Σε ↑ συγκεντρώσεις (2 MAC) ισοηλεκτρικό ΗΕΓ Τα ΕΑ ↓ τις εγκεφαλικές αγγειακές αντιστάσεις (CVR) και τον CMRO2 (προστασία από ισχαιμία) ενώ ↑ CBF και ICP, ειδικά > 1 MAC Ενφλουράνιο και λιγότερο το Σεβοφλουράνιο επιληπτιογόνα

57 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Δοσοεξαρτώμενη μυική χάλαση Επιτρέπει ικανοποιητική χάλαση για ΕΤΔ ή τοποθέτηση LMA, όπως επίσης και για ενδοκοιλιακές επεμβάσεις Ενισχύει τη δράση των μυοχαλαρωτικών ( Μη-αποπολωτικά > Αποπολωτικά) Πυροδότηση κακοήθους υπερπυρεξίας (MH) (Αλοθάνιο περισσότερο από όλα, τα νεότερα λιγότερο) Ν2Ο: δεν προκαλεί μυική χάλαση (↑ μυικό τόνο) και πιθανώς δεν είναι παράγοντας πρόκλησης MH

58 METAΒΟΛΙΣΜΟΣ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΩΝ
Δεσφλουράνιο % Ισοφλουράνιο % Ενφλουράνιο % Σεβοφλουράνιο % Αλοθάνιο % Μεθοξυφλουράνιο %

59 Αλοθάνιο: οξείδωση στο ήπαρ με κύριους μεταβολίτες το τριφθοριοακετικό αξύ και βρώμιο
Ηπατίτιδα από Αλοθάνιο: πολύ σπάνια στα παιδιά Ισοφλουράνιο: μη τοξικοί μεταβολίτες στα ούρα Σεβοφλουράνιο: ανόργανο φθόριο και HFIP. Αποδομείται από τη νατράβεστο και τη βαριούχο άσβεστο Παράγων Α (νεφροτοξίνη)

60 Δεσφλουράνιο: αμελητέος
Δεσφλουράνιο: αμελητέος. Σε πολύ ξηρούς απορροφητήρες CO2 διασπάται για να σχηματίσει CO (μονοξείδιο του άνθρακα) Ν2Ο: μεταβολίζεται σε άζωτο

61 ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ
Σχετίζεται με το μέγεθος του οξειδωτικού μεταβολισμού Η σειρά κινδύνου ηπατοτοξικότητας είναι: ΑΛΟ > ΙΣΟ = ΣΕΒΟ > ΔΕΣ Περιορισμένη ηπατοτοξικότητα λόγω αλογόνωσης με φθόριο και άμεσο περιορισμό μετα τη διακοπή χορήγησης Η νεφροτοξικότητα σχετίζεται με το ανόργανο φθόριο Ελάχιστες ή και καμία μεταβολή μετά παρατεταμένη έκθεση σε ΕΑ

62 Ν2Ο Άχρωμο, άοσμο Ανόργανο αναισθητικό (το μοναδικό)
Μη εύφλεκτο ( συντηρεί όμως την ανάφλεξη) Ασθενές αναισθητικό Σχετικά ασφαλές Δοσοεξαρτώμενη αναλγησία Δεν μεταβολίζεται – αποβολή μέσω εκπνοής ↓ διαλυτότητα

63 >60% συγκέντρωση προκαλεί αμνησία
↑ MAC (104%) ισχύ >60% συγκέντρωση προκαλεί αμνησία Συμπληρώνει ισχυρά ΕΑ ή IV αναισθητικά ↑ πρόσληψη ισχυρών ΕΑ μέσω της επίδρασης του 2ου αερίου την MAC τους για αναισθησία δεν είναι παράγοντας πρόκλησης MΗ Δεν μπορεί να ρησιμοποιηθεί μόνο του ωσ μονηρες αναισθητικό.

64 Ν2Ο και κλειστές κοιλότητες
Το Ν2Ο είναι 32 φορές πιο διαλυτό από το άζωτο οπότε εισέρχεται από την κυκλοφορία σε μια κοιλότητα που περιέχει αέρα ταχύτερα από ότι την εγκαταλείπει το Ν2. Σε διατεινόμενες κοιλότητες π.χ έντερο θα ↑ ο όγκος ενώ σε άκαμπτες κοιλότητες π.χ ενδοκράνια θα ↑ η πίεση.

65 Υποξία από διάχυση Κατά την ανάνηψη όταν διακόπτεται το Ν2Ο και ο ασθενής αναπνέει αέρα, το Ν2Ο ως 32 φορές πιο διαλυτό, αραιώνει το Ο2 στις κυψελίδες με αποτέλεσμα ο ασθενής να γίνει υποξικός. Προλαμβάνεται με χορήγηση 100% Ο2 μετά τη διακοπή του Ν2Ο. Σε παρατεταμένη έκθεση 1. Απλασία μυελού των οστών 2. Μεγαλοβλαστική αναιμία 3. Τερατογένεση

66 ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Απουσία ερεθισμού αεραγωγών
εύκολη μεταβολή της κυψελιδικής συγκέντρωσης Δεν είναι αρρυθμιογόνο ΜΑC: νεογνά 3.3% ενώ στον ενήλικα 2.0% Χρήση για εισαγωγή (6-8%) και διατήρηση (1.5-3%) αναισθησίας Απώλεια συνείδησης σε 60sec σε συγκέντρωση 6%, τοποθέτηση LMA σε 2 min σε συγκέντρωση 7%

67 ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Χορήγηση μέσω ειδικά βαθμονομημένου εξατμιστήρα
Σχετίζεται με μεταναισθητική διέγερση και κράτημα της αναπνοής κατά την αφύπνιση στα παιδιά Χρήση Σεβοφλουρανίου για τοποθέτηση φλεβοκαθετήρα στα παιδιά Σχετίζεται με ↓ ποσοστά μετεγχειρητικού εμετού από το Δεσφλουράνιο

68 ΣΕΒΟΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Η προνάρκωση με μιδαζολάμη μπορεί να επηρεάσει το χρόνο ανάνηψης (προνάρκωση με 0.5mg/kg p.os καθυστερεί αφύπνιση και παρατείνει χρόνο ανάνηψης μπορεί να προκαλέσει σπασμούς μεταβολίζεται στο ήπαρ και από τη νατράσβεστο

69 ΔΕΣΦΛΟΥΡΑΝΙΟ Διατήρηση της αναισθησίας σε ενήλικες και παιδιά (4-11%)
MAC: νεογνά 9.2% ενώ ενήλικες 6.0% ταχύτατη ανάνηψη Έχει το ↓ λ αίμα/αερίου εύκολη τιτλοποίηση της συγκέντρωσης σε παρατεταμένα χειρουργεία για γρήγορη ανάνηψη

70 μεγαλύτερη αναλγησία σε σύγκριση με αναισθησία προποφόλης ή Σεβοφλουρανίου
Σχετίζεται με μεταναισθητική διέγερση στα παιδιά Χορήγηση μέσω μάσκας προκαλεί βήχα, κράτημα αναπνοής, σιελόρροια, λαρυγγόσπασμο (ερεθιστικό αεραγωγών)

71 Δεν ενδείκνυται για εισαγωγή στην αναισθησία
↑ πίεση ατμών ως εκ τούτου χρήση ενός ηλεκτρικά θερμαινόμενου αναπνευστήρα (Ohmeda Tec 6 TM) 7-33% εξωτερικών ασθενών παρουσιάζουν μετεγχειρητικούς εμετούς μεταβολίζεται ελάχιστα στο ήπαρ και από τη νατράσβεστο