Δοκιμασία Τοκετού σε ανώμαλη προβολή

Παρουσίαση με θέμα: "Δοκιμασία Τοκετού σε ανώμαλη προβολή"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Δοκιμασία Τοκετού σε ανώμαλη προβολή
κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή

2 ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ να αποκλεισθεί η περίπτωση κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας
ο τράχηλος πρέπει να είναι μαλακός και ώριμος προς διαστολή.

3 Πρόκληση Τοκετού Πρόκληση τοκετού είναι η έναρξη των συστολών της μήτρας με χημικά ή μηχανικά μέσα, πριν από την αυτόματη έναρξή τους, με σκοπό τον τοκετό

4 Η απόφαση για πρόκληση τοκετού λαμβάνεται κατά κύριο λόγο στις περιπτώσεις εκείνες όπου θεωρείται πως η τελική έκβαση και το περιγεννητικό αποτέλεσμα θα είναι καλύτερο εάν η κύηση περατωθεί και όχι εάν αφεθεί να ακολουθήσει τη φυσική της πορεία. συνδέεται σε μεγαλύτερο ποσοστό με εφαρμογή επισκληριδίου αναλγησίας και μεθόδων υποβοηθούμενου κολπικού τοκετού.

5 Επίτοκες φέρουσες ανεπίπλεκτες κυήσεις θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαδικασία πρόκλησης τοκετού μεταξύ 41+0 και 42+0 εβδομάδων κυήσεως η χρονική επέκταση της κυήσεως πέραν των 40 εβδομάδων συνδέεται επιδημιολογικά με αύξηση σχετικών κινδύνων τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο ο κίνδυνος περιγεννητικού θανάτου σχετιζομένου με παράταση της κυήσεως παραμένει χαμηλός (2-3/1000).

6 Σε περίπτωση πρώϊμης πρόωρης ρήξεως των υμένων μετά τις 34 εβδομάδες της κυήσεως, θα πρέπει να συνεκτιμηθούν και να συζητηθούν με την επίτοκο πολλές παράμετροι πριν ληφθεί οποιαδήποτε απόφαση σχετικά με πρόκληση τοκετού. Η πρόκληση τοκετού οδηγεί σε σαφή ελάττωση των ποσοστών εκδήλωσης χοριοαμνιονίτιδας συγκριτικά με τη συντηρητική αντιμετώπιση

7 Εάν η πρώϊμη πρόωρη ρήξη των υμένων αφορά σε κύηση ηλικίας μικρότερης των 34 εβδ., δεν θα πρέπει να ακολουθείται διαδικασία πρόκλησης τοκετού, εκτός εάν υπάρχουν πρόσθετες μαιευτικές ενδείξεις, (φλεγμονή ή εμβρυϊκή δυσχέρεια). αποφυγή επιπλοκών σχετιζομένων με την προωρότητα

8 Σε περιπτώσεις τελειόμηνων κυήσεων (ηλικία κυήσεως άνω των 37 εβδομάδων) με πρόωρη ρήξη των υμένων
επιλογή : πρόκληση τοκετού με προσταγλανδίνη Ε2 (δινοπροστόνη) ενδοκολπικά (μέθοδος εκλογής για πρόκληση τοκετού) 24 ώρες μετά από την πρόωρη ρήξη των υμένων ή αναμονή για αυτόματη έναρξη τοκετού Η χρησιμοποίηση προσταγλανδίνης ενδοκολπικά σε περιπτώσεις ερρηγμένου θυλακίου, παρά το ότι εφαρμόζεται ευρέως στο Ηνωμένο Βασίλειο, ευρίσκεται κατά την τελευταία πενταετία υπό συνεχή συζήτηση με αντικρουόμενα συμπεράσματα.

9 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ διάφορες παθολογικές καταστάσεις - υπέρταση της κύησης,
- σακχαρώδης διαβήτης - παράταση της κύησης, υποψία εμβρυϊκού προβλήματος (π.χ. ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης), ιστορικό προηγούμενου οξέος τοκετού απόσταση του σπιτιού της γυναίκας θάνατος του εμβρύου

10 ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη
Η ενδομήτρια υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου συγκαταλέγεται μεταξύ των ενδείξεων για πρόκληση τοκετού. Επί σοβαρού βαθμού ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης με βεβαιωμένη εμβρυϊκή δυσχέρεια, γίνεται ΚΤ . Θα πρέπει να αποθαρρύνεται η απόφαση πρόκλησης τοκετού, προκειμένου να προληφθεί αυτόματος τοκετός μακριά από μαιευτικά κέντρα, σε γυναίκες με ιστορικό οξέος τοκετού κατά το παρελθόν

11 ενδομητρίος θάνατος άμεση πρόκληση τοκετού ή αναμονή όταν :
υπάρχει καλή γενική κατάσταση της γυναίκας και το θυλάκιο είναι άρρηκτο, χωρίς συνοδά σημεία φλεγμονής ή αιμορραγίας, όμως: - αυξημένος κίνδυνος φλεγμονής και - διαταραχών πηκτικότητας ( 25% σε περιπτώσεις όπου το νεκρό κύημα παρέμεινε επί 4 ή περισσότερες εβδομάδες ενδομητρίως)

12 Φαρμακευτικό πρωτόκολλο εκλογής
χορήγηση από του στόματος μιφεπριστόνης, ακολουθούμενη από ενδοκολπική τοποθέτηση σκευασμάτων προσταγλανδίνης Ε2 ή μισοπροστόλη Γαστρεντερικές διαταραχές παρουσιάζονται σε ποσοστό περίπου 8% και εμφανίζουν δοσο-εξαρτώμενη συσχέτιση Η μιφεπριστόνη είναι συνθετικό στεροειδές ανταγωνιστικό της προγεστερόνης, που ευαισθητοποιεί το μυομήτριο στην έναρξη των συστολών τις οποίες προκαλεί η προσταγλανδίνη. Κατά το 1ο τρίμηνο της κύησης η προθεραπεία με μιφεπριστόνη επιτρέπει τη χάλαση και το άνοιγμα του τραχήλου της μήτρας. Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ιατρικής διακοπής της κύησης. Ενδείξεις: Ιατρική διακοπή αναπτυσσόμενης ενδομήτριας κύησης μέχρι 7 εβδομάδων σε συνδυασμό με χορήγηση αναλόγου της προσταγλανδίνης ή και κύησης πέραν του 3μήνου εάν απαιτείται για ιατρικούς λόγους. Μαλάκυνση και διάταση του τραχήλου της μήτρας πριν από χειρουργική διακοπή της κύησης κατά το πρώτο 3μηνο. Πρόκληση τεχνητού τοκετού σε ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου όταν δεν μπορεί να χορηγηθεί προσταγλανδίνη ή ωκυτοκίνη. Αντενδείξεις: Βαριές, μη ελεγχόμενες περιπτώσεις βρογχικού άσθματος, χρόνια ανεπάρκεια επινεφριδίων, κληρονομική πορφυρία, ύποπτη εξωμήτρια και μη επιβεβαιωμένη κύηση. Νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια. Γαλουχία. Ανεπιθύμητες ενέργειες: Μητρορραγία, ναυτία, έμετοι, πεπτικές κράμπες, σπανιότερα υπόταση, δερματικά εξανθήματα, συσπάσεις μήτρας, ρήξη της μήτρας και αποβολή του εμβρύου. Αλληλεπιδράσεις: Να αποφεύγεται η συγχορήγηση ΜΣΑΦ και ασπιρίνης. Αναστέλλει τη δράση των κορτικοστεροειδών, ακόμα και των εισπνεομένων, για 3-4 ημέρες. Πηγή: Γαληνός Οδηγός Φαρμάκων

13 Πρόκληση τοκετού με χορήγηση προσταγλανδινών
σε ιστορικό προηγηθείσης ΚΤ ο σχετικός κίνδυνος ρήξεως της μήτρας είναι αυξημένος ιδίως κατά το τρίτο τρίμηνο της κυήσεως.

14 Μακροσωμία του εμβρύου.
Επί απουσίας λοιπών ενδείξεων, όπως σακχαρώδης διαβήτης της κυήσεως, η υπερηχογραφική υποψία περί μακροσωμίας του εμβρύου (>4000 γρ.) δεν πρέπει να αρκεί προκειμένου να αποφασίζεται περάτωση της κυήσεως με πρόκληση τοκετού διότι αυξημένα ποσοστά καισαρικής τομής χωρίς συνοδό βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος, συγκριτικά με περιπτώσεις όπου επήλθε αυτόματη έναρξη του τοκετού Επί απουσίας λοιπών ενδείξεων, όπως σακχαρώδης διαβήτης της κυήσεως, η υπερηχογραφική υποψία περί μακροσωμίας του εμβρύου (υπολογιζόμενο βάρος άνω των 4000 γρ.) δεν πρέπει να αρκεί προκειμένου να αποφασίζεται περάτωση της κυήσεως με πρόκληση τοκετού [13] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Αποτελέσματα από μη τυχαιοποιημένες προοπτικές κλινικές μελέτες συσχετίζουν την πρόκληση τοκετού επί υποψίας εμβρυϊκής μακροσωμίας, με αυξημένα ποσοστά καισαρικής τομής χωρίς συνοδό βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος, συγκριτικά με περιπτώσεις όπου επήλθε αυτόματη έναρξη του τοκετού

15 Παθολογικές καταστάσεις
Παθολογικές καταστάσεις της επιτόκου, όπως νεφροπάθεια, πνευμονοπάθεια (π.χ. κυστική ίνωση), υπερτασική νόσος, σακχαρώδης διαβήτης που προϋπάρχει ή εκδηλώνεται για πρώτη φορά κατά την κύηση, ή προεκλαμψία μπορεί να οδηγήσουν σε απόφαση για περάτωση της κυήσεως, προς όφελος της γενικότερης κατάστασης υγείας τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου, μέσω πρόκλησης τοκετού, πριν την αυτόματη έκλυσή του.

16 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Προσπάθεια πρόκλησης τοκετού αντενδείκνυται σε
περιπτώσεις κατά τις οποίες δεν πρέπει να πραγματοποιείται κολπικός τοκετός και η εκλεκτική Κ.Τ αποτελεί τη λύση εκλογής Προβολή ώμου (εγκάρσια θέση) Κινητή προβάλλουσα μοίρα Μη ελεγχόμενη αιμορραγία Προδρομικός πλακούντας - προδρομικά αγγεία ενεργός ερπητική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων

17 προηγηθείσα κλασσική καισαρική τομή
προηγηθείσα χειρουργική τομή στη μήτρα, που καθιστά αδύνατη τη δοκιμασία τοκετού(ιστορικό εκπυρήνισης ινομυωμάτων μήτρας και συνοδό διάνοιξη της ενδομητρικής κοιλότητας, Οξεία, σοβαρή εμβρυϊκή δυσχέρεια

18 ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Πολυτοκία (> 5 κυήσεις μετά την 20ήεβδομάδα της κύησης) Πολύδυμη κύηση Υποψία κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας Ισχιακή προβολή Ιστορικό χαμηλής εγκαρσίας καισαρικής τομής Αδυναμία παρακολούθησης της ΕΚΣ ή των συστολών (ή και των δύο) κατά τη διάρκεια του τοκετού

19 Η αξιολόγηση του βαθμού ωρίμανσης του τραχήλου αποτελεί, ενδεχομένως, τον καλύτερο προγνωστικό δείκτη για την επιτυχή ή μη έκβαση της πρόκληση ( Bishop score)

20 απαιτείται διεξοδική ενημέρωση του ζευγαριού,
συζήτηση και από κοινού λήψη αποφάσεων εξατομικευμένη με βάση τα ευρήματα από την κλινική εξέταση και προσδιορισμό του Bishop score. η επίτοκος θα πρέπει να είναι ενήμερη για τα ποσοστά αποτυχίας και για τις εναλλακτικές λύσεις (επείγουσα ΚΤ)

21 Bαθμολόγηση Bishop ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ 0 1 2 3 Διαστολή 0 1-2 3-4 >5
Διαστολή >5 Εξάλειψη >80 Βαθμός Καθόδου ,+2 Σύσταση Τραχήλου σκληρός μέτριος μαλακός Θέση Τραχήλου οπίσθιος μέσος πρόσθιος

22

23 NICE Clinical Guidelines, No. 70.
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK) NICE Clinical Guidelines, No. 70. 2nd edition © 2008 National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health

24 πρόκληση του τοκετού Φαρμακολογικές :χορήγηση ωκυτοκίνης, προσταγλανδίνες Μηχανικές μέθοδοι: τεχνητή ρήξη θυλακί- ου ,διέγερση της θηλής (με το χέρι ή με θήλαστρο), η λήψη καστορέλαιου ή φυτικών σκευασμάτων, ο σαπωνούχος υποκλυσμός, ο βελονισμός

25 Τεχνητή ρήξη θυλακίου για την πρόκληση τοκετού όταν η κατάσταση του τραχήλου είναι ευνοϊκή (ώριμος) για επίσπευση του τοκετού εάν η εξέλιξή του καθυστερεί. Ο τοκετός ξεκινά συνήθως μέσα σε 12 ώρες από τη ρήξη των υμένων. η παρατεταμένη ρήξη μπορεί να οδηγήσει σε λοίμωξη, γι’ αυτό η γυναίκα πρέπει να γεν- νήσει.

26 Προϋποθέσεις για ΤΡΘ η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου πρέπει να εμπεδωθεί να ακουμπήσει καλά στον τράχηλο, διαστολή 1-2 εκ. προβολή κεφαλική, να μην υπάρχει δυσαναλογία.

27 Τεχνητή Ρήξη Θυλακίου ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Ενημέρωση της γυναίκας
Εκτίμηση της ΕΚΛ Τοποθέτηση πάνας ή δοχείου Αποστειρωμένα γάντια και λιπαντική ουσία για την κολπική εξέταση. Αποστειρωμένη συσκευασία Amnihook ή λαβίδα Allis. Επανεκτίμηση της ΕΚΛ Έλεγχος : χρώμα, σύσταση, οσμή του υγρού. θερμοκρασία κάθε 2 ώρες, σημεία και συμπτώματα λοίμωξης.

28 ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία: Χρόνος ρήξης των υμένων
Χρώμα, οσμή και σύσταση του υγρού Εκτίμηση της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας πριν και μετά τη διαδικασία Κατάσταση της μητέρας (πόσο καλά ανεκτή ήταν η διαδικασία)

29 Χαρακτηριστικά Α.Υ Χρώμα: ανοικτό κίτρινο (φυσιολογικό)
φαιοπράσινο (εμβρυική υποξία, μηκώνιο) έντονο κίτρινο (παρατεταμένη εμβρυική υποξία, αιμολυτική νόσος, ενδομήτρια λοίμωξη) Κόκκινο( αιμορραγία)

30 Χαρακτηριστικά Α.Υ Γλοιότητα και οσμή:
υδαρές, απουσία έντονης οσμής (φυσιολογικό) Παχύρρευστο, θολό, δύσοσμο(ενδομήτρια λοίμωξη, πολύ μηκώνιο) Ποσότητα: ml(φυσιολογικό) >2000ml(υδράμνιο) < 300 ml (ολυγάμνιο)

31 Δοκιμασία νιτραζίνης για pH
Ψευδώς θετικό: σπέρμα, βλεννοαιματηρή έκκριση

32 Μέθοδοι Ωρίμανσης του Τραχήλου
Μηχανικές μέθοδοι Λαμινάριες φυσικοί διαστολείς του τραχήλου κατασκευασμένοι από φύκια) συνθετικοί διαστολείς που περιέχουν θειϊκό μαγνήσιο (Lamicel) ( εισάγονται στον ενδοτράχηλο 6-12 ώρες χωρίς να ραγούν οι υμένες)

33 φροντίδα επιβεβαίωση του αριθμού των λαμιναριών και των γαζών που τις συγκρατούν στον κόλπο της γυναίκας. Έλεγχος: για επίσχεση ούρων, για ρήξη των υμένων, για ευαισθησία/πόνο της μήτρας, για συστολές, για κολπική αιμορραγία και για εμβρυϊκή δυσχέρεια

34 Επεμβατικές μέθοδοι Η τεχνητή ρήξη των υμένων μόνη ή σε συνδυασμό με ενδοφλέβια χορήγηση ωκυτοκίνης, δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται ως αρχική προσέγγιση για πρόκληση τοκετού, εκτός κι εάν υφίστανται ιδιαίτερες κλινικές ενδείξεις περί της μη τοποθέτησης ενδοκολπικά PGE2.

35 Μηχανικές μέθοδοι Μηχανικές προσπάθειες πρόκλησης τοκετού, μέσω εφαρμογής καθετήρων Folley ή ωσμωτικών διαστολέων (Laminaria japonicum), δεν πρέπει να υιοθετούνται ως μέθοδοι ρουτίνας. H χρησιμοποίησή τους συνδέεται με αυξημένα ποσοστά εκδήλωσης φλεγμονής τόσο στη μητέρα όσο και στο νεογνό

36 Αποκόλληση μεμβρανών Πριν την τελική λήψη απόφασης για πρόκληση τοκετού, μπορεί να ακολουθηθεί η τακτική της προσπάθειας αποκόλλησης των εμβρυϊκών μεμβρανών, κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης και αξιολόγησης του τραχήλου, στις τελευταίες εβδομάδες (38, 40 και 41 εβδ.).

37 Μέθοδοι Ωρίμανσης του Τραχήλου- Προσταγλανδίνες
Βιοσύνθεση Φωσφολιπίδια  Αραχιδονικό οξύ  Προσταγλανδίνες Στην Μαιευτική PGE2, PGF2a στο τέλος της κύησης Ο ρόλος των προσταγλανδινών στην Μαιευτική είναι να μειώσει την περιγεννητική και μητρική νοσηρότητα και Θνησιμότητα. Δεν επηρεάζει την φυσική και ψυχοκινητική ανάπτυξη του νεογνού

38 Μέθοδοι Ωρίμανσης του Τραχήλου - προσταγλανδίνες
Μέθοδοι Ωρίμανσης του Τραχήλου - προσταγλανδίνες Χημικοί παράγοντες: προσταγλανδίνη Ε1 και Ε2 πριν από την πρόκληση του τοκετού για την ωρίμανση του τραχήλου (μαλακώνει και λεπταίνει ο τράχηλος) - χαμηλότερες δόσεις ωκυτοκίνης - μικρότερη χρονική διάρκεια της πρόκλησης

39 Ρήξη μεμβρανών Διάταση του τραχήλου Κολπική εξέταση Οιστρογόνα
Απελευθέρωση Προσταγλανδινών Ρήξη μεμβρανών Διάταση του τραχήλου Κολπική εξέταση Οιστρογόνα Ωκυτοκίνη

40 προσταγλανδίνες Χορήγηση
Προσταγλανδίνης Ε1 (PGE1): Μισοπροστόλη (Cytotec) Προσταγλανδίνης Ε2 (PGE2): Δινοπροστόνη (Cervidil insert, Prepidil Gel)

41 Χορήγηση Προσταγλανδίνης Ε1 (PGE1): Μισοπροστόλη (Cytotec) ενδοκολπικά
προάγει την ωρίμανση του τραχήλου, (πριν από την πρόκληση τοκετού με ωκυτοκίνη όταν η βαθμολογία Bishop είναι 4 ή λιγότερο) προκαλεί την έναρξη της διαστολής και εξάλειψης του τραχήλου διεγείρει τις συστολές (0,5 mg/ml) για διακοπή εγκυμοσύνης (5 μg/ml)

42 Χορήγηση Προσταγλανδίνης Ε2 (PGE2): Δινοπροστόνη (Ένθετο Cervidil, Γέλη Prepidil)
Ωρίμανση του Τραχήλου προκαλεί την έναρξη της διαστολής και εξάλειψης. Διεγείρει τις συστολές της μήτρας.

43 Ενδείξεις χορήγησης Δινοπροστόνης (PGE2)
Παράταση Υπέρταση/προεκλαμψια Ολιγάμνιο Υπολειπόμενη ανάπτυξη Διαβήτης Μειωμένες εμβρυικές κινήσεις Μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια

44 προσταγλανδίνες Η ενδοκολπική εφαρμογή προσταγλανδίνης Ε2 (PGE2,δινοπροστόνης) αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για πρόκληση τοκετού, εκτός κι εάν συνυπάρχουν ιδιαίτερες κλινικές ενδείξεις περί μη χρησιμοποίησής της .

45 PGE2,δινοπροστόνη Μπορεί να χορηγηθεί υπό τη μορφή κολπικής γέλης (2 mg)*, κολπικού δισκίου (3 mg) ή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης (10 mg), χωρίς μεταξύ τους διαφορές ως προς το περιγεννητικό αποτέλεσμα αυξημένος κίνδυνος υπερδιεγερσιμότητας του μυομητρίου και ταχυσυστολίας Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορεί δινοπροστόνη σε μορφή κολπικής γέλης

46 προσταγλανδίνες Χρήση στην Μαιευτική Ωρίμανση του τραχήλου (γέλη)
Ωρίμανση του τραχήλου (γέλη) Πρόκληση τοκετού (tablets) Τρίτο στάδιο τοκετού- επιπλοκές (injections) Εμβρυικός θάνατος (injections)ή γέλη + ωκυτοκίνη

47 Ανεπιθύμητες ενέργειες
κεφαλαλγία, ναυτία και έμετος, διάρροια, πυρετός, υπόταση ταχυσυστολία (12 ή περισσότερες συστολές της μήτρας σε 20 λεπτά με ή χωρίς μεταβολή της μορφής της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας), υπερδιέγερση της μήτρας (ταχείες συστολές με ανησυχητικές μορφές της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας) αποβολή μηκωνίου

48 Χορήγηση προσταγλανδίνης E2
Συνιστάται : είτε ένας κύκλος ενδοκολπικής χορήγησης PGE2 υπό τη μορφή κολπικής γέλης ή δισκίου, ακολουθούμενος από δεύτερο κύκλο 6 ώρες μετά τον πρώτο εάν δεν έχει αρχίσει η διαδικασία του τοκετού (έως δυο το μέγιστο χορηγούμενοι κύκλοι), είτε ένας κύκλος ενδοκολπικής χορήγησης PGE2 υπό τη μορφή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης (ένας κύκλος το μέγιστο εντός 24ώρου). Συγκριτικά, όμως, με τη μέθοδο ενδοφλέβιας χορήγησης ωκυτοκίνης σε συνδυασμό με αμνιοτομή για πρόκληση τοκετού, φαίνεται πως η ενδοκολπική εφαρμογή PGE2 σχετίζεται με μειωμένο σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης αιμορραγίας μετά τον τοκετό [16] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Eπίσης, το γεγονός ότι η αμνιοτομή αποτελεί μια επεμβατική μέθοδο, σε συνδυασμό με το ότι η εφαρμογή ωκυτοκίνης προϋποθέτει τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής χορήγησης και συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση, περιορίζοντας την κινητικότητα της επιτόκου και επηρεάζοντας τη ψυχολογία της, οδηγεί πολλές φορές στην επιλογή της λιγότερο επεμβατικής τοποθέτησης προσταγλανδίνης ενδοκολπικά προκειμένου να προκληθεί τοκετός., σύμφωνα με μικρές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες [16] (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι).

49 χορήγηση Ένθετο Cervidil
Η δοσολογία είναι 10 mg δινοπροστόνης με σταδιακή απελευθέρωση (0,3 mg/ώρα) πάνω από 12 ώρες. Το ένθετο εισάγεται ενδοκολπικά στον οπίσθιο θόλο και αφαιρείται με την έναρξη της ενεργού φάσης του τοκετού ή μετά από 12 ώρες. Γέλη Prepidil Η δοσολογία είναι 0,5 mg δινοπροστόνης σε σύριγγα των 2,5 ml. Η γέλη εισάγεται με καθετήρα που είναι συνδεδεμένος στη σύριγγα, στον ενδοτράχηλο ακριβώς κάτω από το εσωτερικό στόμιο του τραχήλου. Επαναλαμβάνεται η εισαγωγή της γέλης σε 6 ώρες όπως απαιτείται, έως τη μέγιστη δόση των 1,5 mg σε ένα 24ωρο.

50 Συγκριτικά με τη μέθοδο ενδοφλέβιας χορήγησης ωκυτοκίνης σε συνδυασμό με αμνιοτομή για πρόκληση τοκετού, φαίνεται πως η ενδοκολπική εφαρμογή PGE2 σχετίζεται με μειωμένο σχετικό κίνδυνο εκδήλωσης αιμορραγίας μετά τον τοκετό Αμφότερες, πάντως, αυτές οι μέθοδοι πρόκλησης (ενδοκολπική εφαρμογή PGE2 έναντι αμνιοτομής και ενδοφλέβιας χορήγησης ωκυτοκίνης) παρουσιάζουν παρόμοια αποτελεσματικότητα (επίτευξη κολπικού τοκετού εντός 24 ωρών από την έναρξη της πρόκλησης)

51 η αμνιοτομή αποτελεί μια επεμβατική μέθοδο, σε συνδυασμό με το ότι η εφαρμογή ωκυτοκίνης προϋποθέτει τοποθέτηση ενδοφλέβιας γραμμής χορήγησης και συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση, περιορίζοντας την κινητικότητα της επιτόκου και επηρεάζοντας τη ψυχολογία της, οδηγεί πολλές φορές στην επιλογή της λιγότερο επεμβατικής τοποθέτησης προσταγλανδίνης ενδοκολπικά προκειμένου να προκληθεί τοκετός.

52 Παρακολούθηση σε χορήγηση προσταγλανδινών
Συγκατάθεση της γυναίκας Εκτίμηση της μητέρας και του εμβρύου (Ζ.Σ, Ε.Κ.Σ, Bishop ) Αντενδείκνυται η χρήση σε: πυρετό της μητέρας, λοίμωξη, κολπική αιμορραγία ή υπερευαισθησία και σε τακτικές, προοδευτικές συστολές της μήτρας. Προσοχή σε : ιστορικό άσθματος, γλαυκώματος, νεφρικές, ηπατικές ή καρδιαγγειακές διαταραχές Η πρόκληση τοκετού πρέπει να λαμβάνει χώρα σε οργανωμένα μαιευτικά κέντρα, όπου είναι διαθέσιμα τα κατάλληλα μέσα παρακολούθησης (μπορεί να απαιτηθεί συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση) αλλά και αντιμετώπισης των δυνητικών επιπλοκών της διαδικασίας (όπως ανάγκη επείγουσας καισαρικής τομής). Πριν την έναρξη της διαδικασίας, βασικές προϋποθέσεις είναι η ακριβής εκτίμηση της ηλικίας κυήσεως με βάση το υπερηχογράφημμα πρώτου τριμήνου, ο προσδιορισμός του σχήματος και της προβολής, η ακριβής αξιολόγηση και καταγραφή του Bishop score αλλά και η πιστοποίηση ότι ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός είναι φυσιολογικός με βάση το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας. Μετά την ενδοκολπική τοποθέτηση PGE2 και όταν ξεκινήσουν οι συστολές του μυομητρίου, το ‘καλώς έχειν’ του εμβρύου πρέπει να παρακολουθείται μέσω συνεχούς καρδιοτοκογραφικής καταγραφής. Εάν το καρδιοτοκογράφημα αξιολογηθεί ως φυσιολογικό, μπορεί να υιοθετηθεί διαλείπουσα ακρόαση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, εκτός κι εάν συντρέχουν λόγοι πέραν της προκλήσεως που αυξάνουν το σχετικό κίνδυνο οπότε απαιτείται συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. Ο τοκετός μετά από πρόκληση χαρακτηρίζεται, συνήθως, ως περισσότερο επώδυνη διαδικασία που απαιτεί χορήγηση αναλγησίας (από απλή αναλγητική αγωγή έως, συνήθως, επισκληρίδιο αναλγησία) (Επίπεδο Τεκμηρίωσης ΙΙ-2). Η πρώϊμη εφαρμογή επισκληριδίου αναλγησίας κατά τη διαδικασία πρόκλησης τοκετού δεν οδηγεί σεπαρατεταμένο τοκετό, ούτε αυξάνει τη συχνότητα επεμβατικού κολπικού τοκετού ή καισαρικής τομής. Επομένως, δε φαίνεται σκόπιμη η τακτική της καθυστέρησης στη χορήγηση επισκληριδίου αναλγησίας μέχρι να προχωρήσει ο τοκετός (Επίπεδο Τεκμηρίωσης Ι). Εάν η διαδικασία του τοκετού δεν έχει αρχίσει, θα πρέπει να επανεκτιμηθεί το Bishop score στις 6 ώρες από την ενδοκολπική τοποθέτηση δισκίου ή γέλης δινοπροστόνης, ή στις 24 ώρες από την εφαρμογή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης, προκειμένου να αξιολογηθεί η ενδεχόμενη πρόοδος στο βαθμό ωρίμανσης του τραχήλου.

53 ενημέρωση επιτόκου, σε περίπτωση
απόφασης για πρόκληση τοκετού, σχετικά με τους σχετιζομένους κινδύνους (κυρίως υπερδιεγερσιμότητα του μυομητρίου με εκδήλωση ταχυσυστολίας). Η μισοπροστόλη (προσταγλανδίνη Ε1, PGE1) μπορεί να αποτελεί μέθοδο πρόκλησης τοκετού μόνον επί ενδομητρίου θανάτου ή στο πλαίσιο εγκεκριμένων κλινικών μελετών.

54 Ενέργειες Εξηγήστε τη διαδικασία στη γυναίκα η γυναίκα :
να ουρήσει πριν από τη διαδικασία να παραμείνει σε ύπτια θέση με πλάγια κλίση ή πλάγια κατάκλιση για λ. μετά την εισαγωγή του φαρμάκου Αφαίρεση του φαρμάκου με φυσιολογικό ορό σε παρενέργειες.

55 Ενέργειες Διατηρούμε τη γέλη σε θερμοκρασία δωματίου πριν από τη χορήγηση. Δεν χρησιμοποιούμε ζεστό νερό ή άλλη πηγή εξωτερικής θερμότητας (π.χ. συσκευή μικροκυμάτων). Διατηρείται το ένθετο στην κατάψυξη πριν τη χρήση. Δεν χρειάζεται θέρμανση

56 Σε σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες
καθαρισμός του κόλπου, με γάζα εμποτισμένη σε φυσιολογικό ορό τυλιγμένη γύρω από τα δάχτυλα για την αφαίρεση του μη απορροφημένου φαρμάκου υποδόρια έγχυση 0,25 mg τερβουταλίνης

57 χορήγηση ωκυτοκίνης για πρόκληση τοκετού 6 ώρες τουλάχιστον μετά την τελευταία τοποθέτηση της γέλης ή λεπτά μετά την αφαίρεση του ενθέτου και 4 ώρες μετά την τελευταία δόση μισοπροστόλης, σύμφωνα με το πρωτόκολλο του νοσοκομείου, εάν έχει ωριμάσει ο τράχηλος και δεν έχει ξεκινήσει ο τοκετός.

58 Παρακολούθηση Η πρόκληση τοκετού πρέπει να λαμβάνει χώρα σε οργανωμένα μαιευτικά κέντρα, όπου είναι διαθέσιμα τα κατάλληλα μέσα παρακολούθησης (μπορεί να απαιτηθεί συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση) αλλά και αντιμετώπισης των δυνητικών επιπλοκών της διαδικασίας (όπως ανάγκη επείγουσας καισαρικής τομής).

59 Πριν την έναρξη της διαδικασίας, βασικές προϋποθέσεις είναι:
η ακριβής εκτίμηση της ηλικίας κυήσεως με βάση το υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου, ο προσδιορισμός του σχήματος και της προβολής, η ακριβής αξιολόγηση και καταγραφή του Bishop score και η πιστοποίηση ότι ο εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός είναι φυσιολογικός με βάση το καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας.

60 Μετά την ενδοκολπική τοποθέτηση PGE2 και όταν ξεκινήσουν οι συστολές του μυομητρίου, το ‘καλώς έχειν’ του εμβρύου πρέπει να παρακολουθείται μέσω συνεχούς καρδιοτοκογραφικής καταγραφής

61 Εάν το καρδιοτοκογράφημα αξιολογηθεί ως φυσιολογικό, μπορεί να υιοθετηθεί διαλείπουσα ακρόαση του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, εκτός κι εάν συντρέχουν λόγοι πέραν της προκλήσεως που αυξάνουν το σχετικό κίνδυνο οπότε απαιτείται συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση

62 Ο τοκετός μετά από πρόκληση χαρακτηρίζεται, συνήθως, ως περισσότερο επώδυνη διαδικασία που απαιτεί χορήγηση αναλγησίας (από απλή αναλγητική αγωγή έως, επισκληρίδιο αναλγησία)

63 Η πρώϊμη εφαρμογή επισκληριδίου αναλγησίας κατά τη διαδικασία πρόκλησης τοκετού δεν οδηγεί σε παρατεταμένο τοκετό, ούτε αυξάνει τη συχνότητα επεμβατικού κολπικού τοκετού ή ΚΤ. Επομένως, δε φαίνεται σκόπιμη η τακτική της καθυστέρησης στη χορήγηση επισκληριδίου αναλγησίας μέχρι να προχωρήσει ο τοκετός

64 Εάν η διαδικασία του τοκετού δεν έχει αρχίσει, θα πρέπει να επανεκτιμηθεί το Bishop score στις 6 ώρες από την ενδοκολπική τοποθέτηση δισκίου ή γέλης δινοπροστόνης, ή στις 24 ώρες από την εφαρμογή πεσσού ελεγχόμενης αποδέσμευσης, προκειμένου να αξιολογηθεί η ενδεχόμενη πρόοδος στο βαθμό ωρίμανσης του τραχήλου.