ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ

2 Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός
Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα: Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

3 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΤΡΟΦΙΚΟΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Η συχνότητα αυτής της μορφής του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού αυξάνεται παράλληλα με την ηλικία και αποτελεί μια αυτοάνοση πάθηση του θυρεοειδούς, όπως η νόσος Graves και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Εκδηλώνεται με μεγαλύτερη συχνότητα σε άτομα μεγάλης ηλικίας. Υπάρχει καταστροφική λεμφοκυτταρική διήθηση του θυρεοειδούς που τελικά οδηγεί σε ίνωση και ατροφία. Παρατηρείται παρουσία αντισωμάτων κατά των TSH υποδοχέων που αποκλείουν τη δράση της ενδογενούς TSH ή αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων. Σε ορισμένους ασθενείς αναφέρεται ιστορικό νόσου Graves που θεραπεύθηκε με αντιθυρεοειδικά φάρμακα πριν από έτη ή είχαν λάβει θεραπευτικώς Ι131 ή υποβλήθηκαν σε υφολική θυρεοειδεκτομή. Περιστασιακά, οι ασθενείς με αυτή τη μορφή υποθυρεοειδισμού αναπτύσσουν νόσο Graves. Όπως κάθε θυρεοειδοπάθεια που οφείλεται σε ανοσολογικό μηχανισμό, οι ασθενείς διατρέχουν τον κίνδυνο ανάπτυξης και άλλης οργανο-ειδικής αυτοάνοσης κατάστασης, όπως σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, κακοήθους αναιμίας και νόσου Addison. Η εμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτων δεν είναι σπάνια σε συγγενείς πρώτου και δεύτερου βαθμού των ασθενών αυτών. Ο ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός είναι ουσιαστικά μια παραλλαγή της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, χωρίς όμως να συνοδεύεται από βρογχοκήλη.

4 Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα:
Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Ιατρογενής υποθυρεοειδισμός (μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

5 ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Παρατηρείται μετά από καταστροφή του αδένα με ραδιενεργό ιώδιο ή μετά από θυρεοειδεκτομή. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μετά από ακτινοβολία για όγκους της κεφαλής και του τραχήλου.

6 Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα)
Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα: Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

7 ΧΡΟΝΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO
Καλείται και λεμφοκυτταρική ή αυτοανοσοποιητική θυρεοειδίτιδα. Περιγράφηκε από τον ομώνυμο ερευνητή το 1912. Είναι η πιο συχνή αιτία υποθυρεοειδισμού σε παιδιά και ενήλικες. Η νόσος προσβάλλει πιο συχνά τις γυναίκες μεταξύ 30 και 50 ετών και απαντά σε άτομα με οικογενή προδιάθεση για αυτοάνοσες παθήσεις του θυρεοειδούς. Η νόσος συνυπάρχει αρκετά συχνά με άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως η χρόνια ανεπάρκεια των επινεφριδίων (νόσος Addison), η λεύκη, η κακοήθης αναιμία τύπου Biermer, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η χρόνια ενεργός ηπατίτιδα, η πρώιμη λεύκανση του τριχωτού της κεφαλής, η χολική κίρρωση και το σύνδρομο Sjogren. Απαντά σε δύο μορφές: την ατροφική, χωρίς βρογχοκήλη (ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός) και την μορφή με βρογχοκήλη. Η μόνη τους διαφορά έγκειται στην παρουσία της βρογχοκήλης. Πρόκειται για αυτοάνοση πάθηση, η οποία χαρακτηρίζεται από ανεπάρκεια των κατασταλτικών Τ λεμφοκυττάρων με αποτέλεσμα τα βοηθητικά Τ κύτταρα να διεγείρουν τα Β λεμφοκύτταρα προς παραγωγή αυτοαντισωμάτων που στρέφονται προς ορισμένα αντιγόνα του θυρεοειδούς. Η αιτιολογία της θυρεοειδίτιδας Hashimoto είναι η αυτοάνοση καταστροφή του θυρεοειδούς αδένα. Η καταστροφή του θυρεοειδούς είναι μη αντιστρεπτή και αργά προοδευτική.

8

9 ΧΡΟΝΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO
Τα θυρεοειδικά αντισώματα είναι παρόντα στους περισσότερους ασθενείς. Τέτοια αυτοαντισώματα είναι τα αντιμικροσωμιακά έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (anti-ΤΡΟ) και τα αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti- thyroglobulin). Εκτός, όμως, από αυτά έχουν ανευρεθεί και άλλες κατηγορίες αυτοαντισωμάτων, τα οποία αναστέλλουν τη δέσμευση της TSH στα κύτταρα του θυρεοειδούς ή αναστέλλουν τη δραστικότητα της αδενυλκυκλάσης των θυρεοειδικών κυττάρων ή διεγείρουν την αύξηση των κυττάρων, αλλά όχι την παραγωγή αδενυλκυκλάσης. Η παρουσία αυτών των αντισωμάτων, σε συνδυασμούς, καθορίζει τη διαταραχή της λειτουργικότητας και τη διόγκωση ή μη του αδένα. Εκτός όμως από τη διαταραχή της χυμικής ανοσίας, υπάρχει και διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας. Ο θυρεοειδής στη θυρεοειδίτιδα Hashimoto παρουσιάζει εκτεταμένη λεμφοκυτταρική διήθηση, έχει δειχθεί δε ότι τα λεμφοκύτταρα αυτά παράγουν λεμφοκίνες και υφίστανται βλαστική μεταμόρφωση όταν έρχονται σε επαφή με αντιγόνα του θυρεοειδούς. Εξάλλου, τα ίδια τα αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα διεγείρουν την κυτταροτοξική δράση των λεμφοκυττάρων. Η νόσος Hashimoto παρουσιάζει σημαντική συσχέτιση με τα αντιγόνα των λευκών αιμοσφαιρίων HLA-DR3 σε ασθενείς με την ατροφική μορφή της νόσου και με τα HLA- DR5 σε ασθενείς με τη μορφή της νόσου με βρογχοκήλη.

10

11 ΧΡΟΝΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO
Ιστοπαθολογικά υπάρχει μαζική διήθηση του θυρεοειδούς από λεμφοκύτταρα, καταστροφή των θυρεοειδικών θυλακίων, ίνωση και τέλεια αποδιοργάνωση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του αδένα. Τα επιθηλιακά κύτταρα των θυλακίων διογκώνονται και περιέχουν οξεόφιλο κυτταρόπλασμα (κύτταρα Askanazy). Κλινική εικόνα: Κύριο χαρακτηριστικό είναι η βρογχοκήλη, ενώ ο ασθενής είναι κατ’αρχήν ευθυρεοειδικός και βαθμιαία καθίσταται υποθυρεοειδικός. Η διόγκωση του θυρεοειδούς επέρχεται βραδέως. Η βρογχοκήλη είναι μέσου μεγέθους, στερεάς συστάσεως και παρακολουθεί τις καταποτικές κινήσεις. Σπάνια μπορεί να εμφανιστεί οξέως και να προκαλέσει πόνο, ακόμα σπανιότερα δε να προκαλέσει πιεστικά φαινόμενα. Εργαστηριακά ευρήματα: Το πιο παθογνωμονικό εύρημα είναι ο υψηλός τίτλος αυτοαντισωμάτων στον ορό, κυρίως κατά των μικροσωματίων, αλλά και κατά της θυρεοσφαιρίνης. Τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών Τ3/Τ4 είναι φυσιολογικά, όμως με την πάροδο του χρόνου ελαττώνονται και η TSH του ορού αυξάνει. Η κυτταρολογική εξέταση του αναρροφήματος, μετά από παρακέντηση του αδένα με λεπτή βελόνη, είναι παθογνωμονική και θέτει τη διάγνωση, διότι δείχνει την εκτεταμένη λεμφοκυτταρική διήθηση.

12 Κλινικη εικονα υποθυρεοειδισμου
1) Κόπωση 2) Μυϊκή αδυναμία 3) Δυσανεξία στο κρύο 4) Αύξηση σωματικού βάρους 5) Ξηρό και τραχύ δέρμα, ωχρότητα, κίτρινο δέρμα 6) Δυσκοιλιότητα 7) Μακρογλωσσία 8) Μυαλγίες, αρθραλγίες, οίδημα 9) Βράγχος φωνής 10) Δύσπνοια 11) Πλευριτική συλλογή 12) Βραδυκαρδία 13) Περικαρδιακή συλλογή υγρού 14) Υπερχοληστερολαιμία 15) Αναιμία, διαταραχές αιμοπεταλίων 16) Κατάθλιψη, ψύχωση 17) Νωθρά τενόντια αντανακλαστικά 18) Καθυστέρηση ανάπτυξης 19) Διαταραχές εμμήνου ρύσεως, μηνορραγία, γαλακτόρροια, πρώιμη ήβη

13

14

15

16 ΧΡΟΝΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΑ HASHIMOTO
Η φυσική εξέλιξη της νόσου είναι η βαθμιαία αύξηση της βρογχοκήλης και ο υποθυρεοειδισμός. Θεραπευτικά χορηγείται θυροξίνη ισοβίως με αποτέλεσμα τη διόρθωση του υποθυρεοειδισμού και τη σμίκρυνση της βρογχοκήλης. Αν η βρογχοκήλη είναι μακράς διάρκειας και περιέχει εστίες ίνωσης, δεν επέρχεται σμίκρυνσή της. Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών θεωρητικά μπορεί να προκαλέσει ελάττωση του μεγέθους της βρογχοκήλης, στην πράξη όμως σπάνια χορηγούνται λόγω των γνωστών παρενεργειών τους. Η χειρουργική θεραπεία δεν ενδείκνυται παρά μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια κακοήθειας ή σπανιότερα για κοσμητικούς λόγους.

17 Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο)
Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα: Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

18 Υποθυρεοειδισμοσ απο φαρμακα
Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν υποθυρεοειδισμό είναι το λίθιο, η αμιωδαρόνη (περιέχει 40% ιώδιο) και η λήψη μεγάλης ποσότητας ιωδίου, όπως δισκία από φύκια ή άλγες από καταστήματα τροφών. Επίσης, τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα και ορισμένες ουσίες που διαταράσσουν την ομαλή χρησιμοποίηση του ιωδίου. Π.χ τα θειοκυανικά ιόντα SCN-, τα παράγωγα της θειουρίας ή ορισμένες άλλες οργανικές ενώσεις, όπως η L-5-βινυλ-2- θειοξαζολιδόνη που υπάρχει σε ορισμένα λαχανικά. Το ανθρακικό λίθιο χρησιμοποιείται ευρέως στην ψυχιατρική για την θεραπεία των διπολικών συναισθηματικών διαταραχών. Όπως το ιώδιο έτσι και το λίθιο αναστέλλει την απελευθέρωση των θυρεοειδικών ορμονών. Παρόλο που η πιο συνήθης ένδειξη θυρεοειδικής δυσλειτουργίας είναι η αύξηση της TSH, μερικοί ασθενείς συνήθως αυτοί με υποκείμενη αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα εμφανίζουν βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό με το μηχανισμό αναστολής έκκρισης της θυροξίνης. Η μακρά λήψη ιωδιούχων σκευασμάτων όπως ορισμένα αποχρεμπτικά που περιέχουν ιωδιούχο κάλιο καθώς και η αμιωδαρόνη, μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό με το μηχανισμό αναστολής έκκρισης της θυροξίνης, ιδίως σε άτομα με υποκείμενη αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Τα ιόντα SCN-, καθώς και τα NO3- και CLO4-, αναστέλλουν ή ανταγωνίζονται την ενεργητική πρόσληψη του Ι- από τα θυρεοειδικά κύτταρα. Τα παράγωγα της θειουρίας (π.χ. προπυλθειουρακίλη) εμποδίζουν τόσο την ιωδίωση της τυροσίνης όσο και τη σύνδεση δύο ιωδοτυροσινών μεταξύ τους.

19 Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία)
Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα: Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

20 Υποθυρεοειδισμοσ λογω ιωδιοπενιασ
Η έλλειψη ιωδίου είναι ένα πρόβλημα σε μη ανεπτυγμένες χώρες. Η βαρειά ιωδιοπενία (ημερήσια πρόσληψη ιωδίου <50 μg ημερησίως) που παρατηρείται σε ορισμένες περιοχές της γης, όπως οι Άνδεις, τα Ιμαλάϊα και η Κεντρική Αφρική, μπορεί να προκαλέσει βρογχοκήλη και υποθυρεοειδισμό. Όταν η βρογχοκήλη προσβάλλει περισσότερο από 10% του πληθυσμού καλείται ενδημική. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ευθυρεοειδικοί με ελαφρώς αυξημένη TSH ορού και φυσιολογικές Τ3 και Τ4. Γενικά όσο πιο σοβαρή είναι η ανεπάρκεια του ιωδίου τόσο πιο μεγάλη είναι η επίπτωση του υποθυρεοειδισμού. Η βρογχοκήλη σε τέτοιες περιοχές είναι συχνή και μερικά παιδιά αναπτύσσουν κρετινισμό.

21 Τα αίτια του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού είναι ποικίλα:
Α. Υποθυρεοειδισμός με ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος Ιδιοπαθής ατροφικός υποθυρεοειδισμός Μετά από θυρεοειδεκτομή ή μετά από λήψη Ι131 (ιατρογενής) Β. Υποθυρεοειδισμός με βρογχοκήλη Θυρεοειδίτιδα Hashimoto ( χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα) Έλλειψη ιωδίου (ιωδιοπενία) Βρογχοκηλογόνα φάρμακα (ανθρακικό λίθιο, ιώδιο) Δυσορμονογένεση Στις χώρες όπου δεν υπάρχει σημαντική έλλειψη ιωδίου, το 90% των περιπτώσεων υποθυρεοειδισμού οφείλεται σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto, αυτόματη ατροφική θυρεοειδίτιδα και ανεπάρκεια θυρεοειδούς μετά από χειρουργική αφαίρεση ή χορήγηση Ι131.

22 Υποθυρεοειδισμοσ λογω δυσορμονογενεσησ
Ενζυματικές διαταραχές στην βιοσύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών οδηγούν στην ελάττωση του ποσού των εκκρινόμενων θυρεοειδικών ορμονών και σε βρογχοκήλη. Πρόκειται δηλαδή για συγγενή ελλείμματα ενζύμων που εμπλέκονται στη βιοσυνθετική οδό των θυρεοειδικών ορμονών και περιλαμβάνουν διαταραραχές στην πρόσληψη του ιωδίου, διαταραχές στη σύνδεση του ιωδίου με την τυροσίνη, διαταραχές στην σύνθεση της θυρεοσφαιρίνης, κ.α.. Αυτή η αιτία είναι σπάνια, ιδίως στον ενήλικα υποθυρεοειδικό ασθενή. Η δυσορμονογένεση αποτελεί μια σπάνια, γενετικά καθοριζόμενη ανεπάρκεια της σύνθεσης των θυρεοειδικών ορμονών. Μεταβιβάζεται στους απογόνους με αυτοσωματικό υπολειπόμενο τρόπο. Παρόλο που έχουν περιγραφεί διάφορες μορφές, οι πιο συχνές αφορούν σε ανεπάρκεια του ενδοθυρεοειδικού ενζύμου υπεροξειδάση. Τα ομόζυγα άτομα πάσχουν από συγγενή υποθυρεοειδισμό ,ενώ τα ετερόζυγα κατά τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής τους εμφανίζουν βρογχοκήλη, φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών και αυξημένη TSH. Ο συνδυασμός δυσορμονογένεσης, βρογχοκήλης και κώφωσης από νευρογενή βαρηκοΐα είναι γνωστός ως σύνδρομο Pendred.

23 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Ο συγγενής υποθυρεοειδισμός είναι ο υποθυρεοειδισμός που αρχίζει στην ενδομήτρια ζωή και εκδηλώνεται στη νεογνική ηλικία. Ονομάζεται και κρετινισμός. Οφείλεται σε έλλειψη της θυρεοειδικής ορμόνης από τη γέννηση. Ο κρετινισμός μπορεί να είναι νόσος ενδημική, γενετική ή σποραδική. Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, οδηγεί σε ήπια έως σοβαρή δυσλειτουργία της σωματικής και ψυχικής ανάπτυξης. Η ενδημική μορφή μπορεί να προσβάλει ακόμη και το 20% του πληθυσμού απομονωμένων περιοχών και οφείλεται κατά κύριο λόγο σε έλλειψη ιωδίου κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ή της πρώτης βρεφικής ζωής. Οι κρετίνοι συνδέονται συχνά με ειδικές περιοχές όπου το έδαφος και το νερό μειονεκτούν σε παροχή ιωδίου. Σε όλον τον κόσμο η πιο συχνή αιτία του συγγενούς υποθυρεοειδισμού είναι η ανεπάρκεια ιωδίου. Η γενετική ή σποραδική μορφή μπορεί να οφείλεται σε: α) δυσγενεσία του θυρεοειδή αδένα (απλασία, υποπλασία, έκτοπος θυρεοειδής, η αποτυχία επίσης καθόδου του θυρεοειδούς στην εμβρυογένεση μπορεί να οδηγήσει σε συγγενή υποθυρεοειδισμό) β) δυσορμονογένεση (διαταραχή στη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών λόγω κληρονομικών ενζυμικών ανεπαρκειών) γ) ανεπάρκεια της TSH υποθαλαμικής ή υποφυσιακής αιτιολογίας. Η συχνότητα του συγγενούς υποθυρεοειδισμού ανέρχεται σε 1:3000 και είναι 6 φορές συχνότερος από τη συγγενή φαινυλκετονουρία.

24 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Ο κρετινισμός χαρακτηρίζεται από σκελετική καθυστέρηση (νανισμό) και διανοητική καθυστέρηση που προκλήθηκε από έλλειψη των θυρεοειδικών ορμονών κατά την ενδομήτρια και νεογνική ζωή. Τα βρέφη που προσβάλλονται έχουν μια χαρακτηριστική έκφραση: Η γλώσσα είναι διογκωμένη και προέχουσα , τα χείλη πεπαχυσμένα, το στόμα παραμένει ανοικτό και τρέχουν σάλια. Το πρόσωπο είναι συνήθως πλατύ και η μύτη πλακουτσωτή. Τα χέρια και τα πόδια είναι παχουλά. Η κοιλιά είναι διογκωμένη. Το παιδί είναι απαθές, νωθρό, με χαμηλή θερμοκρασία. Εμφανίζει ελαττωμένη ανάπτυξη και παραμένει σε κατάσταση νανισμού όταν φθάσει στην ενηλικίωση. Παρατηρείται σοβαρή καθυστέρηση της αύξησης των οστών και της εφηβείας. Η υπογονιμότητα είναι συχνή. Η νοητική λειτουργία επηρεάζεται και κυμαίνεται από ήπια μέχρι σοβαρή διανοητική καθυστέρηση. Η σκέψη και τα αντανακλαστικά είναι πιο αργά. Η νευρολογική δυσλειτουργία μπορεί να είναι ήπια με μειωμένο μυϊκό τόνο έως πολύ σοβαρή ώστε το άτομο να μην μπορεί να σταθεί ή να περπατήσει. Διακρίνονται αδρά 2 τύποι κρετινισμού: ο μυξοιδηματικός και ο νευρολογικός. Ο μυξοιδηματικός χαρακτηρίζεται από υποθυρεοειδισμό, ποικίλου βαθμού πνευματική καθυστέρηση, νανισμό και δυσγενεσία των επιφύσεων. Ο νευρολογικός τύπος χαρακτηρίζεται από πνευματική καθυστέρηση, σπαστική διπληγία, αταξικό βάδισμα, στραβισμό και κωφαλαλία. Υπάρχουν επίσης και περιπτώσεις οι οποίες είναι ενδιάμεσες μεταξύ των διακριτών αυτών τύπων, που χαρακτηρίζονται από συνδυασμό διαφόρων συμπτωμάτων και σημειολογικών ευρημάτων

25 ΣΥΓΓΕΝΗΣ ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Η κριτική περίοδος που η ανάπτυξη του εγκεφάλου εξαρτάται από τη θυροξίνη αρχίζει τους τελευταίους μήνες της κύησης και διαρκεί μερικούς μήνες μετά τη γέννηση. Η εγκεφαλική βλάβη δεν αποκαθίσταται αργότερα με τη θεραπεία και η πνευματική καθυστέρηση αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή του συγγενούς υποθυρεοειδισμού. Η έγκαιρη διάγνωση και η έναρξη θεραπείας με θυροξίνη εξασφαλίζει πλήρη ανάπτυξη του εγκεφάλου και αποτρέπει την εγκατάσταση της βαριάς διανοητικής καθυστέρησης που χαρακτηρίζει την κλινική εικόνα του κρετινισμού. Αυτό επιτυγχάνεται με την μέτρηση της TSH ορού σε όλα τα νεογέννητα, που διενεργείται σε δείγμα τριχοειδικού αίματος που λαμβάνεται με σκαριφισμό της πτέρνας σε διηθητικό χαρτί την πρώτη εβδομάδα της ζωής (κατά την 3η-5η ημέρα μετά τη γέννηση). Με τη έγκαιρη έναρξη θεραπείας ο δείκτης νοημοσύνης βελτιώνεται.

26

27

28

29

30

31

32

33

34 ΜΥΞΟΙΔΗΜΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Συνιστά μια από τις λίγες καταστάσεις ενδοκρινικών επειγόντων και έχει θνητότητα πάνω από 50%. Το μυξοιδηματικό κώμα είναι το τελικό στάδιο ενός βαρέως και μη θεραπευόμενου υποθυρεοειδισμού. Είναι μια επείγουσα παθολογική κατάσταση που συνήθως παρατηρείται σε ασθενείς με μακρό ιστορικό μη αντιμετωπιζόμενου υποθυρεοειδισμού. Συνήθως παρουσιάζεται σε ηλικιωμένους ασθενείς κατά τη διάρκεια του χειμώνα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι το κρύο, η λοίμωξη, το τραύμα, η χειρουργική επέμβαση, η καταστολή του ΚΝΣ από χρήση κατασταλτικών φαρμάκων ή ναρκωτικών. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από υποθερμία και διαταραχές του επιπέδου συνείδησης. Παρατηρείται κυψελιδικός υποαερισμός που οδηγεί σε κατακράτηση CO2, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και επακόλουθη δυσχέρεια προστασίας του αεραγωγού. Συνυπάρχει υπόταση και βραδυκαρδία, μπορεί δε να παρατηρηθεί περικαρδιακή συλλογή. Μπορεί επίσης να υπάρχει υπογλυκαιμία και υπονατριαιμία που μοιάζει με την εικόνα που παρατηρείται στο σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (υπονατριαιμία εκ διαλύσεως λόγω ελαττωμένης απέκκρισης και αυξημένης κατακράτησης ύδατος). Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει άμεσα χωρίς την εργαστηριακή επιβεβαίωση. Παράλληλα, γίνεται έλεγχος της TSH, της FT4 και της κορτιζόλης σε τυχαίο δείγμα ορού. Θα πρέπει να προηγείται η χορήγηση υδροκορτιζόνης mg κάθε 6-8 ώρες για την αποφυγή εκδήλωσης επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Ακολουθεί η ενδοφλέβια χορήγηση μg T4 και στη συνέχεια από το στόμα ή ενδοφλέβια σε δόσεις μg την ημέρα. Εάν δεν υπάρξει κλινική απάντηση με τη χορήγηση Τ4, θα πρέπει να εξετασθεί το ενδεχόμενο χορήγησης Τ3 ενδοφλεβίως και αργότερα από του στόματος ή ενδοφλέβια με ταυτόχρονη χορήγηση Τ4.

35 ΜΥΞΟΙΔΗΜΑΤΙΚΟ ΚΩΜΑ Εφαρμόζονται όλα τα υποστηρικτικά μέτρα, που συνίστανται στον μηχανικό αερισμό, την χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών για την αντιμετώπιση της υπότασης, την επαναθέρμανση, την διόρθωση της υπονατριαιμίας, την ενδοφλέβια χορήγηση δεξτρόζης, την πιθανή χορήγηση εμπειρικής αντιβίωσης και την στενή παρακολούθηση για εμφάνιση τυχόν αρρυθμιών. Τα κατασταλτικά του ΚΝΣ και τα ναρκωτικά αντενδείκνυνται, δεδομένου του διαταραγμένου επιπέδου συνείδησης. Σε ασθενείς με υποθυρεοειδισμό που προκαλείται από αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα ή σε κεντρικό υποθυρεοειδισμό, θα πρέπει να υποψιάζεται κανείς και την επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Εάν δεν αντιμετωπιστεί πρώτα η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, η χορήγηση Τ4 μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση επινεφριδιακής κρίσης λόγω αύξησης της κάθαρσης της κορτιζόλης και αυξημένου μεταβολισμού, που έχει ως αποτέλεσμα αύξηση των απαιτήσεων σε κορτιζόλη. Για το λόγο αυτό χορηγείται ενδοφλέβια υδροκορτιζόνη για αρκετές ημέρες με προοδευτική μείωση της δόσης καθώς βελτιώνεται η κλινική εικόνα ή μέχρι να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο επινεφριδιακής ανεπάρκειας με τη δοκιμασία διέγερσης με ACTH.

36 ΣΥΝΟΠΤΙΚΑ

37

38

39

40

41

42

43 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

44 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Το θυρεοειδικό καρκίνωμα συγκαταλέγεται στα σπάνια νεοπλάσματα και αποτελεί περίπου το 1% όλων των κακοήθων όγκων του ανθρώπινου σώματος. Στις διάφορες θυρεοειδοπάθειες, η συχνότητα του θυρεοειδικού καρκινώματος κυμαίνεται από %. Ωστόσο, η συχνότητα είναι πολύ υψηλότερη ( %) στους μονήρεις όζους παρά στην πολυοζώδη βρογχοκήλη (5-7%). Όταν ο μονήρης όζος απεικονίζεται ψυχρός στο σπινθηρογράφημα και συμπαγής στο υπερηχογράφημα, η πιθανότητα θυρεοειδικού καρκινώματος είναι μεγάλη και κυμαίνεται από 20% έως 30%. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς ταξινομείται σε 4 κατηγορίες: 1) Θηλώδης 2) Θυλακιώδης 3) Μυελοειδής 4) Αναπλαστικός Τα θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα απαρτίζουν την ομάδα των καλώς διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδή αδένα και αποτελούν το 85-90% εξ αυτών. Πρόκειται για αδενοκαρκινώματα με καλή σχετικά πρόγνωση που επιτρέπουν μακρά επιβίωση των πασχόντων. Το αναπλαστικό ή αδιαφοροποίητο καρκίνωμα είναι ο κακοηθέστερος όγκος του θυρεοειδή και καλύπτει το 8- 10% εξ αυτών, ενώ το μυελοειδές καρκίνωμα βρίσκεται στο μεταίχμιο διαφοροποιημένων και αναπλαστικών θυρεοειδικών όγκων και αποτελεί το 2-3%.

45 ΘΗΛΩΔΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Είναι ο συνηθέστερος, αλλά και ο καλοηθέστερος από τους 4 τύπους. Απαντά σε όλες τις ηλικίες και συνιστά το 50-70% του συνόλου των καρκίνων του θυρεοειδούς. Κλινικά εμφανίζεται ως μονήρης , διακριτός όζος, ο οποίος διαφέρει σαφώς από τον υπόλοιπο αδένα. Σπανιότερα, είναι δυνατόν να εμφανιστεί υπό μορφή μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες, ιδιαίτερα στα νεότερα άτομα. Περίπου 40% των περιπτώσεων θηλώδους καρκινώματος περιέχουν τα ψαμμώδη σωμάτια, τα οποία είναι επασβεστωμένα σφαιρίδια, η λεπτή υφή των οποίων δείχνει διαστρωμάτωση από λεπτά φύλλα. Η ανεύρεση ψαμμωδών σωματίων θεωρείται παθογνωμονική του θηλώδους καρκινώματος. Ο όγκος έχει βραδεία εξέλιξη πολλών ετών και μεθίσταται στον υγιή λοβό του αδένα και στους επιχώριους λεμφαδένες. Είναι δυνατόν η διήθηση των λεμφαδένων να υφίσταται επί πολλά χρόνια, χωρίς αυτό να αποτελεί δυσμενές προγνωστικό σημείο. Εντούτοις, είναι δυνατόν να εμφανιστεί διηθητική τακτική, με αποτέλεσμα να επεκταθεί στους μύες του τραχήλου, στην τραχεία και να επιφέρει τον θάνατο. Στους ηλικιωμένους μπορεί να υποστεί εξαλλαγή προς αναπλαστικό καρκίνωμα, με αποτέλεσμα την ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας.

46 ΘΥΛΑΚΙΩΔΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Αποτελεί το 20% των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς και είναι 3 φορές πιο συχνός στις γυναίκες από τους άνδρες, όπως και ο θηλώδης. Απαντάται πιο συχνά στη μέση και μεγάλη ηλικία και λιγότερο συχνά στα παιδιά. Έχει την τάση για μετάσταση στα περιφερικά όργανα: πνεύμονες, οστά, εγκέφαλο. Σπάνια, η πρώτη εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι η περιφερική μετάσταση. Σπανιότερα, επεκτείνεται τοπικά στον τράχηλο ή στους επιχώριους λεμφαδένες.

47 ΑΝΑΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ
Είναι ο κακοηθέστερος καρκίνος του θυρεοειδούς με εξαιρετικά ταχύ ρυθμό ανάπτυξης. Καταλαμβάνει το 8-10% του συνόλου των θυρεοειδικών καρκινωμάτων. Η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι μικρότερη απ’ ότι στους 2 προηγούμενους καρκίνους. Η ηλικία εμφάνισης είναι συνήθως σε άτομα άνω των 50 ετών. Ιστολογικά παρατηρούνται εστίες διαφοροποιημένου καρκίνου, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι οι δύο προαναφερθέντες καρκίνοι μπορεί να μεταπέσουν σε αναπλαστικό. Διηθεί ταχέως τους μύες του τραχήλου, τους λεμφαδένες και τα μαλακά μόρια, προκαλώντας θάνατο από τοπικά αίτια. Είναι δυνατόν όμως να επεκταθεί στους πνεύμονες, τον εγκέφαλο και τα οστά. Η πρόγνωση είναι πολύ κακή και οι ασθενείς καταλήγουν σε 6-12 μήνες, χωρίς να υπάρχει καμία θεραπεία που αναστέλλει την εξέλιξη της νόσου.

48 ΜΥΕΛΟΕΙΔΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ Ο μυελοειδής καρκίνος προέρχεται από τα παραθυλακιώδη ή C κύτταρα του θυρεοειδούς. Έχει σημαντικές διαφορές από τους άλλους τύπους καρκίνου του θυρεοειδούς. Αποτελεί το 2-3% του συνόλου των θυρεοειδικών καρκινωμάτων. Έχει την ίδια κατανομή στα 2 φύλα. Τα κύτταρά του διατηρούν την ικανότητα να εκκρίνουν καλσιτονίνη, αλλά και άλλα πεπτίδια, όπως προσταγλανδίνες, σεροτονίνη και ισταμίνη. Κλινικά εμφανίζεται ως μονήρης διόγκωση του θυρεοειδούς, ανώμαλης επιφάνειας. Έχει την τάση να επεκτείνεται τοπικά στους μύες του τραχήλου, αλλά και στα λεμφαγγεία και τους λεμφαδένες και τελικά να διασπείρεται στους πνεύμονες και τα σπλάγχνα. Οι μικροί όγκοι εντοπίζονται στην οπίσθια επιφάνεια των άνω πόλων των λοβών του θυρεοειδούς. Κύριο χαρακτηριστικό του όγκου είναι η έκκριση καλσιτονίνης, η οποία επιτρέπει την ανίχνευση του όγκου, αλλά και την μετεγχειρητική παρακολούθηση της πορείας του. Ο όγκος στα 2/3 των περιπτώσεων είναι οικογενής και στις υπόλοιπες περιπτώσεις έχει σποραδική εμφάνιση. Οι οικογενείς όγκοι μπορεί να αποτελούν μέρος του συνδρόμου της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου ΙΙα-ΜΕΝ ΙΙα(σύνδρομο Sipple), το οποίο χαρακτηρίζεται από μυελοειδή καρκίνο, φαιοχρωμοκύττωμα και αδενώματα παραθυρεοειδών ή μέρος του συνδρόμου της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου ΙΙβ (ΜΕΝ-ΙΙβ), το οποίο χαρακτηρίζεται από μυελοειδή καρκίνο, φαιοχρωμοκύττωμα και πολλαπλά νευρινώματα της γλώσσας, των χειλέων και του εντέρου. Είναι, επίσης, δυνατόν μόνο ο μυελοειδής καρκίνος να είναι οικογενής, χωρίς να υπάρχει προσβολή των υπολοίπων αδένων. Αν η νόσος διαγνωσθεί σε έναν ασθενή, επιβάλλεται να αναζητηθεί και στα άλλα μέλη της οικογένειας.

49 ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ

50

51 ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Η συνύπαρξη κύησης και υπερθυρεοειδισμού δεν είναι συχνή, επειδή σε θυρεοτοξικές ασθενείς είναι συνηθισμένη η παρουσία ανωορρηκτικών κύκλων και επειδή τα αυτοάνοσα νοσήματα τείνουν να υφίενται κατά τη διάρκεια της κύησης. Ο υπερθυρεοειδισμός σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις οφείλεται σε νόσο Graves. Ο υπερθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση καρβιμαζόλης ή προπυλθειουρακίλης που διαπερνά τον πλακούντα και έτσι δρα θεραπευτικά και στο έμβρυο, του οποίου ο θυρεοειδής αδένας είναι εκτεθειμένος στη δράση των μητρικών αυτοαντισωμάτων TRAb. Είναι σημαντικό να χρησιμοποιηθεί η μικρότερη δυνατή δοσολογία αντιθυρεοειδικών που θα διατηρήσει τις μητρικές (και κατά συνέπεια και του εμβρύου ) ελεύθερες ορμόνες και την TSH μέσα στα αντίστοιχα φυσιολογικά όρια, ώστε να αποφευχθεί ο εμβρυϊκός υποθυρεοειδισμός και η βρογχοκήλη. Λόγω του ότι η χορήγηση της καρβιμαζόλης κατά την κύηση έχει συσχετιστεί με απλασία στο δέρμα του νεογνού, γνωστή ως aplasia cutis, μερικοί γιατροί προτιμούν τη χορήγηση προπυλθειουρακίλης πριν και κατά τη διάρκεια κάθε προγραμματιζόμενης κύησης. Σε σχέση με την καρβιμαζόλη, η προπυλθειουρακίλη είναι λιγότερο πιθανό να διαπεράσει τον πλακούντα ή να εισέλθει στο μητρικό γάλα. Μια άλλη τακτική που χρησιμοποιείται από άλλους ιατρούς είναι η χορήγηση προπυλθειουρακίλης σε εγκυμονούσες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κυήσεως, ενώ από την αρχή του 2ου τριμήνου γίνεται αντικατάσταση με μεθιμαζόλη και συνέχιση χορήγησής της για το υπόλοιπο της κύησης.

52 ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ
Συνεπώς, η κατάσταση της ασθενούς θα πρέπει να επανεκτιμάται κάθε 4 βδομάδες, αποτελεί δε σοφή προφύλαξη η διακοπή του φαρμάκου 4 εβδομάδες προ της αναμενόμενης ημερομηνίας του τοκετού , ώστε να αποφευχθεί κάθε πιθανότητα εμβρυϊκού υποθυρεοειδισμού κατά το χρόνο της μέγιστης ανάπτυξης του εγκεφάλου. Εάν υπάρχει δυνατότητα μέτρησης των μητρικών TRAb στον ορό, τα αποτελέσματα είναι πολύτιμα σε αυτή τη περίοδο, καθώς ο υψηλός τίτλος υποδεικνύει τα έμβρυα που βρίσκονται σε ομάδα υψηλού κινδύνου ανάπτυξης νεογνικού υπερθυρεοειδισμού. Εάν ο μητρικός υπερθυρεοειδισμός εμφανιστεί μετά τον τοκετό και η ασθενής επιθυμεί να συνεχίσει το μητρικό θηλασμό, τότε το φάρμακο εκλογής είναι προπυλθειουρακίλη καθώς εκκρίνεται στο μητρικό γάλα σε πολύ μικρότερη συγκέντρωση από την καρβιμαζόλη. Εάν, λόγω της μη συμμόρφωσης της ασθενούς στη φαρμακευτική θεραπεία ή λόγω υπερευαισθησίας, θεωρηθεί απαραίτητη η διενέργεια υφολικής θυρεοειδεκτομής ,η εγχείρηση είναι πιο ασφαλής κατά το μεσαίο τρίμηνο. Η χρήση ραδιενεργού ιωδίου αντενδείκνυται αυστηρά καθώς προκαλεί πάντοτε εμβρυϊκό υποθυρεοειδισμό.

53 ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΚΥΗΣΗ
Έως πρόσφατα θεωρούνταν ότι η δοσολογία της θυροξίνης δεν θα πρέπει να μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια της κύησης. Παρόλα αυτά, βασιζόμενοι στις μετρήσεις της TSH στον ορό, οι περισσότερες εγκυμονούσες με πρωτοπαθή υποθυρεοειδισμό χρειάζονται αύξηση της δοσολογίας της θυροξίνης περίπου κατά 50 μg ημερησίως. Μια πιθανή εξήγηση αυτού του φαινομένου αποτελεί η κατά τη διάρκεια της κύησης γνωστή αύξηση της συγκέντρωσης στον ορό της σφαιρίνης TBG, με αποτέλεσμα την μείωση της συγκέντρωσης των ελεύθερων θυρεοειδικών ορμονών που δεν μπορεί να αποκατασταθεί από την θυρεοειδική έκκριση. Τα επίπεδα της TSH και της ελεύθερης Τ4 (FT4) στον ορό θα πρέπει να μετριούνται κάθε τρίμηνο και η δοσολογία της θυροξίνης να ρυθμίζεται έτσι ώστε η τιμή της TSH να παραμένει σε φυσιολογικά επίπεδα.