Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de

Παρουσίαση με θέμα: "Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de
PNEUMONII Definitie: Inflamaţii acute ale parenchimului pulmonar determinate de infecţii agenţi chimici iradiere Pneumonii comunitare nosocomiale

2 PNEUMONII 1. Prima cauză de mortalitate infecţioasă
2. Cel mai frecvent patogen Streptococcus pneumoniae 3. Manifestări clinice - comune particularităţi funcţie de agentul etiologic

3 PNEUMONII 3. Evoluţia, prognosticul - etiologie, vârstă, comorbiditate
4. Identificarea ag. etiologic < 50% cazuri 5. Terapie iniţială empirică - epidemiologie, etiologie - antibiorezistenţa

4 PNEUMONII COMUNITARE ADULT 60% 90% 10% Streptococcus pneumoniae 40%
Haemophylus influenzae 90% Mycoplasma pneumoniae Legionella pnumophila Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae 10% Staphyloccocus aureus Virusul influaenza

5 PNEUMONII COMUNITARE COPII <6ani COPII >6ani VÂRSTNIC
Haemophylus influenzae tip B Virus sincitial respirator Virus parainfluenzae COPII >6ani Micoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Klebsiella pneumoniae VÂRSTNIC (forme grave) Staphyloccocus aureus Germeni anaerobi Legionella pneumophila

6 Pneumonii comunitare Etiologia -vârsta -anotimp -profesie
-comorbiditate

7 1. Pneumonii comunitare - Etiologia
- alcoolism - Klebsiella pneumoniae - BPOC- S. pneumoniae, H. influenzae, - diabet- St. aureus, bacili gram neg, - post gripal St. aureus, - fibroza chistică- Pseudomonas aeruginosa -cancer bronhopulmonar- Moraxella chataralis

8 PATOGENIE 1. secreţii orofaringiene S. pneumoniae, H. influenzae, M.pneumoniae 2. aerosoli infectaţi Legionella pneumophila,C.pneumoniae, M.pneumoniae,virus influenzae, M. tuberculosis, Histoplasma 3. diseminare hematogenă S. aureus

9 PATOGENIE 1. apararea locală scăzută fumători, fibroza chistică, bronşectazii, BPOC 2. apararea sistemică scăzută ani alcoolism boli cronice: - diabet, insuf. renală, hepatică, cardiacă imunoincompetenţă primară: secundară: leucemii, limfoame, infecţie HIV, post chimio şi corticoterapie, radioterapie

10 MORFOPATOLOGIE 1. Pneumonie “tipică” - S. pneumoniae, S.aureus, bacili gram negativi “lobară” segmentară - bronhopneumonie 2. Pneumonie interstiţială H. influenzae, M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella, virus gripal, Pneumocystis carinii, etc

11 MANIFESTĂRI CLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ”
Simptome febra, frison, durere toracică, - tuse, expectoraţie mucopurulentă, cărămizie 2. Examen fizic tahipnee, cianoză matitate vibraţii vocale accentuate suflu tubar, raluri crepitante - tahicardie, normo sau hTA

12 PNEUMONIA “ATIPICĂ” 1. Simptome
- febra, frisoane, rinoree, catar nazal, congestie conjunctivală, tuse, expectoraţie uscată, seroasă manifestări extrarespiratorii: cutanate, neurologice, hepatice 2. Examen fizic - tahipnee, tahicardie, - fără modificări sonoritate şi murmur respirator

13 EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ”
1. Rx. grafia pulmonară opacitate segmentară, opacitate lobară, delimitare scizurală structură relativ omogenă - opacităţi macronodulare bronhopneumonice, pneumatocele - evoluţia: rezoluţie, abcedare - pleurezia parapneumonică

14 PNEUMONIA “TIPICĂ” 1. Rx. grafia pulmonară – fals negativa % pnumonia P carinii pneumonia “hematgena” CT – mai sensibila pentru diagnostic - pnumonia retrocardiaca, pneumonia “ascunsa” coaste, diafragm - microabcese -”cauze subiacenta”- neoplazii adenopatii mediastinale

15 EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “ATIPICĂ”
1. Rx. grafia pulmonară desen interstiţial accentuat hilo-bazal - evoluţia: rezoluţie - luni - pleurezia parapneumonică, cantitate mică

16

17

18

19

20 EXAMENE PARACLINICE PNEUMONIA “TIPICĂ” PNEUMONIA “ATIPICĂ”
2. Hemoleucograma leucocitoză - neutrofilie VSH crescut PNEUMONIA “ATIPICĂ” 2. Hemoleucograma NL normal- limfocitoză VSH normal

21 IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN
Examen spută sputa indusa – nebulizare sol. salina 2% Examen secreţii bronşice LBA (lavaj bronho-alveolar) bronhoscopie asiparat transtraheal

22 IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN
- Examen spută, secreţii bronşice produs>25PMN si <10 cel. epiteliale/câmp 1. frotiu colorat Gram - coci gram pozitivi diplo - coci gram pozitivi în grămezi - bacili gram negativi - colorat Giemsa (P. carinii) - colorat Gomori (L. pneumophila) - colorat Ziehl Nielsen (M. tuberculosis) 2. culturi - geloză simplă, agar,

23 Culturi spută - rezultate negative nu se cultva pe medii uzuale
anaerobi, mycoplasme, chlamydiae, legionellae, Pneumocystis, mycobacterii, fungi,

24 IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN
2. Examen lichid pleural exudat serocitrin - frotiu colorat Gram - culturi - geloză simplă, agar, 15-25% 3. Hemoculturi - germeni aerobi, anaerobi 1-5 %

25 IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN
- Examen spută, secreţii bronşice, lichid de lavaj bronho-alveolar Antigene infecţioase prin imunotestare cu anticorpi monoclonali fluorescenţi (Lp1, S. pneumoniae, etc..) PCR (polymerase chain reaction)

26 IDENTIFICAREA AGENTULUI PATOGEN
2. Teste serologice - evaluare epidemiologică - Chlamydii, Mycoplasme, IgM > 1:20 IgG >1:128 sau de 4 ori crestere IgG - Legionella Atc anti Legionella un titru>1:256 de 4 ori pana la 1:128

27 Factori de risc - prognostic grav
1. F. demografici - vârsta >65ani, rezidenţa instituţionalizată 2. Boli coexistene - renale, hepatice, diabet insuf. cardiacă, neoplasme, 3. Ex.fizic FR>30/min AV>120/min TA<90mmHg, t >40 si < confuzie 4. Ex.paraclinice pH< 7, pO2 60mmHg Ht <30%, Na < 130mmol/l BUN > 30mg/dl

28 Factori de risc - prognostic extrem de grav
FR>30/min paO2/FiO2 > 25 Rx. - creşterea infiltratelor cu 50% in 48 ore Nevoie de vasopresoare >4 ore

29 COMPLICAŢII PNEUMONIA “TIPICĂ”
Mortalitatea 0,4-50% 1. Şoc toxico-septic - IRA (SDRA) 2. Pleurezie, empiem, piopneumotorax 3. Abcedare – S aureus, BGN, S pneumniae tip III 4. Pericardită, mediastinită 5. Glomerulonefrita ( complexe imune) 6. Agravare/declansare IC la pacienti cu boli cardiace 7. Agravare IR /declansare IRA la varstnici, pacienti cu boli renale cronice

30 TRATAMENT PNEUMONIA COMUNITARĂ
Scor PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team ) 1. IN AFARA SPITALULUI -pacienţi<60ani -fără afecţiuni asociate -fără factori de prognostic grav

31 TRATAMENT 2. IN SPITAL -pacienţi>60ani
-vârstnici instituţionalizaţi -antibioterapie ambulatorie ineficientă - factori de prognostic grav - complicaţii - condiţii ce fac imposibilă antibioterapia la domiciliu

32 2. IN UNITĂŢI DE TERAPIE INTENSIVĂ RESPIRATORIE
TRATAMENT 2. IN UNITĂŢI DE TERAPIE INTENSIVĂ RESPIRATORIE - stare de şoc -TA<90mmHg -debit urinar <20ml/ora -IRA, etc - nevoia de vasopresoare > 4 ore

33 TRATAMENT PC ”atipică” de gravitate joasa
- macrolide: - eritromicina sau - “tetracicline”: vibramicina

34 TRATAMENT PC ”atipică” de gravitate medie
- macrolide: - eritromicina claritromicina azitromicina sau - tetraciclina: vibramicina sau - aminopeniciline: amoxicilina sau - noi fluoroquinnoone: gatifloxacina, levofloxacina, moxiflxacina

35 PC ” tipică” de gravitate medie
- penicilina G în doze iniţiate în raport cu riscul rezistenţei la penicilină S.pneumoniae

36 PC ” tipică” de gravitate medie (risc de infecţie S
PC ” tipică” de gravitate medie (risc de infecţie S.pneumoniae rezistent la penicilina , S.aureus, BGN, L.pneumophila ) Cefalosporine G2 sau G sau βlactamine/inhib βlactamazici (amoxicilina/ac.clavulanic) sau Aminopeniciline sau Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) macrolide

37 PC ” tipică” severa Cefalosporine G2 sau G si Fluorochinolone noi (gatifloxacin, levofloxacin,moxifloxacin) sau Macrolide + rifampicina

38 Pneumonia comunitară ” tipică” de gravitate medie si risc de infecţie S. aureus - sensibil la meticilină - oxacilina, meticilina 6-12 g/zi /- aminoglicozide - rezistenţă intermediară la meticilină - cefalosporine II chinolone aminoglicozide betalac/ac.clavulanic cefalosporine IV (cefepieme) - rezistenţă la meticilină - vancomicina

39 Pneumonia comunitară ” tipică” gravă si risc de infecţie cu: - S
Pneumonia comunitară ” tipică” gravă si risc de infecţie cu: S. aureus BGN secretanţi de betalactamaze L. pneumophila - Cefalosporine III - IV +macrolide - Imipenem (500mg la 6 ore) sau Ticarcilina/ clavulanat + macrolide (Claritromicina 500mg iv la 12 ore) sau+ Ciprofloxacine iv, sau + Rifampicina 600mg iv la 12 ore

40 - ”Pneumnie atipică” şi risc de infecţie cu L. pneumophila
- macrolide : eritromicina, claritromicina (500mg iv 12 ore) azitromicina, - chinolone: pefloxacine 400mg la 12 ore ciprofloxacine 500mg la 12 ore - rifampicina mg po , iv la 12 ore - ”Pneumnie atipică” şi risc de infecţie cu L. pneumophila

41 Pneumonia de aspiraţie
Aspiraţia : corpi străini, alimente, secreţie gastrică - Etiologie: bacterii anaerobe (Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatus, Bacteroides fragilis, bacterii aerobe (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli, P. aeruginosa …)

42 Pneumonia de aspiraţie
Manifestări clinice - influenţate de cantitatea, calitatea aspiratului - Simptome la debutul aspiraţiei sau la câteva zile - Rx. pulmonară - pneumonie de obicei bazală - Evoluţie: gravă, cu tendinţă la abcedare, empiem, sau/şi şoc toxico-septic

43 Pneumonia de aspiraţie
Tratament Forme severe nosocomiale - fluorochinolone + clindamicină sau - clindamicină + aminoglicozizi

44 Pneumonia de aspiraţie
- penicilina mil/zi /- metronidazol sau betalactamine/inhib betalactamazici +/ metronidazol

45 Pneumonia de aspiraţie
- fluorochinolone +/- clindamicină

46 Lipsa de răspuns la antibioterapie
- la 2-3 zile - agent etiologic rezistent - alţi agenţi etiologici: P. carinii, leptospire, - gazde imunodeficiente - alţi factori : empiem, corpi străini intrabronşici - boli neinfecţioase (cancer, alveolite extrinseci,etc)

47 Colecţie supurată, necrotizată a parenchimului pulonar
ABCESUL PULMONAR Colecţie supurată, necrotizată a parenchimului pulonar - infecţie primară - infecţie secundară: neoplasme, chist hidatic, chiste aeriene,etc..

48 ABCESUL PULMONAR Etiologie: 1/3 abcese cu anaerobi si sunt secundare (Actinomyces etc..), Actinomyces Peptostreptococcus, Fusobacterium, Klebsiella, S. aureus, S. piogenes, etc Manifestări clinice febră, durere toracică, spută mucopurulentă - hemoptoică, vomică

49

50

51 Rxg. pulmonară - opacitate pulmonară
- opacitate cavitară perete gros, neregulat - conţinut hidroaeric Bronhoscopia - suspiciune abces secundar, evoluţie trenantă - examen bacteriologic secreţii

52 Complicatii. - rupturi pleura. - evolutie cronica. - amiloidoza
Complicatii rupturi pleura evolutie cronica amiloidoza restrictie Bronhoscopia - suspiciune abces secundar, evoluţie trenantă - examen bacteriologic secreţii

53  Tratament - metronidazol 500mg la 12 ore
- penicilina mil /zi 6-8 săptămâni - clindamicină  - metronidazol 500mg la 12 ore - cloramfenicol, betalactamine/inhibitori betalactamaze

54 2. drenaj postural 3. Tratament chirurgical - abcese complicate hemoptizie importantă - fistulă pleurală, empiem

55 PNEUMONII NOSOCOMIALE
- apar la peste 48 ore de la internare - 15% din infecţiile nosocomiale - evoluţie gravă - decese până la 50% cazuri “germeni de spital” - antibiorezistenţă - debut precoce <5 zile şi tardiv >5 zile - f. risc: traumatisme cerebrale, comă, chirurgia abdominală, boli cronice în stare critică, gazde imunocompromise,etc

56 PNEUMONII NOSOCOMIALE
Contagiunea: - mâini murdare, - instrumentar contaminat, - aerosoli şi aer condiţionat, - prelungirea duratei de spitalizare

57 Pneumonia de ventilator
Factori favorizanţi: - durata ventilaţiei - PEP>7,5cm - concomitenţa sondelor naso-gastrice - antecedente: fumat, BPOC

58 PNEUMONII NOSOCOMIALE
Diagnostic febra expectoratie mucopurulenta absente leucocitoza la neutropenici infiltrate pulmnare

59 Pneumonia de ventilator
Diagnostic: - descreşterea PaO2/FiO2 - secreţii distale persistente - ex. bacteriologic secreţii bronşice distale

60 Pneumonia nosocomială
- gravitate medie, oricand debutata Cefalosporine II, III nepseudomoniazice (cefotaxim, ceftriaxon), IV betalactamine/inhib. betalactamazic + Clindamicina

61 Pneumonia nosocomială
- risc Pseudomonas aeruginosa Cefalosporine antipseudomoniazice (ceftazidim 2g la 8 ore, cefoperazonă), Peniciline antipseudomoniazice (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam), Carbamapeneme (imipenem 500mg la 6ore)