Κατέβασμα παρουσίασης
Η παρουσίαση φορτώνεται. Παρακαλείστε να περιμένετε
1
Αναπνευστική Οξέωση Διάγνωση και Θεραπεία
Αναπνευστική Οξέωση Διάγνωση και Θεραπεία Κ.Π. Κατωπόδης Συντονιστής Διευθυντής Νεφρολογικού Τμήματος Γεν. Νοσ. Άρτας Κομοτηνή, Σεπτέμβριος 2017
2
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
3
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Σε κάθε διαταραχή της Οξεοβασικής Ισορροπίας Κινητοποιοούνται αντιρροπιστικοί μηχανισμοί με στόχο τη διόρθωση της διαταραχής Προσοχή δεν υπάρχει υπεραντιρρόπηση
4
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Τα επίπεδα του CO2 σε υγιή άτομα αποτελούν τον κύριο παράγοντα διέγερσης της αναπνοής Ο κυψελιδικός αερισμός αυξάνεται σε φυσιολογικά άτομα με ρυθμό 2-4 L για κάθε 1 mmHg αύξηση της PaCO2 Η υποξαιμία διεγείρει την αναπνοή όταν η PaO2 μειωθεί στα mmHg
5
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
6
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η αναπνευστική Οξέωση (ΑΟ) Προκαλείται από την ρήξη της ισορροπίας: αποβολής και παραγωγής του CO2 Ενώ η παραγωγή του CO2 παραμένει σταθερή Η μειωμένη αποβολή του CO2 οφείλεται στη μείωση του δραστικού κυψελιδικού αερισμού
7
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η ΑΟ χαρακτηρίζεται από Αύξηση της PaCO2 (> 44 mmHg) Μείωση του αρτηριακού pH Αντιρροπιστική αύξηση των HCO3- ↑ CO2 + H2O ↔ ↑ HCO3- + H+
8
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Η ΑΟ διακρίνεται σε: Οξεία και Χρόνια * Οξεία ΑΟ: PaCO2 κατά10 mmHg HCO3- κατά 1 mEq/L * Χρόνια ΑΟ: PaCO2 κατά10 mmHg HCO3- κατά 3,5 mEq/L * Οξεία επί χρόνιας ΑΟ (ξαφνική αύξηση της PaCO2 κατά 5 mmHg πάνω από τα προηγούμενα σταθεροποιημένα επίπεδα της PaCO2
9
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Το ιστορικό του ασθενούς έχει καθοριστική σημασία αλλά η διάγνωση στηρίζεται στην ερμηνεία των αερίων του αρτηριακού αίματος 1) οξυαιμία ( pH < 7,4) 2) υπερκαπνία (PaCO2 > 40 mmHg)
10
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Οξεία ΑΟ: [HCO3-] κυμαίνεται από mEq/L εάν [HCO3-] < 24 mEq/L ή > 30 mEq/L σημαίνει συνύπαρξη μεταβολικής διαταραχής π.χ. pH = 7, pH = 7,02 PaCO2 = 60 mmHg PaCO2 = 60 mmHg HCO3- = 26 mEq/L (26 mEq/L) HCO3- = 15 mEq/L (26 mEq/L) PaO2 = 40 mmHg PaO2 = 40 mmHg
11
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: π.χ. pH = 7,27 PaCO2 = 70 mmHg HCO3- = 31 mEq/L [Οξεία ΑΟ ↑3 mEq/L, Χρόνια ΑΟ ↑11 mEq/L] PaO2 = 35 mmHg Η ύπαρξη ↓ συγκέντρωσης HCO3- υποδηλώνει 1. Χρόνια ΑΟ και Μεταβολική οξέωση ή 2. Οξεία ΑΟ και μεταβολική αλκάλωση 3. Οξεία ΑΟ σε έδαφος Χρόνιας ΑΟ
12
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Οξεία ΑΟ: αναμένεται σε ασθενείς με * μειωμένο κυψελιδικό αερισμό * σημεία καταπληξίας * βαριά πάσχοντες * τραυματίες * χειρουργικές επεμβάσεις
13
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Οξεία ΑΟ: παρατηρείται 1. ↑ των Η+ 7-8 nEq/L για κάθε ↑10 mmHg PaCO2 2. ↑ του Νa+ κατά 2-4 mEq/L (συνήθως αμετάβλητο) 3. ↑ του Κ+ κατά 0,1 mEq/L για κάθε ↓ του pH κατά 0,1 4. ↑ του PO43- (απελευθέρωση από τα κύτταρα) 5. ↓ του Cl- (είσοδο στα κύτταρα και απέκκριση από τους νεφρούς) 6. Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό
14
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Στην Χρόνια ΑΟ: παρατηρείται 1. ↑ των Η+ 2-3 nEq/L για κάθε ↑10 mmHg PaCO2 2. του Νa+ μικρές μεταβολές 3. του Κ+ μικρές μεταβολές 4. του PO43- (απελευθέρωση από τα κύτταρα) 5. Υποχλωραιμία (είσοδο στα κύτταρα και απέκκριση από τους νεφρούς) 6. Χάσμα ανιόντων φυσιολογικό
15
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: προσδιορισμός της κυψελιδο-αρτηριακής (Α-α) κλίσης του Ο2 (A-a) gradient = PIO2(150 mmHg) - 1,25 PaCO2 - PaO2 Φυσιολογικές τιμές: 5-10 mmHg σε άτομα < 30 ετών 15-20 mmHg σε ηλικιωμένα άτομα Φυσιολογική κλίση Ο2: αποκλείει πνευμονική νόσο Αυξημένη κλίση Ο2: ενδογενής πνευμονική νόσος
16
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση:
17
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση:
18
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Stewart’s model (Strong ion Approach) Strong-nonbuffer ions: Na+, K+, Ca2+, Mg2+ Week-buffer ions: Cl-, γαλακτικό, SO4, ακετοξεικό, β-υδροξυβουτυρικό Strong ion Difference, SID [SID3, SID4, SIDe] Strong anion Gap, SIG Total Week acid, Atot Week anions, A-
19
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: SID ([Na+] + [K+]) – [Cl-] SID ([Na+] + [K+]) – ([Cl-] + [lactate]) Atot/A (albumin x [0,123 x pH – 0,631]) + (Pinorganic x [0,309 x pH – 0,469]) SIDe Atot/A- + [HCO3-] SIG (SID3) - (SID4)
20
Stawuta et al, Pol J Vet Sci 18: 217-222, 2015
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Διάγνωση: Το μοντέλο του Stewart χρησιμοποιείται κυρίως σε μεταβολικές διαταραχές Εντούτοις, στις αναπνευστικές διαταραχές, αύξηση του SID3 μπορεί να παρατηρηθεί εξαιτίας της μείωσης του Cl- Σε πρόσφατα πειραματική μελέτη (διάγνωση ΑΟ σε σκύλους), εκτός του δείκτη SID3, παρατηρήθηκε μεταβολή και των δεικτών SIDe και SIG Stawuta et al, Pol J Vet Sci 18: , 2015
21
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Στόχοι της θεραπείας - Επαρκής οξυγόνωσης ( → ↓ της PaCO2 και ↑ του pH) * όχι απότομη μείωση της PaCO2 γιατί οδηγεί στην εμφάνιση Μεταβολικής ή Αναπνευστικής αλκάλωσης [α) ↓ sCa2+, τετανία και β)↓ αιμάτωσης του εγκεφάλου] - Διατήρηση ανοικτών αεραγωγών - Αντιμετώπιση της υποκείμενης νόσου
22
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Αποκατάσταση βατότητας αεραγωγών (π.χ. αφαίρεση ξένου σώματος) * Αποκατάσταση λειτουργικού χώρου των αεραγωγών [βρογχικές εκκρίσεις → αναρρόφηση συσσώρευση υγρών → διούρηση, εξωνεφρική κάθαρση βρογχόσπασμος → βρογχοδιαστολή (στεροειδή)] * Αντιμετώπιση υποκείμενης λοίμωξης
23
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Μηχανική υποστήριξη 1. σοβαρού βαθμού υποξαιμία 2. προοδευτικά επιδυνούμενη υπερκαπνία 3. καταστολή του αναπνευστικού κέντρου * όχι απότομη μείωση της PaCO2 γιατί οδηγεί στην εμφάνιση Μεταβολικής ή Αναπνευστικής αλκάλωσης [α) ↓ sCa2+, τετανία και β)↓ αιμάτωσης του εγκεφάλου]
24
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ *Απομάκρυνση του CO2 μέσω Εξωνεφρικής Κάθαρσης [Extracorporeal Carbon Dioxide Removal, ECCO2R] [VVHF-VVHDF ή AVHF-AVHDF] [Qb ml/min] Muller, et al, Eur Respir J 33: , 2009 Karagianidis et al, Crit Care 18: R124-r133, 2014
25
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση Ο2 - παροχή: 6 L/min - PaO2: mmHg - Hb-O2: 90%
26
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση HCO3- - ο ρόλος τους δεν είναι ξεκάθαρος ωστόσο* 44-88mEq/L ή mEq/L σε σοβαρού βαθμού Μεταβολική Οξέωση σε ασθματική κρίση (βελτίωση του pH, μείωση εισπνευστικών πιέσεων) *Menitove et al, Am J Med 74: , 1983
27
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * Χορήγηση HCO3- - αποφυγή σε ασθενείς με πνευμονικό οίδημα* - δεν προστατεύει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό (εύκολη δίοδος των διττανθρακικών) - επιδείνωση της υπερκαπνίας** - ανάπτυξη Μεταβολικής Αλκάλωσης ↑ CO2 + H2O ↔ ↑ HCO3- + H+ *Aberman et al, Ann Intern Med 76: , 1972 * * Adrogue et al, N Eng J Med 320: , 1989
28
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Οξεία ΑΟ * εναλλακτικά - NaOH* - THAM ** (Τρομεθαμίνη, αμινο-αλκοόλη) CO2 + NaOH → HCO3- + Na+ *Gattinoni et al, Minerva Anesthiol 72: , 2006 * *Nahas et al, Drugs 55: , 1998
29
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ - διατήρησης ικανοποιητικής οξυγόνωσης - βελτίωση του κυψελιδικού αερισμού - νεφρική αντιρρόπηση ικανοποιητική* *Neff et al, Arch Intern Med 129: , 1972
30
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ - αντιμετώπιση υποκείμενης νόσου* [λοίμωξη → αντιμικροβιακή αγωγή συσσώρευση υγρών → διουρητικά, κ.τ.λ. βρογχικών εκκρίσεων → αναρρόφηση βρογχόσπασμο → βρογχοδιασταλτικά (στεροειδή)] - αποφυγή κατασταλτικών** (μείωση αναπνευστικής λειτουργίας, επιδείνωση υπερκαπνίας) *Ferguson et al, Up to Date 2000 **Model et al, Lancet 2: , 1974
31
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * διακοπή του καπνίσματος * απώλεια βάρους* (μείωση της PaCO2 κατά10 mmHg) * μείωση πρόσληψης υδατανθράκων (200 gr/24ωρο)** *Donahoe, Clin Chest Med 18: , 1997 **Kwan et al, Am J Med 82: , 1987
32
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση Ο2 - < 4 L/min όταν*: PaO2 < mmHg προσοχή !! ↓ κυψελιδικού αερισμού → ↑ υπερκαπνία [Blunted Ventilatory Response Mechanism, Pulmonary Arrest]** *Fulmer et al, Arch Intern Med 144: , 1984 **Bone et al, Am J Med 65: , 1978
33
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Μηχανική υποστήριξη - οξεία επιδείνωση της υπερκαπνίας (π.χ. λοίμωξη) προσοχή !! όχι ταχεία μείωση της PaCO2 [μετα-υπερκαπνική αλκάλωση [HCO3- > 40 mEq/L] → νευρολογική συμπτωματολογία] αντιμετώπιση: α) περιορισμό μηχανικής υποστήριξης β) χορήγηση Cl- (iv) γ) χορήγηση PO43-
34
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση διουρητικών - σε ασθενείς με διάμεσο πνευμονικό οίδημα προσοχή !! Μεταβολική Αλκάλωση* → επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας [διουρητικά, έμετοι] *Miller et al, JAMA 238: , 1977
35
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Χορήγηση διουρητικών - Ακεταζολαμίδη - αυξημένη αποβολή HCO3- από τους νεφρούς - μείωση εξωκυτταρίου όγκου - μείωση του pH - διέγερση της αναπνοής *Miller et al, JAMA 238: , 1977
36
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Χρόνια ΑΟ * Εναλλακτικά - χλωριούχο αμμώνιο (NH3Cl) [τοξικότητα αμμωνίας] - μονουδροχλωρική αργινίνη [υπερκαλιαιμία] - υδροχλωρικό οξύ (HCl) [τοξικότητα στα αγγεία] Bushinsky et al, Ann Intern Med 89: , 1978 Brimiouille et al, Crit Care Med 17: , 1989
37
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (Ι) 1. Προτεραιότητα στο CO2 και το pH έναντι του O2 2. Χορήγηση Ο2 ώστε PaO2 > mmHg καταστολή αναπνευστικού κέντρου
38
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙΙ) 3. Χορήγηση κατασταλτικών του ΚΝΣ καταστολή αναπνευστικού κέντρου 4. Μη χορήγηση φλουμαζελίνης και ναλοξόνης σε κωματώδη ασθενή με υπερκαπνία
39
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙΙΙ) Μη αντιμετώπιση τυχόν συνυπάρχουσας Μεταβολικής Αλκάλωσης * αποκατάσταση όγκου, Κ+, Cl- * διακοπή διουρητικών * χορήγηση ακεταζολαμίδης Υποαερισμός και επιδείνωση της Υπερκαπνίας
40
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία
Αναπνευστική οξέωση Διάγνωση - Θεραπεία Θεραπεία: Επισημάνσεις-Σφάλματα (ΙV) 6. Μη διασωλήνωση όταν PaCO2 > 80 mmHg 7. Ταχεία διόρθωση της Υπερκαπνίας Μεθυπερκαπνική αλκάλωση ΚΝΣ → σπασμοί, κώμα
Παρόμοιες παρουσιάσεις
© 2024 SlidePlayer.gr Inc.
All rights reserved.