ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ – ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΤΡΑΚΑΔΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Επ. Καθ. Πνευμονολογίας ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ.

Παρουσίαση με θέμα: "ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ – ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΤΡΑΚΑΔΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Επ. Καθ. Πνευμονολογίας ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ."— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ – ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ ΤΡΑΚΑΔΑ ΓΕΩΡΓΙΑ Επ. Καθ. Πνευμονολογίας ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

2  νόσος που υπόκειται σε πρόληψη και θεραπεία  χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών, μη πλήρως αντιστρεπτή  η απόφραξη επιδεινώνεται προοδευτικά και συσχετίζεται με παθολογική, φλεγμονώδη αντίδραση σε ερεθιστικά σωματίδια ή αέρια, που παράγονται κυρίως κατά το κάπνισμα  αν και επηρεάζει κυρίως τους πνεύμονες, είναι πολυσυστηματική νόσος GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

3 συχνότητα: 9,34/1000 άνδρες και 7,33/1000 γυναίκες συχνότητα: 9,34/1000 άνδρες και 7,33/1000 γυναίκες θνητότητα: 3,6% όλων των αιτιών θανάτου, 4η αιτία θανάτου σε άτομα > 45 ετών θνητότητα: 3,6% όλων των αιτιών θανάτου, 4η αιτία θανάτου σε άτομα > 45 ετών δείκτης DALY = απώλεια ετών λόγω πρώιμης θνητότητας + έτη ζωής με ανικανότητα (τροποποιημένα ανάλογα με τη βαρύτητα της ανικανότητας): 12η αιτία το 1990 (5η υπολογίζεται το 2020) δείκτης DALY = απώλεια ετών λόγω πρώιμης θνητότητας + έτη ζωής με ανικανότητα (τροποποιημένα ανάλογα με τη βαρύτητα της ανικανότητας): 12η αιτία το 1990 (5η υπολογίζεται το 2020) κόστος: 23.900 εκ $ το έτος 1993 στις ΗΠΑ κόστος: 23.900 εκ $ το έτος 1993 στις ΗΠΑεπιδημιολογία

4 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια στον ορισμό δεν περιλαμβάνονται πλέον οι όροι «εμφύσημα» και «χρόνια βρογχίτιδα»  κλινική υποψία ΧΑΠ τίθεται σε ασθενή με δύσπνοια, προοδευτική, επιδεινούμενη με την άσκηση και επίμονη χρόνιο βήχα, που μπορεί να είναι και ήπιος ή ξηρός, μη παραγωγικός χρόνια απόχρεμψη έκθεση σε παράγοντες κινδύνου, όπως καπνός τσιγάρων, οικιακοί ρύποι από μαγείρεμα ή / και θέρμανση, επαγγελματικοί ρύποι οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ  σπιρομέτρηση με FEV1/FVC < 0,70, μετά χορήγηση βρογχοδιαστολής (επιμένουσα απόφραξη αεραγωγών) GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014

5 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια διάγνωση, σταδιοποίηση, πρόληψη και θεραπεία της νόσου με στόχο  άμεση ανακούφιση, μείωση συμπτωμάτων  αποτροπή μη αναστρέψιμων βλαβών  εξατομίκευση της θεραπείας με βάση τις προσωπικές ανάγκες GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014

6 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια + τρέχουσα συμπτωματολογία + βαρύτητα των σπιρομετρικών αλλοιώσεων + κίνδυνος εξάρσεων + συνοσηρότητα GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014 Τεστ Αξιολόγησης ΧΑΠ (CAT)

7 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια  Ασθενής ομάδας Α – Χαμηλός Κίνδυνος, Λιγότερα Συμπτώματα: Τυπικά GOLD 1 ή 2 (ήπια ή μέτρια απόφραξη αεραγωγών) και / ή 0-1 εξάρσεις ανά έτος και mMRC 0-1ή CAT < 10  Ασθενής ομάδας B – Χαμηλός Κίνδυνος, Περισσότερα Συμπτώματα: Τυπικά GOLD 1 ή 2 (ήπια ή μέτρια απόφραξη αεραγωγών) και / ή 0-1 εξάρσεις ανά έτος και mMRC ≥ 2 ή CAT ≥ 10  Ασθενής ομάδας C – Υψηλός Κίνδυνος, Λιγότερα Συμπτώματα: Τυπικά GOLD 3 ή 4 (βαριά ή πολύ βαριά απόφραξη αεραγωγών) και / ή ≥ 2 εξάρσεις ανά έτος και mMRC 0-1ή CAT < 10 και  Ασθενής ομάδας D – Υψηλός Κίνδυνος, Περισσότερα Συμπτώματα: Τυπικά GOLD 3 ή 4 (βαριά ή πολύ βαριά απόφραξη αεραγωγών) και / ή ≥ 2 εξάρσεις ανά έτος και mMRC ≥ 2 ή CAT ≥ 10 GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014

8 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία σταθερής νόσου διακοπή καπνίσματος, εμβολιασμός για γρίπη – πνευμονόκοκκο μακράς δράσης σκευάσματα έναντι βραχείας δράσης συνδυασμός αντιχιλινεργικού και β 2 -αγωνιστή όταν τα συμπτώματα δεν υφίονται με μονοθεραπεία εισπνεόμενα σκευάσματα έναντι από του στόματος (μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, λιγότερες παρενέργειες) θεοφυλλίνη μόνο όταν τα άλλα βρογχοδιασταλτικά φάρμακα δεν είναι διαθέσιμα ή δεν είναι καλά ανεκτά GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2011

9 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία σταθερής νόσου όχι χορήγηση κορτικοστεροειδών από του στόματος, ούτε βραχυχρόνια, ούτε μακροχρόνια εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή ή / και αναστολέας φωσφοδιεστεράσης – 4 σε σοβαρή ή πολύ σοβαρή ΧΑΠ και συχνές εξάρσεις, που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στα βρογχοδιασταλτικά όχι μονοθεραπεία με εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή οξυγονοθεραπεία, μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός προγράμματα αποκατάστασης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2011

10 ΒΗΜΑ: 1 - Στάδια Α,Β,Γ,Δ  αποφυγή παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα)  αντιγριπικός, αντιπνευμονιοκοκικός εμβολιασμός  κατ’ επίκληση χρήση βρογχοδιασταλτικών βραχείας δράσης Φάρμακο Εισπνεόμενο Νεφελοποιούμενο Από το στόμα Διάρκεια δράσης (μg) (ml) (mg) (ώρες) β2-διεγέρτες (SABA: β2-διεγέρτης βραχείας δράσης) Salbutamol 100-200 2,5 – 5 / 2,5ml Syr 2mg/5ml 4 – 6 (MDI-DPI) Terbutaline 500 (DPI) 4 – 6 Αντιχολινεργικά (SAMA: Αντιχολινεργικό βραχείας δράσης Ipratropium bromide 20 (MDI) 6 – 8 Συνδυασμός β2-διεγέρτη - αντιχολινεργικού Salbutamol / Ipratropium 2,5 + 0,5 / 2,5 ml 6 – 8 MDI : Metered Dose Inhaler (δοσιμετρική συσκευή εισπνοής) DPI : Dry Powder Inhaler (συσκευή εισπνοής ξηράς σκόνης)

11 ΒΗΜΑ: 2 - Στάδια Β,Γ,Δ  πρόγραμμα αποκατάστασης (Rehabilitation)  τακτική θεραπεία με ένα ή περισσότερα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης Φάρμακο Εισπνεόμενο Από το στόμα Διάρκεια δράσης (μg) (mg) (ώρες) β2-διεγέρτες (LABA: β2-διεγέρτης μακράς δράσης) Salmeterol 25 – 50 (MDI, DPI) 12+ Formoterol 9 – 12 (MDI, DPI) 12+ Indacaterol 150 – 300 (DPI) 24+ Αντιχολινεργικά (LAMA: Αντιχολινεργικό μακράς δράσης Αντιχολινεργικά (LAMA: Αντιχολινεργικό μακράς δράσης ) Tiotropium 18 (DPI) 2,5 (2x1) (SMI) 24+ Glycopyrronium 50 (DPI) 24+ Aclidinium 322 (DPI) 12+ Συνδυασμός β2-διεγέρτη – αντιχολινεργικού Glycopyrronium/Indacaterol 50/150 (DPI)Μεθυλξανθίνες Theophylline (SR) 200-300 12+ SMI: Soft Mist Inhaler (Bραδέως κινούμενο εκνέφωμα) SR: Βραδείας αποδέσμευσης

12 ΒΗΜΑ: - Στάδια Γ,Δ  σε ασθενείς με ≥2 παροξύνσεις κατ’ έτος και FEV1 ≤ 60% συστήνεται η προσθήκη εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς (ICS) ή σταθερού συνδυασμού (LABA+ICS) ή / και αναστολέα φωσφοδιεστεράσης -4 Φάρμακο Εισπνεόμενο (mg) Νεφελοποιούμενο (ml) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Fluticasone 500 (DPI) Budesonide 200 (DPI) 0,25 – 0,50 / ml Σταθερός συνδυασμός β2-διεγέρτη μακράς δράσης/κορτικοστεροειδούς Salmeterol + Fluticasone 50 + 500 (DPI) Formoterol + Budesonide 4,5 + 160 // 9 + 320 (DPI) Αναστολείς φωσφοδιεστεράσης – 4 Roflumilast (από το στόμα, μg) 500

13 χρόνια οξυγονοθεραπεία κατ’ οίκον  αποτελεί φαρμακευτική αγωγή με συγκεκριμένες ενδείξεις, δοσολογία (ροή/χρόνο), διάρκεια (ώρες/ ημερησίως) και προσαρμογή (στην κόπωση, στον ύπνο)  συνταγογραφείται από ειδικό πνευμονολόγο αφού απαιτείται η εκτίμηση των αναπνευστικών αερίων στο αρτηριακό αίμα και η εξειδίκευση των ανωτέρω  ενδείξεις χρόνιας οξυνογοθεραπείας: PaO 2 < 55 mmHg PaO 2 < 60 mmHg υπό αγωγή ΚΑΙ πνευμονική καρδία ή πολυερυθραιμία ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια  αν η ένδειξη τέθηκε κατά τη διάρκεια παρόξυνσης απαιτείται επανέλεγχος μετά 1-3 μήνες GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014

14 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  80% κατ’ οίκον έναντι 20% στο νοσοκομείο  εισαγωγή επί εκσεσημασμένης αύξησης των συμπτωμάτων σοβαρής υποκείμενης ΧΑΠ εμφάνισης νέων αντικειμενικών ευρημάτων μη βελτίωσης μετά από αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής συνοσηρότητας συχνών εξάρσεων μεγάλης ηλικίας ανεπαρκούς οικογενειακού περιβάλλοντος

15 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  συμπτώματα, αέρια αρτηριακού αίματος, ακτινογραφία θώρακος  συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία, συχνά αέρια αρτηριακού αίματος  βρογχοδιασταλτικά, συνδυασμός βραχείας δράσης αντιχολινεργικών και β2-αγωνιστών, σε αυξημένη δόση ή / και συχνότητα, με αεροθάλαμο ή νεφελοποιητή + κορτικοστεροειδή από το στόμα ή ενδοφλέβια ± αντιβιοτικά, από το στόμα ή ενδοφλέβια  ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών  υποδόρια κλασική ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη  έλεγχος, θεραπεία συνοδών νοσημάτων  κλινική εικόνα του ασθενή

16 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός σε αναπνευστική οξέωση ((pH≤7,35, PaCO 2 ≥45mmHg) ή / και σοβαρή δύσπνοια με κλινικά σημεία ενδεικτικά κόπωσης των αναπνευστικών μυών ή / και αυξημένου έργου αναπνοής (χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, κοιλιακή αναπνοή)

17 αντενδείξεις ΜΕΜΑ  πρόσφατο χειρουργείο προσώπου / ανώτερων αεραγωγών, κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, σταθερή απόφραξη ανώτερων αεραγωγών, υπερεμεσία  πρόσφατο χειρουργείο γαστρεντερικού συστήματος, αδυναμία προστασίας ανώτερων αεραγωγών, κολλώδεις βρογχικές εκκρίσεις, σοβαρή υποξαιμία, σοβαρή συνοσηρότητα, μειωμένο επίπεδο συνείδησης (σύγχυση, διέγερση), απόφραξη εντέρου J Crit Care 2004 Vol. 19:82-91 Thorax 2002;57:192–211

18 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  μονάδα εντατικής θεραπείας σε σοβαρή δύσπνοια παρά την αγωγή, μεταβολή επιπέδου συνείδησης (σύγχυση, λήθαργος, κώμα), επιμένουσα η επιδεινούμενη υποξαιμία (PaO2≤40mmHg) ή / και σοβαρή, επιδεινούμενη αναπνευστική οξέωση (pH<7,25) παρά τη συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία και το μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό, ένδειξη για επεμβατικό μηχανικό αερισμό και αιμοδυναμική αστάθεια που χρήζει αγγειοσυσπαστικών

19 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  διασωλήνωση σε αποτυχία ή δυσανεξία μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού, αναπνευστική ή καρδιακή παύση, σε αναπνευστικές παύσεις με απώλεια συνείδησης ή αίσθημα ασφυξίας, μειωμένο επίπεδο συνείδησης ή ψυχοκινητική διέγερση που δεν ανταποκρίνεται σε κατασταλτικά, μαζική εισρόφηση, σε παρατεταμένη αδυναμία αποβολής εκκρίσεων, καρδιακό ρυθμό < 50 ανά λεπτό με απώλεια εγρήγορσης, σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια που δεν ανταποκρίνεται σε χορήγηση υγρών και αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων, σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες και απειλητική για τη ζωή υποξαιμία και δυσανεξία του μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού

20 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  σπίτι όταν χρησιμοποιεί μακράς δράσης εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά, με ή χωρίς εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, εισπνεόμενοι, βραχείας δράσης β2- αγωνιστές απαιτούνται όχι πιο συχνά από 4 ώρες, περπατάει κατά μήκος του δωματίου, εφόσον ήταν πριν κινητοποιημένος, μπορεί να φάει και να κοιμηθεί, χωρίς συχνές αφυπνίσεις λόγω δύσπνοιας, είναι σταθερός για 12-24 ώρες, τα αέρια αρτηριακού αίματος είναι σταθερά για 12-24 ώρες, αυτός και το οικογενειακό περιβάλλον κατανοούν πλήρως τη χρήση των φαρμάκων, έχει διευθετηθεί η νοσηλεία κατ΄οίκον (επίσκεψη νοσηλεύτριας, συσκευή οξυγονοθεραπείας, προμήθεια τροφής), αυτός, το οικογενειακό περιβάλλον και ο θεράπων ιατρός είναι όλοι πεπεισμένοι ότι θα ανταποκριθεί επιτυχώς στη νοσηλεία κατ΄οίκον

21 χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια θεραπεία έξαρσης GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT AND PREVENTION OF COPD, GOLD, REVISED 2014  πριν την έξοδο ελέγχεται η ορθή χρήση των εισπνεόμενων φαρμάκων, δίδονται ακριβείς οδηγίες για την απαιτούμενη φαρμακοθεραπεία – ειδικά για το χρόνο διακοπής κορτικοστεροειδών και αντιβιοτικών, χορηγείται συμπληρωματική οξυγονοθεραπεία, εφόσον χρειάζεται και προγραμματίζεται επίσκεψη επανελέγχου σε 4-6 εβδομάδες, τόσο για τη ΧΑΠ, όσο και για τα τυχόν άλλα, συνοδά νοσήματα

22 βρογχικό άσθμα  χρονία νόσος των αεραγωγών  διάσπαρτη και ποικίλη μείωση των ροών, αναστρέψιμη αυτόματα ή μετά από φαρμακευτική αγωγή  φλεγμονή πολλών κυττάρων και μεσολαβητών  βρογχική υπεραντιδραστικότητα GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

23 επιδημιολογία

24 επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού; επεισόδιο ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια συριγμού; βήχας τη νύχτα; βήχας τη νύχτα; συριγμός ή βήχας μετά από άσκηση; συριγμός ή βήχας μετά από άσκηση; συριγμός, βήχας ή αίσθημα βάρους στο θώρακα μετά από έκθεση σε αεροαλλεργιογόνα ή ατμοσφαιρική ρύπανση; συριγμός, βήχας ή αίσθημα βάρους στο θώρακα μετά από έκθεση σε αεροαλλεργιογόνα ή ατμοσφαιρική ρύπανση; συχνά «κοινά κρυολογήματα» ή παρατεταμένος χρόνος αποθεραπείας; συχνά «κοινά κρυολογήματα» ή παρατεταμένος χρόνος αποθεραπείας; βελτίωση με θεραπευτική αγωγή; βελτίωση με θεραπευτική αγωγή; GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

25

26 βρογχικό άσθμα - βαρύτητα GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012 ΧαρακτηριστικάΕλεγχόμενο (όλα τα παρακάτω) Μερικά Ελεγχόμενο (κάθε ένα από τα παρακάτω) Μη Ελεγχόμενο Ημερήσια Συμπτώματα Όχι (2 ανά εβδομάδα) 2 ανά εβδομάδα Περιορισμός Δραστηριοτήτων ΌχιΕνίοτε Νυχτερινά Συμπτώματα / Αφυπνίσεις Όχι (2 ανά εβδομάδα 2 ανά εβδομάδα Ανάγκη για ανακουφιστική θεραπεία ΌχιΕνίοτε FEV1, PEF Φυσιολογικά < 80% της προβλεπόμενης ή της καλύτερης ΚρίσειςΌχι 1 ή παραπάνω ανά έτος 1 ανά εβδομάδα 3 ή παραπάνω από τα χαρακτηριστικά του μερικά ελεγχόμενου

27 βρογχικό άσθμα GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012 25 πλήρως ελεγχόμενο, 20-24 μερικά ελεγχόμενο, <20 μη ελεγχόμενο

28 βρογχικό άσθμα  έλεγχος συμπτωμάτων  πρόληψη παροξύνσεων  διατήρηση αναπνευστικής λειτουργίας σε όσο το δυνατόν φυσιολογικά επίπεδα  διατήρηση φυσιολογικής δραστηριότητας (και κατά την άσκηση)  αποφυγή παρενεργειών από τα φάρμακα  αποφυγή ανάπτυξης μη αναστρέψιμων αλλοιώσεων (remodeling)  αποφυγή θανάτων από βρογχικό άσθμα GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

29 βρογχικό άσθμα θεραπεία  ρυθμιστικά (controllers) ή φάρμακα ελέγχου: καταστολή της χρόνιας φλεγμονής των αεραγωγών - συστηματικά κάθε μέρα για μακρύ χρονικό διάστημα για να πετύχουν κλινικό έλεγχο της νόσου - εισπνεόμενα και συστηματικά στεροειδή, αντιλευκοτριένια, β 2 διεγέρτες μακράς δράσης σε συνδυασμό με εισπνεόμενα στεροειδή, θεοφυλλίνη μακράς δράσης, χρωμόνες, αντι-ΙgE  ανακουφιστικά φάρμακα (relievers): ανακούφιση συμπτωμάτων και αντιμετώπιση της αναστρέψιμης απόφραξης των αεραγωγών - όχι συστηματικά, επί ανάγκης - β2 διεγέρτες γρήγορης έναρξης δράσης, αντιχολινεργικά, μεθυλοξανθίνες GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

30 βρογχικό άσθμα θεραπεία σταθερής νόσου GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

31 βρογχικό άσθμα - παρόξυνση

32 βρογχικό άσθμα θεραπεία παρόξυνσης GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

33 βρογχικό άσθμα θεραπεία παρόξυνσης GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION, GINA, REVISED 2012

34 επαγγελματικό άσθμα  εξατομικευμένη ενδελεχής διαγνωστική προσπέλαση  πρώιμη αναγνώριση και διάγνωση για έγκαιρη προφύλαξη  προγράμματα ελέγχου για εργαζόμενους υψηλού κινδύνου  άρση της έκθεσης – όταν είναι εφικτό – επιτυγχάνει το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα  μείωση της έκθεσης επιτυγχάνει το αμέσως καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, η χρήση μασκών είναι περιορισμένης αποτελεσματικότητας  μείωση της έκθεσης ως προφυλακτικό μέσο Guidelines for the management of work-related asthma, ERS TASK FORCE REPORT, 2012

35 σημασία φαρμακευτικής δόσης και αποτελεσματικότητας  η αποτελεσματικότητα της εισπνεόμενης θεραπείας εξαρτάται από την επαρκή κατανομή του φαρμάκου στους πνεύμονες και είναι σαφές ότι η ίδια ονομαστική δόση του ίδιου φαρμάκου μπορεί να φτάνει στους πνεύμονες σε πολύ διαφορετικές ποσότητες όταν χορηγείται με διαφορετικές συσκευές  το θεραπευτικό αποτέλεσμα αντανακλά την απόδοση της συσκευής εισπνοών

36 συσκευές χορήγησης εισπνεόμενων φαρμάκων ERS/ISAM TASK FORCE REPORT, 2011  δοσιμετρικές συσκευές εναιωρήματος και διαλύματος υπό πίεση, με υδροφλουοραλκαλάνη (HFA-pMDIs)  δοσιμετρικές συσκευές εξαιρετικά λεπτών σωματιδίων υπό πίεση, με υδροφλουοραλκαλάνη (HFA-pMDIs)  δοσιμετρικές συσκευές υπό πίεση, με αεροθάλαμο (pMDI+spacers)  δοσιμετρικές συσκευές υπό πίεση, που ενεργοποιούνται με την εισπνοή (BA-pMDIs)  συσκευές ξηρής σκόνης (DPIs)  νεφελοποιητές (nebulisers)

37 δοσιμετρική συσκευή εισπνοών (metered dose inhaler: MDI) φάρμακο σε διάλυμα ή εναιώρημα + προωθητικό αέριο υπό πίεση ~400kPa (>3Atm) ταχύτητα >30m/sec, διάμετρος σωματιδίων >30μm / σταδιακή αποσυμπίεση και υγροποίηση κατά την κίνηση προς την περιφέρεια της συσκευής κατανομή φαρμάκου ~80% στο στοματοφάρυγγα, ~10% στους πνεύμονες / βελτίωση με αργή και βαθιά εισπνοή (30 L/min) και κράτημα της αναπνοής για ~30sec

38 δοσιμετρική συσκευή εισπνοών (metered dose inhaler: MDI) Πλεονεκτήματα: μικρή, εύκολα μεταφερόμενη, απλή στη ρήση Μειονεκτήματα: απαιτείται συνεργασία του ασθενή, βλάπτεται το όζον της ατμόσφαιρας λόγω των προωθητικών αερίων ~50% των ασθενών δε χρησιμοποιούν σωστά τη συσκευή

39 αεροθάλαμος (aerochamper) όταν ο ασθενής δυσκολεύεται στη ρήση της δοσιμετρικής συσκευής / τα σταγονίδια αιωρούνται 3-5sec στον αυλό του αεροθαλάμου και ο ασθενής προλαβαίνει να εισπνεύσει κατανομή φαρμάκου ~15% στο στοματοφάρυγγα, ~15- 25% στους πνεύμονες

40 συσκευή εισπνοών ξηρής σκόνης (dry powder inhaler: DPI) ενεργοποιείται με την εισπνοή και δεν περιέχει προωθητικό αέριο / μικρά παιδιά ή ασθενείς με σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών μπορεί να μην έχουν ικανοποιητική εισπνευστική ροή για να την ενεργοποιήσουν δεν απαιτείται συνεργασία του ασθενή δε λειτουργεί πάντα ικανοποιητικά σε ζεστά κλίματα turbuhaler, diskus, rotahaler, handhaler, twisthaler, spinhaler

41 νεφελοποιητής (nebulizer) χρησιμοποιείται σε οξείες, σοβαρές κρίσεις, μικρά παιδιά < 2ετών, μεγαλύτερα παιδιά ή ενήλικες που δυσκολεύονται στη χρήση άλλων συσκευών κατανομή φαρμάκου ~10% στους πνεύμονες, ~50-60% στα τοιχώματα της συσκευής ως μεγάλα σταγονίδια για ενδονοσοκομειακή χρήση με πηγή παροχής οξυγόνου / για εξωνοσοκομειακή χρήση με πεπιεσμένο αέρα ή υπερήχους όγκος ~4mL, ροή 6-8L/min

42 νεφελοποιητής (nebulizer) Πλεονεκτήματα: εύκολη λειτουργία, ελάχιστη συνεργασία του ασθενή Μειονεκτήματα: συχνός καθαρισμός και έλεγχος της λειτουργίας της συσκευής, υπερβολική εμπιστοσύνη του ασθενή στο νεφελοποιητή και μη έγκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας

43 επιλογή της κατάλληλης συσκευής η ιδανική συσκευή θα πρέπει να μεγιστοποιεί την κατανομή του φαρμάκου στους πνεύμονες να ελαχιστοποιεί την κατανομή του φαρμάκου στο στοματοφάρυγγα να μην περιέχει βλαπτικές προσθετικές χημικές ουσίες να είναι εύχρηστη να είναι αποτελεσματική στη δράση της ακόμη και όταν υπάρχει σοβαρή απόφραξη των αεραγωγών να είναι αξιόπιστη σε οποιαδήποτε περιβαλλοντική συνθήκη Chapman K, The best method of drug delivery in adults, International Respiratory Forum for Current Prospectives in inhaled drugs, 1994

44 επιλογή της κατάλληλης συσκευής ανάλογα με την ηλικία (έτη) <2, νεφελοποιητής ή MDI + αεροθάλαμος με μάσκα 2-4, νεφελοποιητής ή MDI + αεροθάλαμος με επιστόμιο 5-8, νεφελοποιητής ή MDI ± αεροθάλαμος με επιστόμιο ή DPI >8, ενήλικες, νεφελοποιητής ή MDI ± αεροθάλαμος με επιστόμιο ή DPI Chapman K, The best method of drug delivery in adults, International Respiratory Forum for Current Prospectives in inhaled drugs, 1994

45 συσκευές χορήγησης εισπνεόμενων φαρμάκων ERS/ISAM TASK FORCE REPORT, 2011 η ορθή χρήση της συσκευής ενός εισπνεόμενου φαρμάκου, καθορίζει και την ποσότητα του φαρμάκου που εναποτίθεται στον πνεύμονα και κατά συνέπεια το θεραπευτικό αποτέλεσμα εξοικείωση με τις διαθέσιμες συσκευές και την τεχνική τους + επιλογή της κατάλληλης συσκευής για τον κατάλληλο ασθενή σε μακροχρόνια χρήση ενός τύπου συσκευής, τυχόν αλλαγή θα πρέπει να συνδυάζεται με εκπαίδευση και επίβλεψη