την εποχή της οικονομικής κρίσης: «Μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων την εποχή της οικονομικής κρίσης: πολυτέλεια ή αναγκαιότητα;» Ολυμπία Ζαρκωτού, Επιμελήτρια Α΄, Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

Δομή παρουσίασης Μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων και περιορισμού της αντοχής: Περισσότερο αναγκαία από ποτέ Νοσοκομειακές λοιμώξεις Νοσηρότητα / Θνητότητα / Κόστος H πανδημία της αντοχής Μπορούν να προληφθούν Επένδυση στον έλεγχο λοιμώξεων Σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας

Μείωση των δαπανών για την υγεία OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en

Πρόληψη των ΝΛ: “a double-win” The performance of health systems in achieving the key policy goals of universal access and quality depends not only on allocating more money on health care, but also on making a more rational use of resources to ensure the best value for money spent OECD (2015), Health at a Glance 2015: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2015-en Prevention of HAIs: a double-win that can both improve health outcomes and reduce healthcare costs Srinivasan A, Craig M, Cardo D. Clin Infect Dis. 2012; 55(3):426-31.

Τιμή vs. κόστος: παράδειγμα Ιατρικά γάντια Ετήσιο κόστος στο ΕΣΥ 10 εκατ ευρώ Ποιότητα;;; ΕΚΕΠΤΥ (Εθνικό Κέντρο Αξιολόγησης της Ποιότητας και Τεχνολογίας στην Υγεία) Δοκιμασίες εφελκυσμού ιατρικών γαντιών Υπολογιζόμενο κόστος με αύξηση της ποιότητας 8 εκατ ευρώ Στην Ελληνική πραγματικότητα λαμβάνεται υπόψη μόνο η τιμή!

Συμμόρφωση με guidelines Performance management Συστήματα Ποιότητας Συμμόρφωση με guidelines Performance management Μηχανισμός ελέγχου δαπανών που λειτουργεί με όρους απόδοσης και όχι τιμής

Υπολογισμός του κόστους των ΝΛ Άμεσο κόστος-Νοσοκομείο Κοινωνία Άμεσο (post-hospitalization costs) Μελλοντικές δαπάνες περίθαλψης Έμμεσο Απώλεια παραγωγικότητας Θάνατος (=productivity losses due to mortality + general mortality costs) Παράταση χρόνου νοσηλείας Κόστος θεραπείας, παρεμβατικών πράξεων εργαστηριακών εξετάσεων non-market goods staff morale and pride hospital reputation risk of litigation Μέτρα ελέγχου λοιμώξεων Άμεσα οφέλη για την υγεία Μείωση κόστους Μακροπρόθεσμο όφελος για την υγεία και την οικονομία από τη βελτίωση της επιβίωσης q x p Dick AW, et al. Am J Infect Control. 2015; 43(1):4-9. Page K, et al. J Hosp Infect. 2013; 84(3):200-5.

Λήψη αποφάσεων για κατανομή των πόρων The science of choice extrawelfarist view of economics maximising health returns from scarce resources allocated to health services Quantifiable health benefits (LY, QALYs) The cost per life year gained allows sensible comparison with all other competing programs that benefit health Graves N, et al. Economics and preventing hospital-acquired infection – Broadening the Perspective. ICHE, 2007. 28(2): p. 178‐84.

Αξιολόγηση παρέμβασης accounting costs (financial analysis of operating costs) economic costs (opportunities missed) implementation costs - cost savings Αξία παρέμβασης LY QALYs Έκβαση (πόσες ζωές σώζονται, μείωση θνητότητας πόσες λοιμώξεις αποφεύγονται) Page K, et al. J Hosp Infect. 2013; 84(3):200-5.

Λήψη αποφάσεων για κατανομή των πόρων ΔC: Η διαφορά κόστους της μιας πρακτικής (συνήθους) έναντι της άλλης (παρέμβαση) ΔC ΔE λ: the decision maker’s maximum willingness to pay for each QALY < λ ΔE: Η διαφορά στα οφέλη για την υγεία μεταξύ των δύο πρακτικών (QALYs μετά την παρέμβαση – QALYs πριν την παρέμβαση) Graves N, et al. Clin Infect Dis. 2010; 50(7):1017-21 10

ΝΛ: αποτυχία παροχής ασφαλούς φροντίδας Τhe era of patient safety and quality control in healthcare Building a safer health system Institute of Medicine “HAIs an important patient safety challenge” one of the most common, significant and preventable patient safety issues today Committee on Quality of Health Care in America; Institute of Medicine, 1999. Australian Safety and Quality Goals for Health Care, Goal 1.2: Healthcare Associated Infection Action Guide. Australian Commission on Safety and Quality in Health Care, August 2012.

ΝΛ: αποτυχία παροχής ασφαλούς φροντίδας Economics of Patient Safety in Acute Care. Canadian Patient Safety Institute. 2012.

with focused efforts, these once‐formidable infections TR Frieden, CDC’s Director. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010; 31 Suppl 1:S1-3. Evidence indicates that, with focused efforts, these once‐formidable infections can be greatly reduced in number, leading to a 'new normal' for healthcare-associated infections as rare, unacceptable events Most unacceptable is our failure to ensure adherence to measures proven to prevent HAIs and decrease their incidence Only 1/3 of US hospitals are in full compliance with key guidelines to prevent HAIs Only 40% of healthcare providers follow basic hand hygiene measures

"no-pay-for-harm" 10/2008 Το Medicare σταμάτησε να αποζημιώνει 8 “largely preventable conditions” 3: “never events” 5: “reasonably preventable.” 3/5 “reasonably preventable” είναι ΝΛ (CABSI, CAUTI, and SSI) Αν και η πολιτική "no-pay-for-harm" δεν έχει επιφέρει πλήγμα στα έσοδα των νοσοκομείων τα έχει οδηγήσει σε αυξημένες προσπάθειες για την πρόληψη των ΝΛ Stone PW. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2009; 9(5):417-22.

ΝΛ: συχνότητα και θνητότητα, Ευρώπη 11.4% Ελλάδα: 1/10 SIR=1,84 Healthcare-Associated Infections. A health crisis requiring European leadership. Eucomed and EDMA Task Forces on healthcare-associated infections.2013 ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

ΝΛ, συχνότητα : Ευρώπη 9.1% the HAI prevalence was estimated at 5.7% The number of patients with an HAI on any given day in European acute care hospitals was estimated at 81 089 The total annual number of patients with an HAI in European acute care hospitals in 2011–2012 was estimated at 3.2 million ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

ΝΛ: συχνότητα, θνητότητα και κόστος, ΗΠΑ

ΝΛ: κόστος, ΗΠΑ $ 45 814 CLABSI $ 40144 VAP $ 20 785 SSI $ 11 285 CDI $ 896 Zimlichman E et al. Health Care–Associated Infections:  A Meta-analysis of Costs and Financial Impact on the US Health Care System. JAMA Intern Med. 2013;173(22):2039-2046.

Οι ΝΛ μπορούν να προληφθούν 65%–70% of cases of CABSI and CAUTI (the most preventable HAI) and 55% of cases of VAP and SSI may be preventable with current evidence-based strategies Our findings suggest that 100% prevention of HAIs may not be attainable with current evidence-based prevention strategies; however, comprehensive implementation of such strategies could prevent hundreds of thousands of HAIs and save tens of thousands of lives and billions of dollars.

-19% SSI

ΝΛ και αντοχή All countries GR 50 % 19 % 80 % 67 % 12.5 % 50 % 83 % 49.4 % ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

from an infection caused by MDR bacteria The problem of ABR is now a major public health threat Each year about 25000 patients die in the EU from an infection caused by MDR bacteria

Growing resistance to last line antibiotics The spread of CRE is a threat to healthcare and patient safety in Europe TZ 70.4% GR 54.9% GR 90.6%

Έλεγχος των λοιμώξεων: αναγκαιότητα και για τους G7

Έλεγχος των λοιμώξεων: αναγκαιότητα και για τους G7

White House Releases Action Plan on Antibiotic Resistance, 27/3/2015 http://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/ar-solutions-initiative-fact-sheet.pdf

people will have died prematurely by 2030 more than 100 million people will have died prematurely Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. 2014.

Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. 2014.’

RAND Europe’s study demonstrated that delaying - 0.5% - 1.4% RAND Europe’s study demonstrated that delaying the development of widespread resistance by just 10 years could save 65 trillion USD of the world’s output between now and 2050 Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. 2014.’

Λύση στο πρόβλημα της αντοχής: η σοφότερη επένδυση Λύση στο πρόβλημα της αντοχής: η σοφότερη επένδυση A solution to antimicrobial resistance need not be expensive. It is likely to cost the world much less than 0.1% of global GDP Weighed against the alternative –100 trillion USD in lost production by 2050 and ten million lives lost every year – it is clearly one of the wisest investments we could make Review on Antimicrobial Resistance. Tackling a Global Health Crisis: Initial Steps. 2015

Αν διπλασιάζονταν τα ποσοστά των λοιμώξεων; 150 million people dying prematurely reduce world GDP by 55 trillion USD between now and 2050 This shows the importance of not just treating infections but also reducing and controlling them ...to look at ways to improve hygiene and sanitation both in and outside hospitals, to break chains of transmission Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. 2014.’

Μικροβιολογικό εργαστήριο και έλεγχος λοιμώξεων: μια αναγκαία επένδυση Η Μικροβιολογική διάγνωση αλλάζει με έμφαση στην ταχύτητα Αποφυγή άσκοπης χορήγησης αντιμικροβιακών (και κόστος) Ταχεία έναρξη στοχευμένης θεραπείας Βελτιωμένη παρεχόμενη φροντίδα Πρόληψη ανάπτυξης αντοχής Πρόληψη διασποράς αντοχής Ταυτοποίηση Έλεγχος ευαισθησίας Ανίχνευση Αντοχής Επιτήρηση Φύλαξη στελεχών Μοριακή τυποποίηση Διερεύνηση επιδημιών Review on Antimicrobial Resistance. Rapid diagnostics: Stopping Unnecessary Use Of Antibiotics. October 2015. Rodríguez-Baño J, et al. Clinical Microbiology and Infection 2015, Sep 9. http://dx.doi.org/10.1016/. [Epub ahead of print]

Έλεγχος λοιμώξεων και διερεύνηση επιδημιών Simultaneous circulation of five different KP strains producing combinations of KPC-2, KPC-3, OXA-48, VIM-1 and VIM-19 carbapenemases in a single ICU Zarkotou O et al. J Clin Microbiol. 2010;48(6):2271-4.. Voulgari E et al. J Antimicrob Chemother. 2013; 68(1):84-8. B.B. Xavier et al. 25th ECCMID 2015.

Έλεγχος των λοιμώξεων και νέες διαγνωστικές τεχνολογίες Έλεγχος των λοιμώξεων και νέες διαγνωστικές τεχνολογίες Το παράδειγμα του WGS: η επιδημιολογία και η δημόσια υγεία αλλάζουν WGS, resistome analysis, Strain 147: 27 γονίδια αντοχής Πληροφορίες για το σύνολο των γονιδίων αντοχής Διερεύνηση κλωνικής συσχέτισης στελεχών κλινικών και περιβαλλοντικών Ανίχνευση οδών μετάδοσης, ιχνηλάτηση επιδημιών Πληροφορίες για bacterial population dynamics και την εξέλιξη της αντοχής Rodríguez-Baño J, et al. Clinical Microbiology and Infection 2015, Sep 9. http://dx.doi.org/10.1016/. [Epub ahead of print] Review. S. Pournaras, O. Zarkotou, J. W. Rossen, et al. Abstract submitted to ECCMID 2016.

Οι ελάχιστες προϋποθέσεις σήμερα Rodríguez-Baño J, et al. Clinical Microbiology and Infection 2015, Sep 9. http://dx.doi.org/10.1016/. [Epub ahead of print] Review.

Median number of infection prevention and control nurse full-time equivalents (FTE) per 250 hospital beds Τζάνειο: 0,76 / 250 κλίνες ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

Μονόκλινοι θάλαμοι νοσηλείας Μονόκλινοι θάλαμοι νοσηλείας 2006 the American Institute of Architects, in its Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities, made single-patient rooms the standard. Educational Workshops//ECCMID 2016: Compendium of strategies to prevent HAIs Single rooms and private toilets as a standard of care απόσταση μεταξύ των κλινών η μέγιστη δυνατή (≥ 1 μέτρο) τεχνητός φραγμός ανάμεσα στις κλίνες American Institute of Architects FGI. Guidelines for Design and Construction of Health Care Facilities In: Press TAIoA, ed. Washington, DC, 2006.

Median percentage of single-room beds among the total number of hospital beds, ECDC PPS 2011–2012 Διάμεσος αριθμός κλινών ανά θάλαμο = 2.4 2% ECDC. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm: ECDC; 2013.

Μονόκλινοι θάλαμοι νοσηλείας: δεν είναι απλά πολυτέλεια Μονόκλινοι θάλαμοι νοσηλείας: δεν είναι απλά πολυτέλεια Private ICU rooms in hospitals aren't just a luxury -- they could be a lifesaver MRSA acquisition rate fell by 47% C. difficile acquisition rate fell by 43% Υeast acquisition rate fell by 51% (95% CI, 34%-64%). 12 exogenous organisms and exogenous/endogenous organisms had a reduction in acquisition rates after the intervention Average length of stay in the ICU was 10% lower after the intervention. Η εξοικονόμηση πόρων από τη μείωση των ΝΛ αντισταθμίζει πρόσθετα έξοδα κατασκευής και λειτουργίας mean value of internal rate of return = 56.18% (5-year analysis period) Teltsch DY, et al. Arch Intern Med. 2011; 171(1):32-8. Sadatsafavi H, et al. Journal of Critical Care. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.10.010

Έλλειψη προσωπικού και ΝΛ Zingg W, et al. Lancet Infect Dis. 2015; 15(2):212-24. Staffing levels: a risk factor for HAI (QE, high) increased risk of transmission, lower adherence to adequate procedures improved nurse-to-patient ratios reduced HAI Bed occupancy, workload, high ratios of pool / agency nurses (QE intermediate) “ adequate ratios of doctors and nurses must be achieved within all healthcare centres” Ease of implementation: intermediate restricted mostly by budget EU-wide applicability: intermediate because of economic challenges to national health-care systems Όμως... τα χρήματα που εξοικονομούνται από το προσωπικό χάνονται και με το παραπάνω από τις λοιμώξεις

Συνολική διάμεση συμμόρφωση 40% !!! Χαμηλότερη πριν (21%) vs. μετά (47%) την επαφή με τον ασθενή Erasmus V et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(3):283-94. Συστηματική ανασκόπηση (96 μελέτες)

ΥΧ: Δύσκολη η εφαρμογή προγράμματος προαγωγής The Joint Commission, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient Safety Solutions, volume 1, solution 9, May 2007

ΥΧ: Είναι και οικονομικά αποδοτικό! Compliance improved from 43.3% in April 2004 to 95.6% in 2007 (p,.001) significant decreasing trends for all HAIs and HAIs caused by MRSA and XDRAB Chen YC, et al. PLoS One. 2011;6(11):e27163.

ΥΧ: Είναι και οικονομικά αποδοτικό! Pittet D, et al: the total cost of hand hygiene promotion corresponded to less than 1% of the costs associated with nosocomial infections Carboneau C, et al: the overall prevention of 41 MRSA infections resulted in a gross saving of US$ 354 276 with a net hard dollar saving of US$ 276 500 Cummings KL, et al: a stochastic mathematical model estimated that 1% increase in hand hygiene compliance would result in annual savings of US$ 39 650. Thi Anh Thu L, et al: Cost-effectiveness: $1,074 saved per HAI prevented Evidence of hand hygiene to reduce transmission and infections by MDRO in health-care settings. WHO, 2014. Thi Anh Thu L, et al. Am J Infect Control. 2015 Sep 29. [Epub ahead of print]

Δέσμες μέτρων για την πρόληψη των CLABSI On the CUSP: Stop BSI >1200 νοσοκομεία των ΗΠΑ from the perspective of the hospital and presented in 2013 US dollars per 1000 pts Herzer KR, et al. BMJ Open. 2014; 4(9):e006065.

Προγράμματα πρόληψης ΝΛ σε ΜΕΘ 2015; 43(1):4-9. *an ICER <$50,000 is cost-effective *

Διάμεσο όφελος/κόστος 7,16 Διάμεση εξοικονόμηση 38.751 US $/μήνα Farbman L, et al. Clin Microbiol Infect. 2013; 19(12):E582-93. Αποδιδόμενο κόστος MRSA λοιμώξεων στα συστήματα υγείας της ΕΕ 380 εκ € Διάμεσο όφελος/κόστος 7,16 Διάμεση εξοικονόμηση 38.751 US $/μήνα

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Βακτηριαιμίες από CR βακτήρια, επίπτωση /1000 ασθενοημέρες ΜΕΘ Κλινικά τμήματα εκτός ΜΕΘ 40 cases KP / έτος. 37 ΑΒ. 8 PA. Μέση μηνιαία επίπτωση Προκρούστη 2014*: 25,2/100000. ΤΖ Σύνολο: 103,64 ΕΝΛ, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο»

Ερμηνεία: Τι έγινε και τι δεν έγινε το 2014 2012 2013 2014 Εκπαιδευτικά μαθήματα 20 18 6 Αναφορές για ελαττωματικά υλικά / Έλλειψη υλικών 7 8 Προσωπικό Μικροβιολογικού -22% -33% -67% Κ/ες επιφανειών Σε όλα τα κλινικά τμήματα Επιλεκτικά + ΜΕΘ Σπάνια ΝΕΛ 1 Νοσηλευτικό προσωπικό 499 (ΜΕΘ:30) 495 476 5% Ελλιπής συμμόρφωση με τις οδηγίες ενεργητικής επιτήρησης φορέων Χαμηλή συμμόρφωση με την υγιεινή των χεριών Ανεπάρκεια μονώσεων /θαλάμων συν-νοσηλείας ΕΝΛ, Γ.Ν. Πειραιά «Τζάνειο» 52

Νέο νομοθετικό πλαίσιο, 2014 Άρθρο 1 Κατάρτιση ετήσιου οικονομικού προϋπολογισμού και απολογισμού από την ΕΝΛ «Η αποτελεσματικότητα και αποδοτικότητα των Διοικήσεων όσον αφορά στον περιορισμό των νοσοκομειακών λοιμώξεων βασίζεται στην παρακολούθηση της διαχρονικής εξέλιξης των δεικτών ελέγχου λοιμώξεων που ορίζονται στην παρούσα.»

Επένδυση στον έλεγχο των λοιμώξεων Πως επηρεάζονται τα οφέλη υγείας (the bang) και τα κόστη (the buck) υιοθετώντας παρεμβάσεις για τον έλεγχο των λοιμώξεων; “biggest bang for your buck” Η επένδυση στον έλεγχο των λοιμώξεων: απολύτως αιτιολογημένη τόσο με ιατρικούς όσο και με οικονομικούς όρους ΝΛ: μείζον και πιεστικό πρόβλημα δημόσιας υγείας Η πρόληψη είναι σχετικά χαμηλού κόστους Οι στρατηγικές πρόληψης είναι αποτελεσματικές Graves N, et al. Clin Infect Dis. 2010. Graves N. Curr Opin Infect Dis. 2014.. 2015 Oct; 46(4):359-61