Κλινική σημειολογία χοληφόρων Κων/νος Γ. Τούτουζας Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Α’ Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική

Ανατομία χοληφόρου δένδρου Intra hepatic ducts Exta hepatic ducts Common hepatic duct Common Bile Duct Gallbladder

Χολόλιθοι Xοληστερινικοί χολόλιθοι Καφέ λίθοι από χολοχρωστική Μαύροι λίθοι από χολοχρωστική Επίπτωση 80 – 90% 5-10% <5% Κύρια σύσταση 50-90% χοληστερόλη <50% χολερυθρίνη >50% χολερυθρίνη Χρώμα Κίτρινο-γκρί καφέ Βαθύ καφέ - μαύρο Αιτιολογία Υπερκορεσμένη χολή σε χοληστερόλη Αυξημένη αποσύζευξη της γλυκοριονιωμένης χολερυθρίνης Αυξημένη ποσότητα χολερυθρίνης στη χολή Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Γυναικείο φύλο Παχυσαρκία Λοίμωξη χοληφόρων Ανώμαλη ανατομία χοληφόρων (νόσος Caroli) Αιμολυτική αναιμία Κίρρωση Νόσος Crohn Κυστική ίνωση Διαιτιτητικοί παράγοντες Δυσλιπιδαιμία, υπετριγλυκεριδαιμία Εγκυμοσύνη, αντισυλληπτικά, ορμονική υποκατάσταση Καθιστική ζωή, γρήγορη απώλεια βάρους

Χολόλιθοι

Χολόλιθοι Τριγωνικό διάγραμμα Admirald και Small

Χολόλιθοι 80% ασυμπτωματικοί 20% εμφανίζουν κλινικές εκδηλώσεις συνήθως σε υποτροπιάζοντα βάση

Κλινικές εκδηλώσεις της χολολιθίασης Biliary Colic Acute Cholecystitis Gallbladder Empyema Gallbladder gangrene Gallbladder perforation Obstructive Jaundice Ascending Cholangitis Pancreatitis Gallstone Ileus (rare)

Το ταξίδι … ενός λίθου

Λίθοι στην χοληδόχο κύστη Συμπτωματικοί <5% 20% 40% 60%

Λίθοι στην χοληδόχο κύστη Συμπτωματικοί <5% 20% 40% 60%

Λίθος στην πύλη εξόδου της χοληδόχου κύστης Κλινικά… Κολικός Οξεία χολοκυστίτιδα

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Πόνος διάρκεια συνοδά συμπτώματα πυρετός Κλινική εξέταση

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Πόνος Κολικοειδής στο δεξιό υποχόνδριο-επιγάστριο μετά από λιπαρό γεύμα, περνά με παυσίπονα σταθερός στο δεξιό υποχόνδριο-επιγάστριο μετά από λιπαρό γεύμα, υφίεται με παυσίπονα διάρκεια 1-5 >12-24 συνοδά συμπτώματα (+)ναυτία, έμετος ναυτία, έμετος πυρετός Όχι 38 – 38,5 0C Κλινική εξέταση Ήπια ευαισθησία Ευαισθησία, σύσπαση, ψηλαφητή μάζα, Murphy

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα WBC SGOT, SGPT γGT, αλκαλική φωσφατάση χολερυθρίνη

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα WBC κφ 12 - 15000 SGOT, SGPT μέχρι 100 γGT, αλκαλική φωσφατάση κφ ή μέχρι 2 πλάσιο χολερυθρίνη κφ ή μέχρι 4mg/dl

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα Ποια παρακλινική εξέταση θα κάνετε ;

Κολικός vs οξεία χολοκυστίτιδα

Ο λίθος … προχώρησε Σύνδρομο χοληδόχου πόρου κολικός επώδυνος αποφρακτικός ίκτερος οξεία χολαγγειίτιδα οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα σύνδρομο χοληδόχου πόρου οξεία παγκρεατίτιδα

χοληδοχολιθίαση WBC SGOT, SGPT γGT, αλκαλική φωσφατάση χολερυθρίνη

χοληδοχολιθίαση WBC SGOT, SGPT γGT, αλκαλική φωσφατάση χολερυθρίνη >15000 SGOT, SGPT μέχρι 300 γGT, αλκαλική φωσφατάση 3 – 5 φορές χολερυθρίνη πάνω από 4 mg/dl

χοληδοχολιθίαση Ποια παρακλινική εξέταση θα κάνετε ; U/S CT MRCP ERCP

χοληδοχολιθίαση

Ο λίθος … προχώρησε Γυναίκα 72 ετών με καρδιακή ανεπάρκεια, ΑΥ, ΣΔ προσέρχεται στο ιατρείο έχοντας ως κύρια συμπτώματα ρίγη, κοιλιακό πόνο, εμέτους ακολουθούμενους από επίσχεση αερίων και το τελευταίο 24ωρο. Κατά την κλινική εξέταση η ασθενής ήταν εμπύρετη και αφυδατωμένη. Η κοιλιά της ήταν διατεταμένη και οι εντερικοί ήχοι αυξημένοι. Εργαστηριακά: Υπεργλυκαιμία, ήπια νεφρική ανεπάρκεια, υπερνατριαιμία και λευκοκυττάρωση.

Ο λίθος … προχώρησε

ειλεός από χολόλιθο

Mirizzi Syndrome Type I- external CHD compression Type II- GB-CHD fistula

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Χολαγγειοκαρκίνωμα Ανδρας ασθενής 74 ετών προσέρχεται στα ΕΙ αιτιώμενος υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό κοπράνων. Η γυναίκα του του λέει εδώ και μέρες «σαν να μου φαίνεσαι κίτρινος» WBC= 10000 Hct = 33% Ολ. Χολερυθρίνη= 14mg/gl (άμεση = 10.2mg/gl ) Αλκαλική φωσφατάση = 678 γ GT= 879

Χολαγγειοκαρκίνωμα US = διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων ιδίως του αριστερου λοβού – χοληδόχος πόρος ελέγχεται φυσιολογικού εύρους – χοληδόχος κύστη συσπασμένη

Χολαγγειοκαρκίνωμα Intrahepatic easily visualized on CT scan Perihilar & distal tumors difficult to visualize on US and CT ERCP & MRCP have near equal sensitivity (85-95%) Most patients have serum Bilirubin >10, elevated Alk Phos & CA 19-9

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Ίκτερος: ορισμός Κίτρινη χροιά του δέρματος, σκληρού χιτώνα και άλλων ιστών που προκαλείται από την κυκλοφορία υπερβάλλουσας ποσότητας χολερυθρίνης Ο ίκτερος γίνεται κλινικά αντιληπτός σε επίπεδα >2.5-3 mg/dl (ΦΤ: <1.2)

Προ-ηπατικό στάδιο-σχηματισμός Καθημερινά σχηματίζονται 4mg/kg (250-350 mg) χολερυθρίνης από τον μεταβολισμό της αίμης Αυτός ο σχηματισμός γίνεται κυρίως στα κύτταρα του ΔΕΣ 80% old RBCs, 20% myosferin and cytochrome degradation

Προ-ηπατικό στάδιο-μεταφορά στο πλάσμα Η χολερυθρίνη μεταφέρεται στο πλάσμα μέσω δεσμού με την αλβουμίνη Αυτή η μη-συνδεδεμένη (έμμεση) χολερυθρίνη δεν μπορεί να περάσει την κυτταρική μεμβράνη (εκτός αυτής των ηπατοκυττάρων) και έτσι δεν εμφανίζεται στα ούρα

Ενδο-ηπατικό στάδιο Η χολερυθρίνη προσλαμβάνεται από το ήπαρ με μηχανισμό ενεργού μεταφοράς, που δεν περιλαμβάνει όμως την αλβουμίνη

Ενδο-ηπατικό στάδιο-σύνδεση Η ελεύθερη χολερυθρίνη συνδέεται με γλυκουρονικό οξύ και σχηματίζει την συνδεδεμένη (άμεση) χολερυθρίνη Έτσι η χολερυθρίνη γίνεται διαλυτή στο νερό

Μετα-ηπατικό στάδιο-απέκκριση στην χολή Η συνδεδεμένη χολερυθρίνη απεκκρίνεται στα χολαγγεία (χολή) Στο έντερο, τα βακτήρια αποσυνδέουν και αποδομούν την χολερυθρίνη και μια μεγάλη ποσότητα απεκκρίνεται με τα κόπρανα Η υπόλοιπη ποσότητα απορροφάται, φιλτράρεται από τους νεφρούς και απεκκρίνεται με τα ούρα Σε μια μικρή ποσότητα γίνεται απορρόφηση και ξανά απέκκριση στην χολή

Τύποι ικτέρου Ικτερος Προ-ηπατικός Ηπατικός Μετα-ηπατικός (αιμολυτικός) Ηπατικός Μετα-ηπατικός (αποφρακτικός) Αιμόλυση ή διαταραχή του μεταβολισμού (σπάνο – αιμολυτική αναιμία) Ηπατοκυτταρική δυσλειτουργία (συχνό – ηπατίτιδα/φάρμακα) Απόφραξη χοληφόρων (αρκετά συχνό –χολολιθίαση νεοπλάσματα)

Entero-Hepatic Circulation Liver Cholesterol Cholic Acid + Chenodeoxycholic Acid Conjugation with glycine or taurine Glyco- or Tauro- bile acids + NaCl Bile Salts Ileum PV SMV

Prehepatic Jaundice Hepatitic Jaundice Post-hepatic Jaundice εμμεση Normal άμεση SGPT ALP