ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ (2)

ΚΛΙΜΑΚΑ ΓΛΑΣΚΟΒΗΣ (GLASGOW COMA SCALE) Άνοιγμα ματιών: Αυθόρμητα (Ε4) Σε προφορική εντολή (Ε3) Σε πόνο (Ε2) Καμιά ανταπόκριση (Ε1) Καλύτερη κινητική ανταπόκριση: Υπακούει σε εντολές (Μ6) Εντοπίζει τον πόνο (Μ5) Αποτραβιέται στον πόνο (Μ4) Ανώμαλη κάμψη στον πόνο (Μ3) Έκταση στον πόνο (Μ2) Καμιά ανταπόκριση (Μ1) Καλύτερη προφορική ανταπόκριση: Προσανατολισμένος και συζητά (V5) Αποπροσανατολισμένος και συζητά (V4) Χρησιμοποιεί ακατάλληλες λέξεις (V3) Βγάζει ακατανόητους ήχους (V2) Καμιά ανταπόκριση (V1) Η βαθμολογία εκφράζεται ως άθροισμα των 3 κατηγοριών Βαρύτητα νευρολογικής κατάστασης: 13-15 ήπια, 9-12 μέτρια, 3-8 σοβαρή Ως κώμα ορίζεται μια βαθμολογία <9

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΩΜΑΤΟΣ Ως κώμα ορίζεται η παρατεταμένη απώλεια συνείδησης Δυο τύποι κώματος – πολύ σημαντική η διάκρισή τους Παθολογικά αίτια: Ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια Αναπνευστική ανεπάρκεια (αύξηση PCO2) Yπογλυκαιμία, διαβητική κετοξέωση, υπερωσμωτικό κώμα Υπερβολική δόση φαρμάκων Υποξική εγκεφαλική βλάβη (π.χ. μετά από ανακοπή) Μεταβολικές διαταραχές Νευρολογικά αίτια: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Υπαραχνοειδής αιμορραγία Κρανιοεγκεφαλική κάκωση Μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα Παρουσία ενδοεγκεφαλικής μάζας (όγκος, απόστημα) Μετά από επιληπτική κρίση

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ ΚΩΜΑ Πληροφορίες από άτομα παρόντα κατά την απώλεια των αισθήσεων του ασθενή: προσφέρουν σημαντικές ενδείξεις για την πιθανή διάγνωση (ιστορικό, συνθήκες, τραυματισμός, εργασία, ταξίδια κλπ.) Μέτρηση καρδιακής συχνότητας, Α.Π. (βραδυκαρδία, υπέρταση), θερμοκρασίας (ενδείξεις λοίμωξης) Μέτρηση γλυκόζης αίματος, pH Αξιολόγηση αναπνευστικού ρυθμού (τύπος, συχνότητα, μεταβολές) Μέτρηση Κλίμακας Γλασκόβης Εξέταση για εξωτερικούς τραυματισμούς Αντίδραση κορών οφθαλμών (μέγεθος, συμμετρία, αντίδραση στο φως) Αμφοτερόπλευρα καθηλωμένες κόρες σε μυδρίαση (αντικαταθλιπτικά) ή μύση (οπιοειδή) Ετερόπλευρα καθηλωμένη κόρη σε μυδρίαση (εγκεφαλική βλάβη στο αντίστοιχο ημισφαίριο)

ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΣΕ ΚΩΜΑ Εγκολεασμός: Μετατόπιση εγκεφάλου οφειλόμενη σε αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα, μάζα) – ο εγκέφαλος πιέζεται προς το ινιακό τρήμα Οδηγεί στην καταστροφή του προμήκη που ελέγχει τις ζωτικές λειτουργίας (αναπνοή, καρδιά) και στο θάνατο Εκδηλώνεται με την προοδευτική διαστολή της κόρης σε συνδυασμό με την απώλεια του αντανακλαστικού του φωτός Απαιτείται άμεση αποσυμπίεση του εγκεφάλου, είτε με τη χορήγηση ωσμωτικώς δρώντων διαλυμάτων (μανιττόλη) επί εγκεφαλικού οιδήματος, ή με την επείγουσα διάνοιξη της κρανιακής κοιλότητας (συνήθως στο χειρουργείο) επί αιματώματος Άλλα σημεία: μείωση Κλίμακας Γλασκόβης, πτώση αναπνευστικού ρυθμού, σφύξεων, Α.Π., ξαφνική πάρεση Διαγνωστική αξιολόγηση: αξονική τομογραφία, οσφυονωτιαία παρακέντηση (καλλιέργεια Ε.Ν.Υ.)

ΤΥΠΟΙ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ Εγκεφαλικό έμφρακτο (80%, θρόμβοι από τις αριστερές κοιλότητες ή τις καρωτιδικές αρτηρίες): Συνηθέστερα σε υπερτασικούς, διαβητικούς, βαρείς καπνιστές, με υψηλή χοληστερόλη Κλινική εικόνα: ημιαναισθησία, ημιπάρεση, ημιανοψία, διαταραχές ομιλίας, δυσφαγία, διπλωπία, ίλιγγος, αστάθεια Παροδικά ισχαιμικά Ε.Ε.: πέρασμα μικρών εμβόλων, διαταράσσουν την κυκλοφορία για 5-20 λεπτά χωρίς μόνιμη βλάβη Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (10%) Ρήξη τοιχώματος ανευρυσματικής εγκεφαλικής αρτηρίας, μεγάλος ο ρόλος της υπέρτασης Γενικά βαρύτερη εικόνα από το έμφρακτο: κεφαλαλγία, έμετοι, shock, κώμα, θάνατος Υπαραχνοειδής, επι/υποσκληρίδιος αιμορραγία

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Α.Ε.Ε. Ιστορικό: Ακριβή συμπτώματα, ταχύτητα έναρξης, μέγιστη ένταση, παράλληλη δραστηριότητα ασθενή Συνοδά συμπτώματα: αύρα, κεφαλαλγία, αφασία, αίσθημα παλμών, ακούσιες κινήσεις Λήψη φαρμάκων-ουσιών, πρόσφατοι τραυματισμοί ή λοιμώξεις Φυσική εξέταση: Ζ.Σ. (υπέρταση), αυχένας (δυσκαμψία), καρδιαγγειακό (μυοκαρδιοπάθεια, παθήσεις βαλβίδων, φυσήματα στις καρωτίδες) Επίπεδο συνείδησης: μνήμη, προσανατολισμός, ικανότητα κατανόησης λόγου-γραφής, να κατονομάζει αντικείμενα - πρόσωπα Διαφορική διάγνωση: υπόταση, ημικρανία, υπογλυκαιμία (σάκχαρο αίματος), αναιμία, διαταραχές λαβυρίνθου (σύνδρομο Meniere, ακουστικό νευρίνωμα), λοιμώξεις, δηλητηριάσεις

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Α.Ε.Ε. Εξασφάλιση αεραγωγού, οξυγόνωσης, αποφυγή πνευμονίας από εισρόφηση (μπορεί να καταπιεί ο ασθενής;) Επικοινωνία, κινητικότητα, ακράτεια ούρων-κοπράνων: κατάλληλη υποστήριξη, υγιεινή, πρόληψη λοιμώξεων-κατακλίσεων Φαρμακευτική αντιμετώπιση: Ασπιρίνη (εφόσον αποκλειστεί η αιμορραγία) Αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη μειώνει τις υποτροπές επί κολπικής μαρμαρυγής Θρομβολυτική θεραπεία (πλασμινογόνο – rt-PA) Aντιυπερτασική αγωγή (η Α.Π. αυξάνει μετά το Α.Ε.Ε.) Αντιμετώπιση εγκεφαλικού οιδήματος: μανιττόλη, στεροειδή

ΟΞΕΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ Συνηθέστερα καλοήθη αίτια: ημικρανία, αμυγδαλίτιδα / φαρυγγίτιδα με μηνιγγισμό, κεφαλαλγία τάσης (σύσπαση μυών) Κυριότεροι φόβοι: μηνιγγίτιδα, υπαραχνοειδής αιμορραγία Πρωτοπαθείς κεφαλαλγίες (τάσης, ημικρανία): πρώιμη έναρξη, (21-30 έτη) οικογενής επιβάρυνση, ναυτία/έμετος, φωτοφοβία, αυξημένη ευαισθησία σε θόρυβο/κινήσεις Δευτεροπαθείς κεφαλαλγίες: μετά τα 50, πυρετός, δυσκαμψία αυχένα, βήχας, υπέρταση, μεταβολές στο χαρακτήρα της κεφαλαλγίας ή μεταβολές προσωπικότητας, ετερόπλευρος πόνος, επέκταση προς πρόσωπο (δόντια, οφθαλμοί, πηγούνι), αυτιά, αυχένα Υπαραχνοειδής αιμορραγία: αιφνίδιος πόνος (σαν έκρηξη μέσα στο κεφάλι), δεν αυξάνεται προοδευτικά, επέκταση προς αυχένα, αδυναμία παραμονής στην όρθια θέση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΟΒΑΡΗΣ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ Διερεύνηση αιτιολογίας: ίσως χρειαστεί αξονική τομογραφία, οσφυονωτιαία παρακέντηση Τοποθέτηση σε ύπτια θέση, διασφάλιση ηρεμίας, αποφυγή έντονων ερεθισμάτων Τρυγική εργοταμίνη: per os, IM, SC, από το ορθό Καταστολή (βενζοδιαζεπίνες για ανάπαυση), αναλγησία (πεθιδίνη μαζί με Μ.Σ.ΑΦ.) Μυοχαλαρωτικά, θερμά επιθέματα αυχένα: δρουν ανακουφιστικά ιδίως στην κεφαλαλγία τάσης Αντικαταθλιπτικά, αντιυπερτασικά, στεροειδή

ΖΑΛΗ – ΙΛΙΓΓΟΣ (1) Μεγάλη σημασία έχει η ακριβής περιγραφή του συμπτώματος: Ψυχογενής ζάλη: αίσθημα κενότητας στο κεφάλι ή τάση για λιποθυμία, σχετίζεται με τον υπεραερισμό Αστάθεια: απώλεια ισορροπίας χωρίς άλλα συμπτώματα, διαταραχή αισθητηρίων της όρασης, αφής, αιθουσαίας λειτουργίας (παρεγκεφαλιδική νόσος) Ίλιγγος: ψευδής αίσθηση περιστροφής του ασθενή ή του περιβάλλοντος, διαταραχή αιθουσαίας λειτουργίας κεντρικά (ακουστικό νευρίνωμα) ή περιφερικά (οξεία λαβυρινθίτιδα) Περιφερική αιτιολογία: Λαβυρινθίτιδα (ιογενής ή βακτηριδιακή): έντονος ίλιγγος οξείας εισβολής με επαναλαμβανόμενα επεισόδια Καλοήθης ίλιγγος θέσης: αιθουσαίο σύνδρομο, σε ορισμένες κινήσεις ή θέσεις του σώματος Σύνδρομο Meniere: εμβοές, απώλεια ακοής, ίλιγγος, συνήθως ετερόπλευρη

ΖΑΛΗ – ΙΛΙΓΓΟΣ (2) Κεντρική αιτιολογία: Δυσλειτουργία αιθουσαίου πυρήνα: ίλιγγος λιγότερο έντονος, επίμονος και όχι επεισοδιακός Ανεπάρκεια σπονδυλοβασικών αρτηριών: λόγω αρτηριοσκλήρυνσης σε ηλικιωμένους, ισχαιμία λόγω αλλαγών θέσης Α.Ε.Ε., όγκοι οπίσθιου βόθρου, σκλήρυνση κατά πλάκας, επιληψία, μετατραυματικός ίλιγγος Διάγνωση: Οξύτητα εισβολής, ένταση, διάρκεια, συνοδές νόσοι / συμπτώματα Η τελική διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, τη νευρολογική φυσική εξέταση και πιθανώς απεικονιστικές (π.χ. όγκοι Κ.Ν.Σ.) ή εργαστηριακές εξετάσεις (γενική αίματος, οσφυονωτιαία παρακέντηση) Διαφορική διάγνωση: αποκλεισμός συγκοπτικής κρίσης, εξάντλησης, ψυχογενών αιτιών

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΖΑΛΗΣ – ΙΛΙΓΓΟΥ Ζάλη-ίλιγγος προκαλούνται συνήθως από καλοήθεις νόσους που υποχωρούν αυτόματα – δίνεται συμπτωματική αγωγή για ανακούφιση: Αντι-ιλιγγικά: κορτικοστεροειδή, αντι-ισταμινικά, αλκαλοειδή της Belladona, φαινοθειαζίνες, νικοτινικό οξύ Ήπια καταστολή, πρόληψη τραυματισμών από πτώση, μαλακό αυχενικό κολάρο, ρύθμιση προβλημάτων όρασης Πιθανό Α.Ε.Ε.: αξιολόγηση συνοδών συμπτωμάτων, άμεση παραπομπή σε νευρολόγο Ασθενείς με λοίμωξη: χορήγηση αντιβιοτικών, παραμονή στο νοσοκομείο Όγκοι οπίσθιου βόθρου, σύνδρομο Meniere: χειρουργική αντιμετώπιση

ΟΞΕΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΟΠΤΙΚΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ Κίνδυνος μη αναστρέψιμης απώλειας όρασης - αιτιολογία: Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας ή φλέβας του αμφιβληστροειδή (συχνή σε ασθενείς με απόφραξη καρωτίδων / παροδικά ισχαιμικά επεισόδια) Αποκόλληση αμφιβληστροειδή Αιμορραγία υαλοειδούς σώματος (διαβητικοί) Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, οπτική νευρίτιδα Συμπτώματα: Ταχεία εκδήλωση προβλήματος (από δευτερόλεπτα μέχρι λίγες ώρες) με εξαίρεση την οπτική νευρίτιδα Κεφαλαλγία, δυσλειτουργία γνάθου, κόπωση, νευρολογικά συμπτώματα: γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα Οπτικά σκοτώματα: απόφραξη κεντρικής αρτηρίας / αποκόλληση αμφιβληστροειδή Αποκόλληση αμφιβληστροειδή, αιμορραγία υαλοειδούς σώματος: φωτοψίες, ελλείμματα οπτικού πεδίου Αύξηση πόνου με τις κινήσεις οφθαλμού, ασθενής όψη χρωμάτων: οπτική νευρίτιδα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΙΩΣΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΟΞΥΤΗΤΑΣ Άμεση εξέταση από οφθαλμίατρο (βυθοσκόπηση): Επί αποκόλλησης αμφιβληστροειδή: άμεση εισαγωγή στο χειρουργείο, ιδίως επί επέκτασης προς την ωχρή κηλίδα Αιμορραγία υαλοειδούς σώματος: ο ασθενής παραμένει κλινήρης με το κεφάλι υψωμένο – αποφυγή υποτροπής αιμορραγίας, υποχώρηση αίματος προς τα πίσω Γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, ισχαιμική νευροπάθεια: άμεση χορήγηση κορτικοστεροειδών, βιοψία κροταφικής αρτηρίας Απόφραξη κεντρικής αρτηρίας: σκοπός η κατά το δυνατό αποκατάσταση της αιματικής ροής Εξωτερική μάλαξη οφθαλμού: αποκόλληση εμβόλου Αναπνοή μείγματος 95% Ο2 - 5% CΟ2: διαστολή αρτηρίας Φαρμακευτική αγωγή: μείωση ενδοφθάλμιας πίεσης Περαιτέρω θεραπεία: κρυοθεραπεία, laser, επανασυγκόλληση