ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Ε. Κωστής

ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ασθενής ηλικίας 40 ετών, με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό, προσέρχεται στα ΤΕΠ του Νοσοκομείου μας με πυρετό 39 C από 18ώρου, συνοδευόμενο από ρίγος, κακουχία και παραγωγικό βήχα. Αντικειμενική εξέταση: Μη μουσικοί ρόγχοι αρ. βάσης ΑΠ: 120/70mm Hg, σφύξεις: 110/λεπτό, αναπνοές: 26/λεπτό

Εργαστηριακά Ευρήματα Εργαστηριακά Ευρήματα Ht: 40%, WBC: 18.000/mm3 (Π: 95%) PLT 250.000/mm3 Gl: 115 mg/dl, Creat: 1 mg/dl, U: 38 mg/dl Αέρια αίματος: pH 7.40, PO2 82 mm Hg, PCO2 35 mm Hg, HCO3 24 Α/α θώρακος : πύκνωση αρ. βάσης

FIGURE 61-8. Patchy infiltrate representing bronchopneumonia in a patient with Streptococcus pneumoniae infection.

Ποιό είναι το πιθανότερο αίτιο Ιογενής πνευμονία Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Mycoplasma sp Chlamydophila pneumophila Legionella sp ?

Αιτιολογία Συνήθεις αιτίες κατά σειρά συχνότητος Εξωνοσοκομειακά Στο νοσοκομείο Στη ΜΕΘ

Αιτιολογία

Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία Πνευμονιοκοκκική Πνευμονία FIGURE 61-9A. A, Posteroanterior film showing dense left lower consolidation consistent with bacterial pneumonia, in this case caused by Streptococcus pneumoniae. B, Lateral film of a patient with left lower lobe pneumococcal pneumonia.

Ιογενής Πνευμονία FIGURE 61-9B. A, Posteroanterior film showing dense left lower consolidation consistent with bacterial pneumonia, in this case caused by Streptococcus pneumoniae. B, Lateral film of a patient with left lower lobe pneumococcal pneumonia.

είναι παθογνωμονική του αιτίου Η Ακτινολογική εικόνα δεν είναι παθογνωμονική του αιτίου

Πρέπει ο ασθενής να εισαχθεί στο νοσοκομείο; Πρέπει ο ασθενής να εισαχθεί στο νοσοκομείο; και που;

Thorax 2003

Πόσο γρήγορα θα αρχίσετε την αντιμικροβιακή θεραπεία; Εντός 4ώρου από τη προσέλευση στα ΤΕΠ Εντός 8ώρου από τη προσέλευση στα ΤΕΠ Το 1ο 24ωρο από την εισαγωγή Εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων Mετά τη λήψη του αποτελέσματος της καλλιέργειας των πτυέλων

Έναρξη αγωγής στην πνευμονία της κοινότητος Εντός 4ώρου από τη προσέλευση στα ΤΕΠ

Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε; po Μακρολίδη (κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, ροξιθρομυκίνη) po Αμοξυκιλλίνη + Μακρολίδη iv Κεφτριαξόνη Κεφτριαξόνη και Μακρολίδη Νεώτερη (αναπνευστική) κινολόνη (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη)

Ο ασθενής προ μηνός είχε λάβει κιπροφλοξασίνη για λοίμωξη ουροποιητικού. Επηρεάζει αυτό τις επιλογές μας;

Κριτήρια επιλογής αντιμικροβιακής θεραπείας Βαρύτητα της κλινικής εικόνας Υποκείμενα νοσήματα Ηλικία Γνώση των επιδημιολογικών δεδομένων της περιοχής και του ιστορικού του ασθενούς (ταξίδια, επάγγελμα κλπ) Τυχόν προηγηθείσα λήψη αντιβιοτικών εντός του τελευταίου 3μήνου Δυνατότητα λήψεως po αντιβιοτικών Τυχόν αλλεργίες

Δοσολογία Αμπικιλλίνης/Αμοξυκιλλίνης στην πνευμονία της κοινότητος po Amoxicillin 1g/6ωρο iv Ampicillin 4g/6ωρο Αμοξυκιλλίνη - Κλαβουλανικό οξύ po 2g x 2

Οι Μακρολίδες: Μειώνουν τον TNF-α Αναστέλλουν τον μεταγραφικό παράγοντα NF-κ B και την IL-8 ανοσοτροποποιητική δράση …

Χορήγηση συνδυασμένης αγωγής με β-λακτάμες και μακρολίδες Βακτηριαιμική πνευμονία σε 225 ασθενείς Waterer GW et al Arch Intern Med 161;1837,2001

Στον ασθενή χορηγήθηκε κεφτριαξόνη+ κλαριθρομυκίνη στο νοσοκομείο, διότι η μόνιμη κατοικία του ήταν στην ορεινή Κορινθία Το 3ο 24ωρο της νοσηλείας από την καλλιέργεια πτυέλων απομονώθηκε στρεπτόκοκκος της πνευμονίας και στο αντιβιόγραμμα η MIC στην πενικιλλίνη ήταν 0.5 μg/ml Ο ασθενής έχει ήδη ανταποκριθεί στην αγωγή, με απυρεξία από το πρώτο 48ωρο

Πως συνεχίζουμε ; Συνεχίζουμε τη θεραπεία ως έχει μέχρι την ημέρα εξόδου Αλλάζουμε σε po Αμοξυκιλλίνη 1g x 4 + κλαριθρομυκίνη και ο ασθενής εξέρχεται μετά τη συμπλήρωση τριών 24ώρων απυρεξίας Αλλάζουμε σε po Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό 625mg x 3 και ο ασθενής εξέρχεται μετά τη συμπλήρωση τριών 24ώρων απυρεξίας

Διάρκεια θεραπείας 7-10 ημέρες; 10 – 14 ημέρες; 3 εβδομάδες; Ανάλογα με την πορεία της ακτινογραφίας θώρακος;

Διάρκεια θεραπείας πνευμονίας της κοινότητας Για τα περισσότερα παθογόνα 7-10 ημέρες ή τρία 24ωρα από την πλήρη απυρεξία ΠΡΟΣΟΧΗ Για πνευμονία από -S aureus -Legionella 14-21 ημέρες

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά Αναγκαιότητα συνεχούς Επιδημιολογικής επιτήρησης Δημιουργία εθνικών «Κατευθυντηρίων Οδηγιών»

Αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα

Αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα 2004-6 penicillin : 48.3%, Cefuroxime :46.1%, , ceftriaxone:5.6%, , erythromycin :48.3%, , tetracycline :32.6% trimethoprim/sulfamethoxazole :40.4%. High-level resistance to :  penicillin :25.8%, cefuroxime: 38.2% and ceftriaxone: 2.2%. No resistance to levofloxacin and moxifloxacin (Among 89 adult clinical isolates ) Poulakou G1, KatsarolisI, Matthaiopoulou I et al Int J Antimicrob Agents. 2007 ;30:87-92.

Αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα 2009-2012 Αντοχή του πνευμονιοκόκκου στα αντιβιοτικά στην Ελλάδα 2009-2012 intermediate level resistance to penicillin: 27.2% high level resistance to penicillin: 12.3%. Macrolide resistance : 29.4% 2009-10 28.8% 2011-12 Antimicrobial resistance trends among community-acquired respiratory tract pathogens in Greece, 2009-2012. Maraki S, Papadakis IS. Scientific WorldJournal. 2014

Η po Αμoξυκιλλίνη σε δόση 1g x 4 ή Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ σε δόση 2g x 2 po στους ενήλικες καλύπτει τους Ελληνικούς Πνευμονιοκόκκους με σχετική αντοχή στην Πενικιλλίνη.

Ελληνικές Κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία της Εξωνοσοκομειακής πνευμονίας Εξωνοσοκομειακή κατ’ οίκον νοσηλεία σε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών (τρίμηνο) Αμοξυκιλλίνη ( 1g /6ωρο) ή Νεώτερη μακρολίδη + Αμοξυκιλλίνη Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο Αμοξυκιλλίνη +Νεώτερη μακρολίδη Εναλλακτικά αναπνευστική κινολόνη

Ελληνικές Κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία της Εξωνοσοκομειακής πνευμονίας Εξωνοσοκομειακή κατ’ οίκον νοσηλεία σε ενήλικες με συνοδό νοσηρότητα Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία το τελευταίο τρίμηνο Με προηγηθείσα θεραπεία το τελευταίο τρίμηνο ΣΥΝΟΔΟΣ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΧΑΠ, ΣΔ, κακοήθειες, αλκοολισμός, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια,καρδιακή ανεπάρκεια Αμοξυκιλλίνη + νεώτερη μακρολίδη Αναπνευστική κινολόνη

Ελληνικές Κατευθυντήριες οδηγίες για την εμπειρική θεραπεία της Εξωνοσοκομειακής πνευμονίας Νοσηλευόμενοι ασθενείς σε κοινούς θαλάμους Αμπικιλλίνη σουλβακτάμη ή Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη + Νεώτερη μακρολίδη * Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο τρίμηνο Αναπνευστική κινολόνη Κρυσταλλική πενικιλλίνη + Νεώτερη μακρολίδη * Με μικροβιολογική τεκμηρίωση πνευμονιοκόκκου ευαισθήτου στην πενικιλλίνη * Για ανοσοτροποποιητική δράση και κάλυψη έναντι της Legionella spp

Πνευμονία από τον ιό της Γρίπης Αδαμαντάνες :Αμανταδίνη Ριμανταδίνη Αναστολείς νευραμινιδασών Οσελταμιβίρη Ζαναμιβίρη περαμιβίρη

Πρόγνωση Θνητότητα: (Συνολική 13.7- 17.6 %) Θνητότητα: (Συνολική 13.7- 17.6 %) <1% για την πνευμονία η οποία δεν απαιτεί είσοδο στο νοσοκομείο 27% γι΄αυτούς που έχουν συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου και εισάγονται στο νοσοκομείο 40% για τους ασθενείς που προέρχονται από οίκους ευγηρίας. Med. Clin North Am 2001;85(6) Shariatzadeh MR Medicine 2005

Συμπεράσματα Η αμοξυκιλλίνη στη σωστή υψηλή δοσολογία [ενήλικες ασθενείς 1g x 4/ημερ] αποτελεί την πρώτη επιλογή στην θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας της κοινότητας που δεν χρειάζονται νοσηλεία 2. Οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενεάς αποτελούν αντίστοιχα την πρώτη επιλογή για τους ασθενείς που χρήζουν νοσηλείας σε κοινό θάλαμο (όχι όμως η κεφταζιδίμη!)

Συμπεράσματα 3. Η χρήση των μακρολιδών σαν μονοθεραπεία, είναι απαγορευτική λόγω της υψηλής αντοχής του πνευμονιοκόκκου στη χώρα μας 4. Δεν καταγράφηκε αντοχή του πνευμονιοκόκκου στη χώρα μας στις αναπνευστικές κινολόνες, που όμως δεν αποτελούν πρώτη επιλογή στις πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις της κοινότητος λόγω: Προσφάτων αναφορών θεραπευτικής αποτυχίας υπό αγωγή με κινολόνες (κυρίως με λεβοφλοξασίνη) Ανάγκης διαφύλαξης αυτής της κατηγορίας αντιβιοτικών για λοιμώξεις από πολυανθεκτικά στελέχη πνευμονιοκόκκου