Κων/νος Γ. Τούτουζας Επ. Καθηγητής Χειρουγικής ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ Κων/νος Γ. Τούτουζας Επ. Καθηγητής Χειρουγικής

Ορισμός ACS Surgery, 2006 Sabiston Textbook, 2004

Πόνος Πολυπαραγοντική αιτιολογία Χειρουργείο: ναι ή όχι Διαγνωστική διαδικασία Πρώιμο μη αναγκαίο χειρουργείο Καθυστερημένο χειρουργείο – νοσηρότητα θνησιμότητα

Ορισμός Οξεία κατάσταση από την κοιλιά που συνοδεύεται από έντονο πόνο, απαιτεί άμεση απόφαση για την θεραπεία και συχνά χειρουργική διερεύνηση

οξεία σκωληκοειδίτιδα οξεία χολοκυστίτιδα οξεία εκκολπωματίτιδα φλεγμονή απόφραξη διάτρηση αγγειακή αιμορραγία περισφιγμένη κήλη συμφύσεις νεόπλασμα συστροφή ουρητήρα χοληφόρων διάτρηση έλκους 12δακτύλου διάτρηση λεπτού / παχέως εντέρου εμβολή άνω μεσεντερίου θρόμβωση άνω μεσεντερίου ρήξη ανευρύσματος έκτοπη κύηση ρήξη ήπατος, σπληνός

Μη χειρουργικά αίτια «οξείας κοιλίας» γαστρεντερίτιδα οξεία ηπατίτιδα πυελονεφρίτιδα οξεία σαλπιγγίτιδα έμφραγμα μυοκαρδίου οξεία περικαρδίτιδα πνευμονία πνευμονική εμβολή διαβητική κετοξέωση οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια δρεπανοκυτταρική κρίση οξεία αιμορραγική πορφύρα οικογενής μεσογειακός πυρετός

Η διάγνωση, τις περισσότερες φορές, μπορεί να γίνει μόνο μέσω αυτών Εκτίμηση ιστορικό φυσική εξέταση Η διάγνωση, τις περισσότερες φορές, μπορεί να γίνει μόνο μέσω αυτών

Εκτίμηση Ο παρακλινικός έλεγχος συνήθως εκτελείται: για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση για να περιορίσει τη λίστα της διαφορικής διάγνωσης

Οξεία κοιλία Κυρίαρχο χαρακτηριστικό: το άλγος πρέπει να καθοριστεί κατ’αρχάς η εντόπιση του άλγους Κοιλία: διπλή αισθητική νεύρωση (σπλαχνικής και σωματικής) Άλγος: δεν δύναται να εντοπιστεί επακριβώς Σπλαχνικό άλγος Τοιχωματικό (περιτοναιο-δερματικό) άλγος

Σπλαχνικό άλγος Οφείλεται σε: οξεία διάταση της κάψας συμπαγούς οργάνου οξεία διάταση ή σύσπαση ενός κοίλου σπλάχνου Νευροτόμια Α3-5 ήπαρ, σπλήνας, κεντρικό διάφραγμα Θ6-9 περιφερικό διάφραγμα, στόμαχος, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεπτό έντερο Θ10-11 σκωληκοειδής, παχύ έντερο, πυελικά σπλάχνα Θ11-Ι1 σιγμοειδές, ορθό, νεφροί, ουρητήρες, όρχεις Ι2-4 ορθοσιγμοειδές, ουροδόχος κύστη

Τοιχωματικό άλγος Οφείλεται σε: Ερεθισμό του τοιχωματικού περιτοναίου (διαθέτει σωματική νεύρωση) Εντόπιση ένα από τέσσερα τεταρτημόρια της κοιλιάς στο επιγάστριο περιομφαλικά

Ανατομία κοιλίας Δεξιό υποχόνδριο Αριστερό υποχόνδριο Επιγάστριο Περιομφαλική περιοχή Δεξιά πλάγια κοιλιακή χώρα Αριστερή πλάγια κοιλιακή χώρα Υπογάστριο Δεξιός λαγόνιος βόθρος Αριστερός λαγόνιος βόθρος

Ιστορικό Χαρακτήρας άλγους Συνεχής (το συνηθέστερο) Κωλικοειδής (κωλικός εντέρου, ουρητήρα) Διαξιφιστικός (οξεία παγκρεατίτιδα, μεσεντέριος ισχαιμία)

Ατομικό αναμνηστικό Καρδιαγγειακά νοσήματα (Έμφραγμα: εικόνα οξείας κοιλίας) Σακχαρώδης διαβήτης Προηγηθείσες λαπαροτομίες (αιτία συμφύσεων) Γνωστό ενδοκοιλιακό νόσημα (χολολιθίαση, εκκολπώματα)

Ατομικό αναμνηστικό Λήψη αλκοόλ (πιθανή κίρρωση) και φαρμάκων (ασπιρίνη και ΜΣΑΦ αίτια αιμορραγίας πεπτικού) Κορτικοειδή (καμουφλάρουν την κλινική εικόνα) Αντισυλλληπτικά (θρόμβωση μεσεντερίου ή ενδοκοιλιακή αιμορραγία από ρήξη αδενωμάτων ήπατος) Γυναικολογικό ιστορικό Εξωμήτριος κύησεως, ρήξη ωοθυλακίου, ενδομητρίωση

Κλινική εξέταση Στην οξεία κοιλία δεν εξετάζουμε ΜΟΝΟ την κοιλιά...! Καταγραφή ζωτικών σημείων αρτηριακή πίεση σφύξεις αριθμός αναπνοών Θερμοκρασία Κλινική εξέταση κατά συστήματα

Κλινική εξέταση κοιλιακής χώρας Επισκόπηση Επίκρουση Ακρόαση Ψηλάφηση

Επισκόπηση Ουλές από προηγ. επεμβάσεις (σε διατεταμένη κοιλία υποδηλώνουν συμφυτικό ειλεό εντέρου) Σκαφοειδής κοιλία (περιτονίτιδα -σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων) ορατός περισταλτισμός του εντέρου (αδύνατοι ασθενείς- εντ. απόφραξη) Εκχυμώσεις του δέρματος περιομφαλικά (σημείο Cullen) στην οσφύ (σημείο Grey-Turner) (οξεία αιμ/γική παγκρεατίτιδα)

Ακρόαση Φυσιολογικός περισταλτισμός εντέρου: 5-10 περισταλτικά κύματα/ min Έντονος περισταλτισμός: βορβορυγμοί Πλήρης έλλειψη εντερικών ήχων παραλυτικός ειλεός προχωρημένη περιτονίτιδα Ήχοι υψηλής συχνότητας (μεταλλικοί) αποφρακτικός ειλεός Συστολικό φύσημα κυρίως αριστερά παραομφαλικά ενδεικτικό ανευρύσματος αορτής

Επίκρουση Τυμπανικότητα Αμβλύτητα Σημείο μετακινούμενης αμβλύτητας διάταση του πεπτικού σωλήνα ελεύθερος αέρας ενδοπεριτοναικά Αμβλύτητα ύπαρξη υγρού ενδοκοιλιακή μάζα Ηπατομεγαλία Σπληνομεγαλία επίσχεση ούρων Σημείο μετακινούμενης αμβλύτητας ασκιτικό υγρό Εξάλειψη ηπατικής αμβλύτητας διάτρηση κοίλου σπλάχνου

Ψηλάφηση Επιπολής Εν τω βάθει Από την δεξιά πλευρά του ασθενούς Έναρξη από το λιγότερο πάσχον τεταρτημόριο Μειωμένη αντίδραση σε ηλικιωμένα και παχύσαρκα άτομα

Ψηλάφηση Μυϊκή σύσπαση πρώιμο σημείο φλεγμονής του περιτοναίου Οφείλεται σε επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο ο υπερκείμενος μυς ερεθίζεται και κάνει σπασμό ο μυϊκός σπασμός δεν υποχωρεί Σανιδώδης κοιλία της περιτονίτιδας (οι μύες παραμένουν συνεσπασμένοι και άκαμπτοι)

Ψηλάφηση Αναπηδώσα ευαισθησία (rebound tenderness) προκαλείται με αιφνίδια άρση εφαρμοζόμενης πίεσης στο κοιλιακό τοίχωμα Οφείλεται σε επέκταση φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο Αποτελεί σημαντικό κλινικό εύρημα ενδεικτικό περιτοναϊσμού Οξεία χολοκυστίτιδα: σημείο Murphy Οξεία σκωληκοειδίτιδα: σημείο McBurney σημείο Rovsing σημείο ψοΐτου (εάν η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής έχει οπισθοτυφλική θέση) σημείο θυροειδούς (σε ενδοπυελική σκωληκοειδίτιδα)

Σημειολογία σημείο Murphy σημείο Mc Burney σημείο Rovsing σημείο ψοΐτου σημείο Giordano (πλήξη στην οσφύ) Aure-Rozanova's sign Increased pain on palpation with finger in right Petit triangle (can be a positive Shchetkin-Bloomberg's sign) - typical in retrocecal position of the appendix.[22] Also referred as rebound tenderness. Deep palpation of the viscera over the suspected inflamed appendix followed by sudden release of the pressure causes the severe pain on the site indicating positive Blumberg's sign and peritonitis.[23] Bartomier-Michelson's sign Increased pain on palpation at the right iliac region as patient lies on his/her left side compared to when patient was on supine position. Dunphy's sign Increased pain in the right lower quadrant with coughing.[24] Kocher's (Kosher's) sign From the history given, the appearance of pain in the epigastric region or around the stomach at the beginning of disease with a subsequent shift to the right iliac region. Massouh sign Main article: Massouh sign This sign, developed in and popular in southwest England, describes a firm swish of the examiner’s index and middle finger across the patient’s abdomen from xiphoid sternum to first the left and then the right iliac fossa. A positive Massouh sign is a grimace of the patient upon a right sided (and not left) sweep, because initial stage appendicitis usually causes localised irritation of the well-innervated peritoneum. Obturator sign Main article: Obturator sign If an inflamed appendix is in contact with the obturator internus, spasm of the muscle (called the obturator sign) can be demonstrated by flexing and internal rotation of the hip. This maneuver will cause pain in the hypogastrium. Psoas sign Main article: Psoas sign Psoas sign or "Obraztsova's sign" is right lower-quadrant pain that is produced with either the passive extension of the patient's right hip (patient lying on left side, with knee in flexion) or by the patient's active flexion of the right hip while supine. The pain elicited is due to inflammation of the peritoneum overlying the iliopsoas muscles and inflammation of the psoas muscles themselves. Straightening out the leg causes pain because it stretches these muscles, while flexing the hip activates the iliopsoas and therefore also causes pain. Rovsing's sign Main article: Rovsing's sign Continuous deep palpation starting from the left iliac fossa upwards (counterclockwise along the colon) may cause pain in the right iliac fossa, by pushing bowel contents towards the ileocaecal valve and thus increasing pressure around the appendix.[25] Sitkovskiy (Rosenstein)'s sign Increased pain in the right iliac region as patient lies on his/her left side

Κλινική εξέταση Δακτυλική εξέταση ορθού σε όλους τους ασθενείς με οξεία κοιλία πυελική σκωληκοειδίτιδα ή πυελικό απόστημα ευαισθησία του περιτοναίου του δουγλασσείου Άλλα ευρήματα: όγκος ορθού, κοπρόσταση, αίμα στα κόπρανα Δακτυλική εξέταση του κόλπου σε όλες τις γυναίκες με οξύ άλγος στην κάτω κοιλία δ/δ παθήσεων: πυελική φλεγμονή (που δεν χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση) μάζα συστραφείσα κύστη εξαρτήματος εξωμήτριος κύηση Έλεγχος για περισφιγμένη κήλη της βουβωνικής χώρας και μηριαίου δακτυλίου Στους άντρες: έλεγχος όρχεων συστροφή αίτιο του κοιλιακού άλγους

Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Διάχυτο άλγος Περιτονίτις Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής Εγκολεασμός Εντερική απόφραξη Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία Σκωληκοειδίτις Επιγαστρικό άλγος  Οξεία χολοκυστίτις  Διάτρηση πεπτικού έλκους 

Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Δεξιό υποχόνδριο                               Οξεία χολοκυστίτις                                         Χοληδοχολιθίαση                                       Οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτις Διάτρηση δωδεκαδακτυλικού έλκους              Υποδιαφραγματικό απόστημα                      Ηπατικό απόστημα    Αριστερό υποχόνδριο Ρήξη σπληνός Ανεύρυσμα σπληνικής αρτηρίας

Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Δεξιός λαγόνιος βόθρος                                Οξεία σκωληκοειδίτις                                         Διάτρηση πεπτικού έλκους                                 Έκτοπη κύηση                                                  Συστροφή ή ρήξη κύστης ωοθήκης                      Απόστημα ψοϊτη Εκκολπωματίτις                                              Εντερική απόφραξη                                          

Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία (κατά εντόπιση άλγους) Αριστερόςλαγόνιος βόθρος Εκκολπωματίτις Εντερική απόφραξη Καρκίνος παχέος εντέρου Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Έκτοπη κύηση Συστροφή/ρήξη κύστης ωοθήκης Σκωληκοειδίτις Απόστημα ψοΐτη

Αντιμετώπιση οξείας κοιλίας Προσοχή σε αεραγωγό, αναπνοή,κυκλοφορίας (ABC: Airway, Breathing, Circulation) Ασθενής αφυδατωμένος, αιμορραγεί, σε σηπτική κατάσταση βασικά μέτρα αναζωογόνησης χορήγηση οξυγόνου με μάσκα τοποθέτηση ενός ή και δύο φλεβοκαθετήρων σε περιφερική φλέβα άμεση έναρξη χορήγησης κρυσταλλοειδών διαλυμάτων (Ringers Lactate) Λήψη αίματος για διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων Διασταύρωση για την περίπτωση που θα χρειασθεί μετάγγιση

Εργαστηριακές εξετάσεις Γενική Αίματος Αιμοσφαιρίνη: απώλεια αίματος Υψηλός αριθμός λευκοκυττάρων και πολυμορφοπυρηνικός τύπος επιβεβαιώνουν τη φλεγμονή Μείωση των λευκοκυττάρων και λεμφοκυτταρικός τύπος χαρακτηριστικά γαστρεντερίτιδας ή αδενίτιδας αποφυγή Χ/ΟΥ Βιοχημικός έλεγχος Παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων: χολερυθρίνη, αλκαλική φωσφατάση και τρανσαμινάσες Αμυλάση: διάγνωση οξείας παγκρεατίτιδας (μη ειδική) Γαλακτική δευδρογονάση: αυξάνεται σε παθήσεις του εντέρου π.χ. ειλεός (μη ειδική)

Ακτινολογικός έλεγχος Απλή ακτινογραφία Υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία Αγγειογραφία

Απλή ακτινογραφία Ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση Διόγκωση ή ελάττωση του μεγέθους των συμπαγών σπλάγχνων Αέρας στον πεπτικό σωλήνα Παραλυτικός ειλεός : κατανέμονται τόσο στο παχύ όσο και στο λεπτό έντερο Αποφρακτικός ειλεός: τα αέρια συγκεντρώνονται κεντρικότερα της αποφραξης Υδραερικά επίπεδα Υποδηλώνουν ειλεό Επί παραλυτικού ειλεού οι υδραερικές εικόνες βρίσκονται σε ένα επιπεδο Ανωμαλίες οστικές, εκφυλιστικού τύπου Ψυχρό απόστημα επί φυματίωσης

Απλή ακτινογραφία Ελεύθερος αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα διάτρηση κοίλου σπλάγχνου μηνοειδής διαύγαση υποδιαφραγματικά Ανεύρεση λίθων (ακτινοσκιεροί λίθοι: ασβεστωμένοι) χοληδόχου κύστεως -νεφρών - ουρητήρων - κύστεως Αποτιτανώσεις σε: κλάδους του φλεβικού δικτύου της πυέλου (φλεβόλιθοι) κεφαλή παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδας) χολοκυστίτιδα (πορσελανοειδής) νεφρούς (νεφρασβέστωση) εχινόκοκκοκες κύστεις μεγάλα αγγεία με αποτιτανωμένο τοίχωμα (κοιλ.αορτή, λαγόνιες)

Υπερηχογράφημα (U/S, ultrasound) Ταχύτητα, χαμηλό κόστος, ασφάλεια Εξέταση εκλογής για έλεγχο χοληδόχου κύστης χοληφόρων Με το υπερηχογράφημα μπορούν επίσης να ελεγχθούν ήπαρ, πάγκρεας, σπλήνας νεφροί μήτρα και εξαρτήματα κοιλιακή αορτή και σπλαγχνικές αρτηρίες Εντόπιση ύπαρξης υγρού ενδοπεριτοναϊκά Διαφορική διάγνωση οξείας σκωλ/δας

Αξονική τομογραφία Ευαίσθητη μέθοδος Ανίχνευση υγρού και ελεύθερου αέρα εντός περιτοναϊκής κοιλότητας Εκκολπωματίτιδα: φλεγμονή του τοιχώματος περικολική φλεγμονή σχηματισμός τοπ. ή απομ. αποστήματος Αέρας, αιμορραγία στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο Βλάβες στο λεπτό (π.χ. εγκολεασμός) ή στο παχύ έντερο (όγκοι) Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία αέρας εντός πυλαίας άνω μεσεντερίου φλέβας Αέρας πεπαχυσμένου τοιχώματος εντέρου σε ισχαιμικό έμφρακτου και νέκρωση

Επείγουσα ενδοσκόπηση Ορθοσιγμοειδοσκόπηση Συστροφή σιγμοειδούς Αιμορραγία από ορθό Ξένα σώματα ορθού Γαστροσκόπηση Αιμορραγία ανώτερου πεπτικού

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟ

Άμεση Λαπαροτομία Αιμοδυναμική Αστάθεια - Ρήξη Ανευρύσματος - Ρήξη Έκτοπης Κύησης - Αυτόματη Ρήξη Ήπατος ή Σπληνός

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟ

Χειρουργική Κοιλιά : Πρώιμο Χειρουργείο Περιτοναϊκά σημεία Σήψη: πυρετό, λευκοκυττάρωση, καταπληξία Εντερική διάταση Ελεύθερος αέρας Επιδείνωση κλινικής εικόνας

Χειρουργική Κοιλιά : Πρώιμο Χειρουργείο Παρέμβαση στις επόμενες ώρες αφού έχει προηγηθεί ανάνηψη του ασθενούς - Ενυδάτωση - Βελτίωση Οξέωσης - Διούρηση - Μετάγγιση

Χειρουργική Κοιλιά : Πρώιμο Χειρουργείο Σκωληκοειδίτιδα Διάτρηση πεπτικού έλκους Εκκολπωματίτιδα Εντερική ισχαιμία Αιμορραγία πεπτικού Ειλεός Συμφυτικός Καρκίνος Κήλες

Χειρουργική Κοιλιά : Πρώιμο Χειρουργείο Ρόλος Λαπαροσκόπησης Διαγνωστικός Θεραπευτικός ( σκωληκοειδίτιδα, έλκος, ειλεός )

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟ

Χειρουργική Κοιλιά : Συντηρητική Αντιμετώπιση Ασθενείς ψηλού κινδύνου Χρήση Αξονικής Τομογραφίας Σταθερή εικόνα Συνεχής επανεκτίμηση

Χειρουργική Κοιλιά : Συντηρητική Αντιμετώπιση Εκκολπωματίτιδα Έλλειψη περιτονίτιδας Αξονική Αντιβίωση

Χειρουργική Κοιλιά : Συντηρητική Αντιμετώπιση Χολοκυστίτιδα Ιστορικό >48 ώρες Αντιβίωση Υπέρηχος

Χειρουργική Κοιλιά : Συντηρητική Αντιμετώπιση Ειλεός Χωρίς σημεία ισχαιμίας του εντέρου Παρακολούθηση με ακτινογραφίες Αξονική Βαριούχο υποκλυσμό

Χειρουργική Κοιλιά : Συντηρητική Αντιμετώπιση Διάτρηση Έλκους Ψηλό κίνδυνο Χωρίς διαφυγή Σταθερότητα

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟ

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΟΞΕΙΑ ΚΟΙΛΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΒΑΣΙΚΕΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΜΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ ΑΒΕΒΑΙΗ ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟ