καρκίνος προστάτη Αθανάσιος Παπατσώρης Επίκουρος Καθ. Ουρολογίας Β’ Πανεπιστημιακή Ουρολογική Κλινική Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

επιδημιολογία το πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα σε άνδρες το πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα σε άνδρες Η.Π.Α.:17,6% – 20,6% Η.Π.Α.:17,6% – 20,6% δεύτερη αιτία θανάτου από νεόπλασμα δεύτερη αιτία θανάτου από νεόπλασμα Η.Π.Α.:2,8% – 4,7% Η.Π.Α.:2,8% – 4,7% σημαντική αύξηση συχνότητας (1990 – σήμερα) σημαντική αύξηση συχνότητας (1990 – σήμερα) αύξηση μέσου όρου ζωής αύξηση μέσου όρου ζωής μέθοδοι διάγνωσης μέθοδοι διάγνωσης προληπτικός έλεγχος – πρώιμη διάγνωση προληπτικός έλεγχος – πρώιμη διάγνωση 95% αδενοκαρκίνωμα 95% αδενοκαρκίνωμα

παράγοντες κινδύνου ηλικία ηλικία <50 ετών: σπάνια <50 ετών: σπάνια >65 ετών: διάγνωση του 75% των Ca >65 ετών: διάγνωση του 75% των Ca ιστολογικά ιστολογικά 50 – 60 ετών: 34% 50 – 60 ετών: 34% 80 – 90 ετών: 67% 80 – 90 ετών: 67% γεωγραφική κατανομή γεωγραφική κατανομή Σαγκάη, Κίνα:0,8 περιπτώσεις ανά άνδρες Σαγκάη, Κίνα:0,8 περιπτώσεις ανά άνδρες Καλιφόρνια, Η.Π.Α.:100,2 περιπτώσεις ανά άνδρες Καλιφόρνια, Η.Π.Α.:100,2 περιπτώσεις ανά άνδρες φυλετική κατανομή φυλετική κατανομή αφροαμερικανοί: αφροαμερικανοί: 1,6 φορές μεγαλύτερη συχνότητα από τους λευκούς 1,6 φορές μεγαλύτερη συχνότητα από τους λευκούς 2,4 φορές μεγαλύτερη θνητότητα από τους λευκούς 2,4 φορές μεγαλύτερη θνητότητα από τους λευκούς οικογενειακό ιστορικό οικογενειακό ιστορικό ένας 1 ου βαθμού συγγενής: x2 ένας 1 ου βαθμού συγγενής: x2 δύο ή περισσότεροι 1 ου βαθμού συγγενείς: x5 – x11 δύο ή περισσότεροι 1 ου βαθμού συγγενείς: x5 – x11 γονίδιο BRCA2 γονίδιο BRCA2

κλινική εικόνα συχνά συμπτωματικός συχνά συμπτωματικός τυχαίο εύρημα με τη δακτυλική εξέταση τυχαίο εύρημα με τη δακτυλική εξέταση συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό αποφρακτικά αποφρακτικά ερεθιστικά ερεθιστικά αιματουρία αιματουρία περινεϊκό άλγος περινεϊκό άλγος αιμοσπερμία αιμοσπερμία επώδυνη εκσπερμάτιση επώδυνη εκσπερμάτιση αδυναμία – καταβολή αδυναμία – καταβολή οστικά άλγη οστικά άλγη παθολογικά κατάγματα παθολογικά κατάγματα παραπληγία παραπληγία

πρώιμη διάγνωση μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος πρώιμη διάγνωση πρώιμη διάγνωση έλεγχος ασθενών με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό έλεγχος ασθενών με συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό PSA (Prostatic Specific Antigen – Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο) PSA (Prostatic Specific Antigen – Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο) δακτυλική εξέταση δακτυλική εξέταση μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος (screening) μαζικός πληθυσμιακός έλεγχος (screening) έλεγχος ασυμπτωματικού γενικού ανδρικού πληθυσμού έλεγχος ασυμπτωματικού γενικού ανδρικού πληθυσμού PSA (Prostatic Specific Antigen – Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο) PSA (Prostatic Specific Antigen – Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο) [δακτυλική εξέταση] [δακτυλική εξέταση]

διάγνωση δακτυλική εξέταση δακτυλική εξέταση PSA PSA διορθικό υπερηχογράφημα (transrectal ultrasound – TRUS) διορθικό υπερηχογράφημα (transrectal ultrasound – TRUS) συνδυασμός δακτυλικής, PSA, TRUS συνδυασμός δακτυλικής, PSA, TRUS βιοψία προστάτη βιοψία προστάτη

δακτυλική εξέταση ελάχιστο μέγεθος: 0,2 cm 3 ελάχιστο μέγεθος: 0,2 cm 3 σκληρή υφή: 30% σκληρή υφή: 30% συσχετισμός με το PSA συσχετισμός με το PSA

ειδικό προστατικό αντιγόνο prostatic specific antigen - PSA γλυκοπρωτεϊνη (πρωτεάση) γλυκοπρωτεϊνη (πρωτεάση) παράγεται σχεδόν αποκλειστικά στον προστάτη παράγεται σχεδόν αποκλειστικά στον προστάτη ειδικό ως προς το όργανο, όχι ως προς τον καρκίνο ειδικό ως προς το όργανο, όχι ως προς τον καρκίνο αύξηση αύξηση καλοήθης υπερπλασία προστάτη καλοήθης υπερπλασία προστάτη λοίμωξη ουροποιητικού λοίμωξη ουροποιητικού οξεία – χρόνια προστατίτις οξεία – χρόνια προστατίτις οξεία επίσχεση ούρων – καθετηριασμός οξεία επίσχεση ούρων – καθετηριασμός βιοψία προστάτη βιοψία προστάτη δακτυλική εξέταση δακτυλική εξέταση ημιπερίοδος ζωής: 3,2 ημέρες ημιπερίοδος ζωής: 3,2 ημέρες *μέτρηση 2 – 3 εβδομάδες μετά από χειρισμούς *μέτρηση 2 – 3 εβδομάδες μετά από χειρισμούς

τιμή PSA (ng/ml) – θετική προγνωστική αξία τιμή PSA (ng/ml) – θετική προγνωστική αξία 0 – 12,8 – 5% 0 – 12,8 – 5% 1 – 2,510,5 – 14% 1 – 2,510,5 – 14% 2,5 – 422 – 30% 2,5 – 422 – 30% 4 – 1041% 4 – 1041% >1069% >1069% πυκνότητα PSA πυκνότητα PSA τιμή PSA / όγκος προστάτη (TRUS): >0,15 τιμή PSA / όγκος προστάτη (TRUS): >0,15 ταχύτητα αύξησης PSA ταχύτητα αύξησης PSA ετήσιος ρυθμός αύξησης PSA: >0,75 ng/ml ετήσιος ρυθμός αύξησης PSA: >0,75 ng/ml τουλάχιστον 3 μετρήσεις σε 2 έτη τουλάχιστον 3 μετρήσεις σε 2 έτη ελεύθερο κλάσμα PSA (freePSA) – λόγος freePSA / totalPSA ελεύθερο κλάσμα PSA (freePSA) – λόγος freePSA / totalPSA <0,15 <0,15 ειδικό προστατικό αντιγόνο prostatic specific antigen - PSA

διορθικό υπερηχογράφημα transrectal ultrasound, TRUS transrectal ultrasound, TRUS υπόηχη περιοχή στην περιφερική ζώνη υπόηχη περιοχή στην περιφερική ζώνη δεν είναι απόλυτο, 36,7% Ca σε ισόηχες περιοχές δεν είναι απόλυτο, 36,7% Ca σε ισόηχες περιοχές αύξηση ακρίβειας βιοψίας προστάτη αύξηση ακρίβειας βιοψίας προστάτη

Cross-sectional view of commonly biopsied zones TZ – transition zone Mid PZ – mid peripheral zone Lat PZ – lateral peripheral zone AH – anterior horn LH – lateral horn διορθικό υπερηχογράφημα

βιοψία προστάτη θέτει τη διάγνωση θέτει τη διάγνωση κατευθυνόμενη με δακτυλική εξέταση κατευθυνόμενη με δακτυλική εξέταση κατευθυνόμενη με διορθικό υπερηχογράφημα κατευθυνόμενη με διορθικό υπερηχογράφημα τυχαίες θέσεις (6 – 10) τυχαίες θέσεις (6 – 10) τοπική αναισθησία τοπική αναισθησία προφυλακτική αντιβίωση προφυλακτική αντιβίωση επανάληψη επί αρνητικού αποτελέσματος και επανάληψη επί αρνητικού αποτελέσματος και παθολογική δακτυλική εξέταση παθολογική δακτυλική εξέταση αυξημένο PSA αυξημένο PSA ιστολογικά ευρήματα που μπορεί να υποδηλώνουν κακοήθεια ιστολογικά ευρήματα που μπορεί να υποδηλώνουν κακοήθεια

σταδιοποίηση Τπρωτοπαθής όγκος Τπρωτοπαθής όγκος Τxδε μπορεί να εκτιμηθεί Τxδε μπορεί να εκτιμηθεί Τ0δεν υπάρχει ενδεικτικό σημείο όγκου Τ0δεν υπάρχει ενδεικτικό σημείο όγκου Τ1μη ψηλαφητός, μη απεικονιζόμενος όγκος Τ1μη ψηλαφητός, μη απεικονιζόμενος όγκος Τ1aτυχαίο εύρημα διουρηθρικής προστατεκτομής, <5% ιστού Τ1aτυχαίο εύρημα διουρηθρικής προστατεκτομής, <5% ιστού Τ1bτυχαίο εύρημα διουρηθρικής προστατεκτομής, >5% ιστού Τ1bτυχαίο εύρημα διουρηθρικής προστατεκτομής, >5% ιστού T1cδιαπιστώνεται από βιοψία λόγω αυξημένου PSA T1cδιαπιστώνεται από βιοψία λόγω αυξημένου PSA T2όγκος περιορισμένος στον προστάτη T2όγκος περιορισμένος στον προστάτη Τ2aένας λοβός Τ2aένας λοβός Τ2bκαι οι δύο λοβοί Τ2bκαι οι δύο λοβοί Τ3διάσπαση της κάψας του προστάτη Τ3διάσπαση της κάψας του προστάτη Τ3aδιάσπαση της κάψας (ετερόπλευρη – αμφοτερόπλευρη) Τ3aδιάσπαση της κάψας (ετερόπλευρη – αμφοτερόπλευρη) Τ3bδιήθηση σπερματοδόχων κύστεων Τ3bδιήθηση σπερματοδόχων κύστεων Τ4διήθηση άλλων οργάνων – πλην σπερματοδόχων κύστεων Τ4διήθηση άλλων οργάνων – πλην σπερματοδόχων κύστεων Τ4aδιήθηση αυχένα κύστης, έξω σφιγκτήρα, ορθού Τ4aδιήθηση αυχένα κύστης, έξω σφιγκτήρα, ορθού Τ4bδιήθηση ανελκτήρα, καθήλωση στο πυελικό έδαφος Τ4bδιήθηση ανελκτήρα, καθήλωση στο πυελικό έδαφος Νπεριοχικοί λεμφαδένες Νπεριοχικοί λεμφαδένες Νxδε μπορεί να εκτιμηθεί Νxδε μπορεί να εκτιμηθεί Ν0δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις Ν0δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις Ν1ένας λεμφαδένας μεγέθους μέχρι 2 cm Ν1ένας λεμφαδένας μεγέθους μέχρι 2 cm N2ένας λεμφαδένας μεγέθους μεγαλύτερου από 2 cm και μικρότερου από 5 cm ή πολλοί λεμφαδένες μέχρι 5 cm N2ένας λεμφαδένας μεγέθους μεγαλύτερου από 2 cm και μικρότερου από 5 cm ή πολλοί λεμφαδένες μέχρι 5 cm Ν3λεμφαδένας μεγαλύτερος από 5 cm Ν3λεμφαδένας μεγαλύτερος από 5 cm Μμεταστάσεις Μμεταστάσεις Μxδε μπορεί να εκτιμηθεί Μxδε μπορεί να εκτιμηθεί Μ0δεν υπάρχουν μεταστάσεις Μ0δεν υπάρχουν μεταστάσεις Μ1aμετάσταση σε απομακρυσμένους λεμφαδένες Μ1aμετάσταση σε απομακρυσμένους λεμφαδένες M1bοστικές μεταστάσεις M1bοστικές μεταστάσεις M1cμετάσταση σε άλλα όργανα (ήπαρ, πνεύμονες κ.λ.π.) M1cμετάσταση σε άλλα όργανα (ήπαρ, πνεύμονες κ.λ.π.)

σταδιοποίηση δακτυλική εξέταση δακτυλική εξέταση PSA PSA σπινθηρογράφημα οστών σπινθηρογράφημα οστών αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) αξονική τομογραφία (CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) ακτινογραφία θώρακα ακτινογραφία θώρακα

πρoγνωστικές παράμετροι βαθμός διαφοροποίησης – Gleason Score βαθμός διαφοροποίησης – Gleason Score μορφολογία – αρχιτεκτονική διάταξη καρκινικών κυττάρων μορφολογία – αρχιτεκτονική διάταξη καρκινικών κυττάρων δύο συχνότερες μορφές (πρωτεύον – δευτερεύον) δύο συχνότερες μορφές (πρωτεύον – δευτερεύον) βαθμοί: 1 – 5 (συνολική βαθμολογία: πρωτεύον + δευτερεύον, 2 – 10) βαθμοί: 1 – 5 (συνολική βαθμολογία: πρωτεύον + δευτερεύον, 2 – 10) υποκειμενικό υποκειμενικό πιθανότητα εξέλιξης νόσου σε 10 έτη πιθανότητα εξέλιξης νόσου σε 10 έτη 2 – 4όγκος υψηλής διαφοροποίησης<25% 2 – 4όγκος υψηλής διαφοροποίησης<25% 5 – 7όγκος μέσης διαφοροποίησης50% 5 – 7όγκος μέσης διαφοροποίησης50% 8 – 10όγκος χαμηλής διαφοροποίησης>75% 8 – 10όγκος χαμηλής διαφοροποίησης>75% στάδιο στάδιο PSA PSA

θεραπεία προσεκτική παρακολούθηση (watchful waiting) προσεκτική παρακολούθηση (watchful waiting) συστήνεται σαν ένδειξη συστήνεται σαν ένδειξη εντοπισμένη νόσος T1aόγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης T1aόγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης Τ1b - T2bόγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης, προσδόκιμο επιβίωσης ασθενούς <10 έτη, ασυμπτωματικοί Τ1b - T2bόγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης, προσδόκιμο επιβίωσης ασθενούς <10 έτη, ασυμπτωματικοί συστήνεται σαν θεραπευτική επιλογή συστήνεται σαν θεραπευτική επιλογή εντοπισμένη νόσος (Τ1 – Τ2) Τ1b - T2bκαλά ενημερωμένοι ασθενείς, όγκοι καλής διαφοροποίησης, Τ1b - T2bκαλά ενημερωμένοι ασθενείς, όγκοι καλής διαφοροποίησης, προσδόκιμο επιβίωσης έτη ασθενείς που δε δέχονται τις επιπλοκές της ριζικής θεραπείας ασθενείς που δε δέχονται τις επιπλοκές της ριζικής θεραπείας καλά ενημερωμένοι, ασυμπτωματικοί ασθενείς, υψηλές τιμές PSA, αμφίβολη θεραπεία καλά ενημερωμένοι, ασυμπτωματικοί ασθενείς, υψηλές τιμές PSA, αμφίβολη θεραπεία τοπικά εκτεταμένη νόσος (Τ3 – Τ4) όγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης, ασυμτωματικοί ασθενείς, μικρό προσδόκιμο επιβίωσης όγκοι υψηλής & μέσης διαφοροποίησης, ασυμτωματικοί ασθενείς, μικρό προσδόκιμο επιβίωσης μεταστατική νόσος (απομακρυσμένες μεταστάσεις) σπάνιες περιπτώσεις ασυμπτωματικών ασθενών, δυνατότητα στενής παρακολούθησης σπάνιες περιπτώσεις ασυμπτωματικών ασθενών, δυνατότητα στενής παρακολούθησης

θεραπεία ριζική προστατεκτομή ριζική προστατεκτομή συστήνεται σαν ένδειξη συστήνεται σαν ένδειξη Τ1b – T2, προσδόκιμο επιβίωσης >10 έτη Τ1b – T2, προσδόκιμο επιβίωσης >10 έτη συστήνεται σαν θεραπευτική επιλογή συστήνεται σαν θεραπευτική επιλογή Τ1a, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Τ1a, μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Τ3a, Gleason Score >8, PSA 8, PSA <20 ng/ml επιπλοκές επιπλοκές στυτική δυσλειτουργία στυτική δυσλειτουργία ακράτεια ακράτεια στένωμα αυχένα ουροδόχου κύστης – ουρήθρας στένωμα αυχένα ουροδόχου κύστης – ουρήθρας σημαντική αιμορραγία σημαντική αιμορραγία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση – πνευμονική εμβολή εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση – πνευμονική εμβολή κάκωση ορθού κάκωση ορθού λεμφοίδημα λεμφοίδημα θάνατος θάνατος

θεραπεία ακτινοθεραπεία ακτινοθεραπεία T1c – T2c που αρνούνται χειρουργική θεραπεία T1c – T2c που αρνούνται χειρουργική θεραπεία Τ1 – Τ2a, Gleason Score <7 (ή 3+4), PSA <10ng/ml, όγκο προστάτη <50ml, χωρίς συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό: ενδοϊστική βραχυθεραπεία Τ1 – Τ2a, Gleason Score <7 (ή 3+4), PSA <10ng/ml, όγκο προστάτη <50ml, χωρίς συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό: ενδοϊστική βραχυθεραπεία pT3 άμεσα μετεγχειρητικά ή όταν PSA >1 - 1,5ng/ml pT3 άμεσα μετεγχειρητικά ή όταν PSA >1 - 1,5ng/ml σε τοπικά εκτεταμένη νόσο ταυτόχρονα με ορμονικό χειρισμό και ακολουθούμενη από επικουρικό ορμονικό χειρισμό σε τοπικά εκτεταμένη νόσο ταυτόχρονα με ορμονικό χειρισμό και ακολουθούμενη από επικουρικό ορμονικό χειρισμό επιπλοκές επιπλοκές ακτινική κυστίτιδα ακτινική κυστίτιδα ακτινική εντερίτιδα ακτινική εντερίτιδα αιματουρία αιματουρία ακράτεια ούρων ακράτεια ούρων στένωμα ουρήθρας στένωμα ουρήθρας χρόνια διάρροια χρόνια διάρροια ειλεός ειλεός

θεραπεία ορμονικοί χειρισμοί ορμονικοί χειρισμοί υποκάψια ορχεκτομή υποκάψια ορχεκτομή επιτακτική άμεση πτώση τεστοστερόνης (επαπειλούμενη παραπληγία) επιτακτική άμεση πτώση τεστοστερόνης (επαπειλούμενη παραπληγία) αδυναμία συμμόρφωσης με τη θεραπεία αδυναμία συμμόρφωσης με τη θεραπεία οιστρογόνα οιστρογόνα LHRH ανάλογα (αγωνιστές) LHRH ανάλογα (αγωνιστές) αντιανδρογόνα αντιανδρογόνα διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός διακοπτόμενος ανδρογονικός αποκλεισμός καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου καθυστερεί την εξέλιξη της νόσου καθυστερεί την εμφάνιση δραματικών επιπλοκών καθυστερεί την εμφάνιση δραματικών επιπλοκών

παρακολούθηση PSA PSA νεφρική, ηπατική λειτουργία νεφρική, ηπατική λειτουργία σπινθηρογράφημα οστών σπινθηρογράφημα οστών απεικονιστικές μέθοδοι απεικονιστικές μέθοδοι υπερηχογράφημα νεφρών – ήπατος υπερηχογράφημα νεφρών – ήπατος απλή ακτινογραφία θώρακα απλή ακτινογραφία θώρακα αξονική ή μαγνητική τομογραφία αξονική ή μαγνητική τομογραφία