ΟΞΕΙΑ ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Γ ΦΙΛΝΤΙΣΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

Αναπνευστική Ανεπάρκεια Αδυναμία του αναπνευστικού συστήματος να εκπληρώσει τη λειτουργία της ανταλλαγής των αερίων σε ηρεμία και άσκηση Δεν είναι μία νόσος Είναι λειτουργική διαταραχή απότοκη διαφόρων νοσημάτων → βλάβη σε πνεύμονες → διαταραχή της ανταλλαγής των αερίων

Αίτια Αναπνευστικής Ανεπάρκειας Νοσήματα που αφορούν το αναπνευστικό κέντρο Νοσήματα που αφορούν το αναπνευστικό κέντρο –πρωτοπαθής κυψελιδικός υποαερισμός, λήψη ναρκωτικών και ηρεμιστικών ουσιών, αναισθησία, οργανικές βλάβες Νοσήματα που αφορούν το θωρακικό τοίχωμα Νοσήματα που αφορούν το θωρακικό τοίχωμα –Αλλαντίαση, υποκαλιαιμική αλκάλωση, σκλήρυνση κατά πλάκας, μυασθένεια, βλάβη του νωτιαίου μυελού, πολιομυελίτιδα, ασκίτης, μεγάλη παχυσαρκία, πλευρίτιδα κ.α. Νοσήματα των πνευμόνων και των αεροφόρων οδών Νοσήματα των πνευμόνων και των αεροφόρων οδών –Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων, ατελεκτασία, βρογχικό άσθμα, χρόνια βρογχίτιδα, εμφύσημα, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, πνευμονική εμβολή κ.α.

Διάγνωση Αναπνευστικής ανεπάρκειας Μέτρηση αερίων αίματος PaO2 < 60 mm Hg ή PaO2 < 60 mm Hg ή PaCO2 > mm Hg ή και τα δύο PaCO2 > mm Hg ή και τα δύο Εξεταζόμενος σε ηρεμία σε ηρεμία αναπνέει ατμοσφαιρικό αέρα (FiO2 21%) αναπνέει ατμοσφαιρικό αέρα (FiO2 21%) επίπεδο θάλασσας επίπεδο θάλασσας Όχι ενδοκαρδιακή επικοινωνία Όχι ενδοκαρδιακή επικοινωνία Όχι μεταβολική αλκάλωση Όχι μεταβολική αλκάλωση

Ταξινόμηση Αναπνευστικής Ανεπάρκειας Υποξαιμικού τύπου (τύπου Ι) Υποξαιμικού τύπου (τύπου Ι) Υποξαιμικού και υπερκαπνικού τύπου (τύπου ΙΙ) Υποξαιμικού και υπερκαπνικού τύπου (τύπου ΙΙ) Οξεία Οξεία Χρόνια Χρόνια Οξεία επί χρόνιας Οξεία επί χρόνιας

Υποξαιμικού τύπου (τύπου Ι) ΑΑ Νοσήματα των πνευμόνων και των αεροφόρων οδών Νοσήματα των πνευμόνων και των αεροφόρων οδών –Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων –ατελεκτασία –βρογχικό άσθμα –χρόνια βρογχίτιδα –εμφύσημα, πνευμονία –πνευμονικό οίδημα –πνευμονική εμβολή κ.α.

Υποξαιμικού τύπου (τύπου Ι) ΑΑ Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί διαταραχή αερισμού/αιμάτωσης διαταραχή αερισμού/αιμάτωσης shunt shunt διάχυση διάχυση

Διαταραχές V/Q ↑ ↑ V/Q V V/Q ↓ ↓V/Q Νεκρός χώρος Shunt

Διαταραχές V/Q

Διάχυση

Αναπνευστική μονάδα: βρογχιόλιο, κυψελιδικός πόρος, κόλπος, κυψελίδες Πάχος μεμβράνης, εμβαδόν, συντελεστής διάχυσης, διαφορά πίεσης ανάμεσα στις δύο πλευρές της μεμβράνης.

Υποξαιμικού τύπου (τύπου Ι) ΑΑ Ο αερισμός θα είναι επαρκής ή αυξημένος (υπεραερισμός) Με αποτέλεσμα → φυσιολογική ή μειωμένη PaCO2

Υπερκαπνικού τύπου (τύπου ΙΙ) ΑΑ Οφείλεται συνήθως σε Υποαερισμό Αύξηση της PaCO2 σημαίνει κυψελιδικό υποαερισμό PΑCO2 =PaCO2=κ·VCO2/VA VCO2: παραγόμενη ποσότητα CO2 VCO2: παραγόμενη ποσότητα CO2 VA: κυψελιδικός αερισμός VA: κυψελιδικός αερισμός

VCO 2 : παραγόμενη ποσότητα CO 2 Φυσιολογικά ο αερισμός αυξάνει ανάλογα με τις μεταβολικές ανάγκες του οργανισμού Πυρετός Ρίγος Σήψη Τραύμα Υπερθυρεοειδισμός Δίαιτα: υδατάνθρακες

VΕ= VA + VD VA= VE – VD VΕ= Ολικός αερισμός/min VΕ= Ολικός αερισμός/min VD= αερισμός νεκρού χώρου/min VD= αερισμός νεκρού χώρου/min VA= Κυψελιδικός/min VA= Κυψελιδικός/min

Νεκρός χώρος Aνατομικός Λειτουργικός: κυψελίδες που αερίζονται, αλλά δεν αιματώνονται VD/VΤ=0,28-0,36 φτ

Αναπνευστική οξέωση και υποξαιμία Ο κυψελιδικός υποαερισμός είναι αίτιο υποξαιμίας Αυτό οφείλεται στην επίδραση της αυξημένης paCO 2 και κατ’ επέκταση της pΑCO 2, στην pΑO 2 και στη συνέχεια στην paO 2

Κυψελιδοαρτηριακή διαφορά κυψελίδα = ατμοσφαιρική = 760 mmHg Υδρατμοί, άζωτο, Ο2, CΟ2 pΑO 2 =[FiO 2 (PB-PH 2 O)]-PaCO 2 /RQ pAO 2 -paO 2 = κυψελιδοαρτηριακή διαφορά 5-10 mmHg

Αμιγής υποαερισμός → κυψελιδοαρτηριακή διαφορά φυσιολ. → κυψελιδοαρτηριακή διαφορά φυσιολ.....διαφορετικά.... υπάρχει και.... υπάρχει και άλλος μηχανισμός υπεύθυνος άλλος μηχανισμός υπεύθυνος

Αίτια Αναπνευστικής Ανεπάρκειας τύπου ΙΙ Ατελεκτασία Ατελεκτασία Πνευμονία Πνευμονία Εισρόφηση Εισρόφηση Πνευμονικό Οίδημα Πνευμονικό Οίδημα Πνευμονική εμβολή Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Πνευμοθώρακας Καταστολή του αναπνευστικού κέντρου Καταστολή του αναπνευστικού κέντρου

Θεραπεία Αναπνευστικής Ανεπάρκειας Αιτιολογική: Αιτιολογική: Αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου Υποστηρικτική: Υποστηρικτική: Διατήρηση της ζωής μέχρι να αντιμετωπιστεί η αιτία

Αναπνευστική Ανεπάρκεια: Υποστηρικτική θεραπεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια: Υποστηρικτική θεραπεία Διατήρηση επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης Αναπνευστικό, Καρδιαγγειακό, λοιπά όργανα Αναπνευστικό, Καρδιαγγειακό, λοιπά όργανα Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Από το αναπνευστικό, σήψη, DVT, stress έλκη, σίτιση/θρέψη κ.α. Από το αναπνευστικό, σήψη, DVT, stress έλκη, σίτιση/θρέψη κ.α. Συνυπάρχοντα Νοσήματα

Αναπνευστική Ανεπάρκεια: Υποστηρικτική θεραπεία αναπνευστικού Επαρκής οξυγόνωση Επαρκής οξυγόνωση Επαρκής αερισμός Επαρκής αερισμός Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Οξυγονοθεραπεία & Μηχανικός αερισμός Ο2Ο2 ΜΥΑ+ ΡΕΕΡ

Οξεία Αναπνευστική ανεπάρκεια Πνευμονικό οίδημα Καρδιογενές & μη καρδιογενές Καρδιογενές & μη καρδιογενές Μη καρδιογενές ή ARDS Μη καρδιογενές ή ARDS

Οι δυνάμεις του Starling στον πνεύμονα Η διηθούσα πίεση καθορίζεται από την διαφορά μεταξύ των ενδαγγειακών και των εξαγγειακών πιέσεων. Υδροστατική πίεση τριχοειδών Υδροστατική πίεση περιτριχοειδικά Ωσμωτική πίεση τριχοειδών Ωσμωτική πίεση περιτριχοειδικά Συν Ωσμωτικής ανάκλασης Συν διαπερατότητa αγγείων Ποσότητα εξαγγειούμενου υγρού από τριχοειδή στον διάμεσο χώρο

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Αύξηση της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή → έξοδος υγρού στο διάμεσο χώρο → στον κυψελιδικό χώρο Πίεση αριστεράς κοιλίας Πίεση αριστερού κόλπου Πίεση στις πνευμονικές φλέβες

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Εκτίμηση της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή: Εκτίμηση της πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή: Μέτρηση της πίεσης ενσφήνωσης (καθετηριασμός της πνευμονικής αρτηρίας) PCWP > 18 mmHg PCWP > 18 mmHg

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Ιστορικό Ιστορικό Καρδιακή Ανεπάρκεια Αρτηριακή Υπέρταση Αρτηριακή Υπέρταση Στεφανιαία Νόσος Στεφανιαία Νόσος Βαλβιδοπάθεια Βαλβιδοπάθεια

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Κλινική εικόνα Ασθενής ψυχρός, ωχρός, κάθιδρος, αγχώδης με ορθόπνοια, ή κυανωτικός με βήχα (αφρώδη πτύελα) και αίσθημα επικείμενου θανάτου Κλινική εξέταση Διάταση καρδιάς Διάταση σφαγίτιδων Καλπασμός, φυσήματα, αρρυθμία Διογκωμένο ήπαρ & Περιφερικά οιδήματα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΟΚΑ Δύσπνοια σε ηρεμία Δύσπνοια σε ηρεμία Ορθόπνοια Ορθόπνοια Ταχύπνοια Ταχύπνοια Ταχυκαρδία Ταχυκαρδία Εφίδρωση Εφίδρωση Άγχος Άγχος Υγροί ρόγχοι Υγροί ρόγχοι

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα παρακολούθηση: HR, ΑΠ, SaO2 παρακολούθηση: HR, ΑΠ, SaO2 ακρόαση θώρακα ακρόαση θώρακα

α/α θώρακα ↑ ΚΘΔ ↑ ΚΘΔ Ανακατανομή της αιμάτωσης Ανακατανομή της αιμάτωσης Επίταση των πυλών Επίταση των πυλών Περιαγγειακή & περιβρογχική ασάφεια Περιαγγειακή & περιβρογχική ασάφεια Γραμμές Kerley A & B Γραμμές Kerley A & B Διάχυτες σκιάσεις- εικόνα φτερών πεταλούδας Διάχυτες σκιάσεις- εικόνα φτερών πεταλούδας

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Διάγνωση Ιστορικό Ιστορικό Κλινική εικόνα Κλινική εικόνα Ευρήματα κλινικο-ακτινολογικού ελέγχου Ευρήματα κλινικο-ακτινολογικού ελέγχου

Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Θεραπεία Χορήγηση Ο2 Βελτίωση συσταλτικότητας του μυοκαρδίου (ινότροπα & αντιαρρυθμικά) Μείωση τελοδιαστολικής πίεσης (αγγειοδιασταλτικά & διουρητικά) Μηχανικός αερισμός

Μη Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα ή ARDS ALI (Acute lung injury) Οξεία πνευμονική βλάβη ARDS (Acute respiratory distress syndrome) Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας

American - European Consensus Conference on ARDS Εγκατάσταση : οξεία –Α/α θώρακα: Αμφοτερόπλευρα διάχυτα διηθήματα –PCWP<18 mmHg –ALI: PaO2/FiO2<300 mmHg –ARDS: PaO2/FiO2<200 mmHg Προαπαιτούμενο: Γνωστός προδιαθεσικός παράγοντας

Αίτια ARDS - Άμεση πνευμονική βλάβη Συνήθη αίτια Πνευμονία Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου Λιγότερο συνήθη αίτια Θλάση πνεύμονα Λιπώδης εμβολή Πνιγμός Εισπνοή τοξικών ουσιών (οξείδια αζώτου, αμμωνία, χλωρίνη, διοξείδιο του θείου, κάδμιο, φωσγένιο) ή καπνού. ) Οίδημα από επανάρδευση (μεταμόσχευση, εμβολεκτομή)

Αίτια ARDS - Έμμεση πνευμονική βλάβη Συνήθη αίτια Σήψη Σήψη Βαρύ τραύμα και / ή πολλαπλά κατάγματα Βαρύ τραύμα και / ή πολλαπλά κατάγματα Shock Shock Πολλαπλές μεταγγίσεις Πολλαπλές μεταγγίσεις Λιγότερο συνήθη αίτια Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Καρδιοπνευμονική παράκαμψη Φαρμακευτικά αίτια (π.χ. ηρωίνη, σαλικυλικά, paraquat, οργανοφωσφορικά κλπ) Φαρμακευτικά αίτια (π.χ. ηρωίνη, σαλικυλικά, paraquat, οργανοφωσφορικά κλπ) Οξεία παγκρεατίτιδα Οξεία παγκρεατίτιδα Μετάγγιση προϊόντων αίματος-ΔΕΠ Μετάγγιση προϊόντων αίματος-ΔΕΠ Θερμοπληξία, Έγκαυμα, Διαβητική κετοξέωση, Εκλαμψία Θερμοπληξία, Έγκαυμα, Διαβητική κετοξέωση, Εκλαμψία

Προδιαθεσικοί παράγοντες ARDS Σήψη40-60% Σήψη40-60% Τραύμα20-35% Τραύμα20-35% Εισρόφηση/Νοσ.πνευμονία10-20% Εισρόφηση/Νοσ.πνευμονία10-20% Πολλές μεταγγίσεις 9 % Πολλές μεταγγίσεις 9 % Παγκρεατίτιδα7 % Παγκρεατίτιδα7 %

ARDS:Παθογένεια Εκλυτικό αίτιο Εκλυτικό αίτιο Φλεγμονώδης αντίδραση Φλεγμονώδης αντίδραση ενδοθηλιακά κύτταρα τριχοειδών ενδοθηλιακά κύτταρα τριχοειδών επιθηλιακά κύτταρα κυψελίδων επιθηλιακά κύτταρα κυψελίδων ↑ διαπερατότητα τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης ↑ διαπερατότητα τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης κυψελίδα τριχοειδές

ARDS φυσιολογική κυψελίδα ARDS: οξεία φάση Type I cell Endothelial Cell RBC’s Capillary Alveolar macrophage Type II cell Neutrophils Type I cell Endothelial Cell RBC’s Capillary Alveolar macrophage Type II cell

ARDS: ανταλλαγή αερίων Υποξυγοναιμία: – Shunt –↓ V / Q –Διαταραγμένη υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση Νορμοκαπνία/υποκαπνία αρχικά ενδοκυψελιδικό εξίδρωμα ατελεκτασίες περιοχές ίνωσης ↓ compliance ↑ αντιστάσεων ροής

ARDS: υποξαιμία : shunt

ARDS - Διάχυτη κυψελιδική βλάβη (Diffuse alveolar damage - DAD) Εξιδρωματική φάση Εξιδρωματική φάση Υπερπλαστική φάση Υπερπλαστική φάση Φάση ίνωσης Φάση ίνωσης

Εξιδρωματική φάση-Υπερπλαστική φάση-Φάση ίνωσης

ARDS Εξιδρωματική φάση Ακτινογραφία θώρακα

ARDS Εξιδρωματική φάση Αξονική τομογραφία

ARDS Αναγεννητική φάση -ίνωση Ακτινογραφία θώρακα

ARDS Αναγεννητική φάση-ίνωση Αξονική τομογραφία

Δ.Δ. του ARDS από άλλα αίτια διάχυτων κυψελιδικών διηθημάτων.  Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα  Νευρογενές πνευμονικό οίδημα  Ουραιμικός πνεύμονας  Φλεβοαποφρακτική νόσος  Υπερφόρτωση από υγρά  Πνευμονικό οίδημα από μεγάλο υψόμετρο  Βαριά αμφοτερόπλευρη πνευμονία  Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση, λευχαιμική διήθηση ή λέμφωμα  Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα  Φαρμακευτική πνευμονίτιδα  Ακτινική πνευμονίτιδα  Κυψελιδίτιδα από υπερευαισθησία  Οξεία ηωσινοφιλική πνευμονία  Οξεία διάμεση πνευμονία  Οξεία επιδείνωση UIP  Μη ειδική διάμεση πνευμονία  Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία  Κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία (ιδιοπαθής ΒΟΟΡ)  Σαρκοείδωση  Οξεία πνευμονίτιδα του λύκου  Διάχυτη κυψελιδική αιμορραγία

Δεν υπάρχει παθογνωμονική εργαστηριακή εξέταση Α/α θώρακα: απεικονίζει αμφοτερόπλευρα διηθήματα, συμβατά με πνευμονικό οίδημα, διαμέσου ή κυψελιδικού τύπου ανομοιογενή ή συρρέοντα. Αέρια αίματος: αρχικά υποξυγοναιμία με αναπνευστική αλκάλωση ή φυσιολογικό CO2. Σε τελικό στάδιο μπορεί να εμφανισθεί οξέωση, υποξυγοναιμία, υπερκαπνία Εργαστηριακά ευρήματα

ARDS: θεραπεία Αιτιολογική: Αιτιολογική: Αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου Υποστηρικτική: Υποστηρικτική: Διατήρηση της ζωής μέχρι να αντιμετωπιστεί η αιτία

Η αγωγή του ARDS - βασικοί άξονες Επιτάχυνση της απομάκρυνσης του υγρού από τις κυψελίδες Αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου Διατήρηση επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης

ARDS: Υποστηρικτική θεραπεία Διατήρηση επαρκούς ιστικής οξυγόνωσης Αναπνευστικό, Καρδιαγγειακό, λοιπά όργανα Αναπνευστικό, Καρδιαγγειακό, λοιπά όργανα Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Από το αναπνευστικό, σήψη, DVT, stress έλκη, σίτιση/θρέψη κ.α. Από το αναπνευστικό, σήψη, DVT, stress έλκη, σίτιση/θρέψη κ.α. Συνυπάρχοντα Νοσήματα

ARDS: Υποστηρικτική θεραπεία αναπνευστικό Επαρκής οξυγόνωση Επαρκής οξυγόνωση Επαρκής αερισμός Επαρκής αερισμός Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Αποφυγή & αντιμετώπιση επιπλοκών Ο2Ο2 ΜΥΑ+ ΡΕΕΡ

Οξυγονοθεραπεία & Μηχανικός αερισμός Ασθενής με αυτόματη αναπνοή: Στα πρώιμα στάδια του ARDS, η υποξία μπορεί να ελεγχθεί με την χρήση CPAP και την χορήγηση οξυγόνου με συγκέντρωση 40-60%.

Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Αντενδείξεις: Αντενδείξεις: Μη συνεργασία ασθενούς (άγχος, έκπτωση νοητικών λειτουργιών, κώμα) Μη συνεργασία ασθενούς (άγχος, έκπτωση νοητικών λειτουργιών, κώμα) Ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση Ανάγκη για ενδοτραχειακή διασωλήνωση Επιπλοκές: Επιπλοκές: Υπερκαπνία Υπερκαπνία Άγχος-κλειστοφοβία Άγχος-κλειστοφοβία Πνευμοθώρακας Πνευμοθώρακας Επιδείνωση σοβαρής Δεξιάς ΚΑ Επιδείνωση σοβαρής Δεξιάς ΚΑ Ξήρανση βλεννογόνων Ξήρανση βλεννογόνων Εισρόφηση Εισρόφηση

Διασωλήνωση της τραχείας & Μηχανικός αερισμός

Ενδείξεις για επεμβατικό μηχανικό αερισμό Μεγάλη ταχύπνοια >35-40/min Μεγάλη ταχύπνοια >35-40/min Οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια Οξεία υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια - επίμονη υποξαιμία παρά την χορήγηση υψηλής FiO2 Αύξηση της paCO2 με συνοδό έκπτωση του επιπέδου συνείδησης ή κόπωση των αναπνευστικών μυών ή σημαντική πτώση του pH Αύξηση της paCO2 με συνοδό έκπτωση του επιπέδου συνείδησης ή κόπωση των αναπνευστικών μυών ή σημαντική πτώση του pH

Ενδείξεις για επεμβατικό μηχανικό αερισμό Παρουσία οποιουδήποτε από τα παρακάτω: οξεία καρδιαγγειακή αστάθεια διαταραγμένο επίπεδο συνείδησης ή έλλειψη συνεργασίας αδυναμία προστασίας του κατώτερου αεραγωγού

H απόφαση διασωλήνωσης & εισαγωγής σε ΜΕΘ προϋποθέτει ότι υπάρχει μικρή έστω πιθανότητα επιβίωσης και εξόδου του ασθενούς

ARDS: Μηχανικός αερισμός Στόχοι: Στόχοι: –SaO2 >85-90% –Προστασία των πνευμόνων & όχι μόνο... & όχι μόνο...

ARDS- Μηχανικός αερισμός Μηχανικός αερισμός Μηχανικός αερισμός – –μείωση του shunt – –ελαχιστοποίηση των δυσμενών συνεπειών του μηχανικού αερισμού (VILI, μείωση καρδιακής παροχής, τοξικότητα από οξυγόνο) Αντιμετώπιση επιπλοκών Αντιμετώπιση επιπλοκών (π.χ. βαροτραύμα, VAP στο ARDS)

ARDS: Μηχανικός αερισμός Προστασία των πνευμόνων  Vt  Vt ΡΕΕΡ ΡΕΕΡ αποφυγή υπερδιάτασης αποφυγή υπερδιάτασης

ARDS: ΡΕΕΡ   FRC (επιστράτευσηατελεκτασικών κυψελίδων)   οξυγόνωση (ανάλογα με τον όγκο του πνεύμονα που επιστρατεύεται)  εμποδίζει το κυκλικό άνοιγμα/κλείσιμο των κυψελίδων

ARDS: PEEP

παρακολούθηση ασθενών Ζωτικά σημεία (ΑΠ, σφύξεις, θερμοκρασία) Καρδιακός ρυθμός προσλαμβανόμενα & αποβαλλόμενα υγρά/h ισοζύγιο υγρών / 8ωρο CVP- δεξιός καθετηριασμός SaO2- παλμική οξυμετρία Αέρια αίματος?