ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΩΡΗΓΗΣΗΣ ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΩΡΗΓΗΣΗΣ

Παρεντερική Διατροφή (ΠΔ) είναι το μέσο με το οποίο τα θρεπτικά συστατικά παρέχονται ενδοφλέβια όταν χρησιμοποιείται η ΠΔ, η φλεβική πρόσβαση είναι απαραίτητη και είναι υποχρεωτική μια κατάλληλη τεχνική έγχυσης για την επιτυχή σίτιση Basics in Clinical nutrition, fourth edition, 2011

Παρεντερική Διατροφή – ποιος τη χρειάζεται; Βραχυπρόθεσμα Να παρέχει τις κατάλληλες ποσότητες θρεπτικών συστατικών, ενδοφλεβίως, ώστε να υποστηρίξει τον ασθενή μέχρι να είναι σε θέση να επανασιτιστεί από το στόμα. Μακροπρόθεσμα Για την παροχή διατροφής σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι σε θέση να απορροφήσουν επαρκείς ποσότητες τροφίμων από του στόματος, λόγω εντερικής ανεπάρκειας (π.χ. σύνδρομο βραχέως εντέρου) Parenteral Nutrition – who needs it? •Short term –To provide sensible amounts of nutrients, intravenously, to support the patient until they are able to resume oral feeding •Long term –To provide nutrition in patients who won’t be able to absorb adequate amounts of food, orally, due to gastrointestinal failure (e.g. Short bowel)

Η Παρεντερική Διατροφή μπορεί να διαιρεθεί σε: Ολική Παρεντερική Διατροφή (ΟΠΔ) –όλες οι ανάγκες σε θρεπτικά συστατικά παρέχονται ενδοφλεβίως χωρίς σημαντική εντερική ή από του στόματος πρόσληψη Συμπληρωματική Παρεντερική Διατροφή (ΠΔ) - ένα τμήμα των αναγκών του ασθενούς σε θρεπτικά συστατικά παρέχεται μέσω της γαστρεντερικής οδού, και το υπόλοιπο παρέχεται παρεντερικά σε επαρκείς ποσότητες για την βέλτιστη κάλυψη των αναγκών Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

Εντερική ανεπάρκεια Τρεις κατηγορίες Τύπος 1: Προσωρινός, που συνήθως διαρκεί λιγότερο από 28 ημέρες π.χ. εντερική απόφραξη, μετεγχειρητικός ειλεός Τύπος 2:> 28 ημέρες. Περιλαμβάνει ασθενείς με σήψη, εντερικά συρίγγια, περίπλοκη νόσο του Crohn. Τύπος 3: Συνήθως μόνιμος, εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της εκτεταμένης εκτομής του παχέος εντέρου, ή εκτεταμένη νόσο (πχ του Crohn). Συνήθως απαιτείται ΠΔ στο σπίτι. Intestinal Failure Three classifications •Type 1: Temporary, usually lasting less than 28 days e.g. Intestinal obstruction, post-operative ileus •Type 2: >28 days. Includes patients with sepsis, post- complex abdominal surgery, intestinal fistulas, complicated Crohn’s disease. •Type 3: Usually permanent, occurs as a result of extensive bowel resection, or extensive disease (Crohn’s, radiation enteritis. Usually requires home PN

Πότε θα πρέπει να χρησιμοποιείται η Παρεντερική Διατροφή; Κατευθυντήριες γραμμές NICE 2006 Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να εξετάσουν τη χρήση ΠΔ σε ασθενείς που έχουν μη-λειτουργικό ή / και δυσπρόσιτο γαστρεντερικό σωλήνα, και δεν τρέφονται επαρκώς με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και είναι: Υποσιτισμένοι (ΔΜΣ <18,5 kg / m² και ακούσια απώλεια βάρους> 10% εντός των τελευταίων 3-6 μηνών), ή Σε κίνδυνο υποσιτισμού (πολύ μικρή ποσότητα φαγητού για> 5 ημέρες και /ή απίθανο να καταναλώσουν περισσότερο εκτός από πολύ μικρές ποσότητες για τις επόμενες 5 ημέρες

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ & ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΠΔ Υποχρεωτική σίτιση με ΠΔ σε: δυσαπορρόφηση (αφαίρεση τμήματος του εντέρου, σοβαρές εντερικές νόσοι) υψηλή δόση ακτινοβολίας (ακτινοθεραπεία) οξεία παγκρεατίτιδα υποσιτισμό σοβαρό καταβολισμό μη-προσπελάσιμο γαστρεντερικό σωλήνα για 5-7 μέρες

Η ΠΔ αντενδείκνυται σε: λειτουργικό ΓΕΣ - επαρκή απορρόφηση θρεπτικών συστατικών περιπτώσεις όπου θα διαρκέσει <5 μέρες μη-αναστρέψιμη πρόγνωση της νόσου αυξημένο πιθανό κίνδυνο σε σχέση με τα οφέλη που θα επιφέρει αιμοδυναμική αστάθεια ήπιο προ-εγχειρητικό υποσιτισμό

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΔ Κεντρική ΠΔ ΤΥΠΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Περιφερική ΠΔ μέσω ενός καθετήρα με άκρο που βρίσκεται σε μια κεντρική φλέβα, συνήθως στη διασταύρωση της άνω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου Περιφερική ΠΔ μέσω ενός σωλήνα ή καθετήρα που εισάγεται σε μία περιφερική φλέβα, συνήθως του βραχίονα. ή μέσω μιας αρτηριοφλεβικής διακλάδωσης σε ασθενείς στους οποίους ο κεντρικός καθετηριασμός δεν είναι δυνατός Basics in Clinical nutrition, fourth edition, 2011

Περιφερική Παρεντερική Διατροφή (ΠΠΔή PPN) Ενδείξεις: Λειτουργικές επιπολείς φλέβες στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων Διάρκεια χορήγησης 5-12 ημέρες Σήψη από κεντρικό καθετήρα σε ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) Ανεπαρκής εντερική σίτιση Δυσκολία στην τοποθέτηση καθετήρα σε κεντρική φλέβα

Αντενδείξεις: Προβλεπόμενη διάρκεια ΠΔ > 15 ημέρες Αιμοδυναμική αστάθεια Νεφρική/ καρδιακή ανεπάρκεια Αυξημένες ανάγκες για 24 ώρη χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών Μη-λειτουργικές επιπολείς φλέβες στην καμπτική επιφάνεια των άνω άκρων

Κεντρική Παρεντερική Διατροφή (ΚΠΔ ή TPN) Ενδείξεις: Χορήγηση ΠΔ > 10 ημέρες Πλήρης κάλυψη των αναγκών του ασθενούς σε υγρά, ενέργεια και αμινοξέα Έγχυση υπέρτονων διαλυμάτων διαμέσου καθετήρα υποκλειδίου φλέβας Σοβαρός υποσιτισμός

Αντενδείξεις: Ανάγκη για ΠΔ <10 ημέρες Δυσκολία στην τοποθέτηση καθετήρα σε κεντρική φλέβα

Εξατομίκευση Αξιολόγηση! Γνώση των κινδύνων της ΠΔ Ελαχιστοποίηση και αντιμετώπιση αυτών των κινδύνων Αξιολόγηση! Ασφάλεια Οφέλη από την έναρξη ΠΔ σε ασθενείς που δεν ανέχονται EΔ

Παρεντερική Διατροφή-Βασικά συστατικά Πρωτεΐνες (αμινοξέα) Υδατάνθρακες (γλυκόζη) Λίπος (γαλάκτωμα λίπους σε νερό) Μακροθρεπτικά: νάτριο, κάλιο, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος, χλώριο Μικροθρεπτικά: Ιχνοστοιχεία, υδατοδιαλυτές βιταμίνες, λιποδιαλυτές βιταμίνες Νερό

Η ΠΔ μπορεί να περιέχει όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά, όπως περιγράφονται στον παρακάτω πίνακα Θρεπτικό συστατικό Ενδοφλέβιο διάλυμα Νερό Υδατάνθρακες (ενέργεια) Διάλυμα γλυκόζης σε περιεκτικότητα από 5-70% Η συγκέντρωση της γλυκόζης είναι περιορισμένη στην περιφερική χορήγηση Για βραχυπρόθεσμη ΠΔ – στόχος 50% των θερμίδων από γλυκόζη Σε μακροπρόθεσμη ΠΔ – χρήση του ρυθμού οξείδωσης της γλυκόζης ως οδηγό για τις μέγιστες θερμίδες της γλυκόζης Λίπος (ενέργεια) Γαλακτώματα λιπιδίων Στο εμπόριο διατίθενται διαφορετικές περιεκτικότητες και φαρμακοτεχνικές μορφές γαλακτωμάτων λιπιδίων (κυρίως σογιέλαιο, αν και ορισμένα περιέχουν ελαιόλαδο και ιχθυέλαια) Ισοτονικά διαλύματα - υπάρχουν περιορισμοί στην περιφερική χρήση Τείνουν να είναι το πιο ασταθές διάλυμα εντός της ΠΔ Πρωτεΐνη (πηγή αζώτου) Διάλυμα αμινοξέων Περιέχουν όλα τα απαραίτητα και κάποια μη-απαραίτητα αμινοξέα Μερικά περιέχουν γλουταμίνη και ταυρίνη Λιποδιαλυτές και υδατοδιαλυτές βιταμίνες Προστίθενται στο σχήμα από συμπυκνωμένα παρασκευάσματα Μέταλλα (κάλιο, νάτριο, ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος) Προστίθενται στο σχήμα ως πυκνά διαλύματα προς αραίωση Οι ηλεκτρολύτες προστίθενται σύμφωνα με τις ανάγκες και για να αποκαταστήσουν τις απώλειες. Ιχνοστοιχεία (ψευδάργυρος, χαλκός, σίδηρος, σελήνιο κλπ) Προστίθενται στο σχήμα ως πολυπαρασκευάσματα ιχνοστοιχείων ή ξεχωριστά ως συμπυκνώματα

Από παρουσίαση στη σχολή μου.. Δεν έχει reference Nutrient Intravenous source Water Carbohydrate (energy) Glucose solutions Comes in many strengths 5 - 70%. Concentration of glucose is limited for peripheral infusion. For short term PN - aim for 50% calories from glucose In long term PN - use glucose oxidation rate as a guide of max glucose kcal Fat (energy) Lipid emulsions Different strengths and formulations available (predominately soya oil, although some contain olive oil and fish oils). Isotonic solutions - no restrictions for peripheral use. Tend to be the most unstable solution within the PN. Protein (nitrogen source) Amino acid solution Based on amino acid profile of eggs, breast milk, and placenta cord blood. Contain all essential and some non-essential amino acids Some contain glutamine and taurine Fat and water soluble vitamins Added to regimen from concentrated preparatons Minerals (potassium, sodium, calcium, magnesium, phosphate) Added to regimen as concentrated solutions for dilution Electrolytes added according to requirements and to replace losses. Trace elements (zinc, copper, iron, selenium etc.) Added to regimen as mulitmineral preparations or individually as concentrates. Από παρουσίαση στη σχολή μου.. Δεν έχει reference

H ΠΔ θα πρέπει να εποπτεύεται κλινικά σε κάθε ασθενή και οι μεταβολικές αλλαγές θα πρέπει να παρακολουθούνται σε έκταση και συχνότητα η οποία υποδεικνύεται από την κλινική κατάσταση η σύνθεση της παρεντερικής διατροφής πρέπει να τροποποιείται ανάλογα, μετά την αξιολόγηση των εξετάσεων του ασθενούς Αφού οι ασθενείς σε ΠΔ πρέπει να μεταβολίζουν ή να αποβάλουν όλα τα θρεπτικά συστατικά που τους παρέχονται, η σύνθεση της συνταγής της ΠΔ θα πρέπει να προσαρμοστεί στις διατροφικές απαιτήσεις, τη μεταβολική ικανότητα, και τις μεταβολικές διαταραχές και ανεπάρκειες ή υπερφορτώσεις συστατικών που συνυπάρχουν. Είναι πάντοτε απαραίτητο να κατανοήσουμε την κλινική κατάσταση σφαιρικά και να συνταγογραφήσουμε την πλέον κατάλληλη φόρμουλα για ένα συγκεκριμένο ασθενή κατά τη διάρκεια της θεραπείας του. Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

«Η τεχνική της παρεντερικής σίτισης, αν και πολλά υποσχόμενη, έχει σαφή θνησιμότητα και νοσηρότητα που μπορεί να διατηρηθεί μόνο σε ένα αποδεκτό επίπεδο από ψυχαναγκαστική προσοχή στη λεπτομέρεια" Shaw (1973)

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Σταθερότητα σημαίνει ότι τα συστατικά του διαλύματος δεν αλλοιώνονται σε μεγαλύτερο βαθμό από το δεδομένο αποδεκτό εύρος Συμβατότητα σημαίνει ότι δεν αλληλεπιδρά το ένα συστατικό με το άλλο, κατά τη διάρκεια μιας καθορισμένης χρονικής περιόδου Σε κάθε περίπτωση, εάν η κατάσταση της ποιότητας του διαλύματος μεταβάλλεται, οι συνέπειες μπορεί να είναι αρνητικές, γεγονός που μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα αλλά και την τοξικότητα (ανεπιθύμητες επιδράσεις) του τελικού σκευάσματος Basics in Clinical Nutrition fourth edition, 2011

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Αστάθεια λιπιδίων Παράγοντες που επηρεάζουν τη σταθερότητα των λιπιδίων είναι: οι συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων, ο όγκος του διαλύματος, η σύνθεση των αμινοξέων (χημική ισορροπία, pH), η συγκέντρωση γλυκόζης (pH και ιξώδες), η σύνθεση του γαλακτώματος λίπους, η θερμοκρασία και ο χρόνος αποθήκευσης/ μεταφοράς καθώς και η έκθεση στο φως και το οξυγόνο. Καθίζηση φωσφορικού ασβεστίου Παράγοντες που επηρεάζουν την καθίζηση φωσφορικού ασβεστίου είναι: το άλας ασβεστίου που χρησιμοποιείται, η θερμοκρασία, και άλλα συστατικά της ΠΔ (πχ Mg), η σειρά της ανάμιξης και το φωσφορικό άλας που χρησιμοποιείται. Η καθίζηση του φωσφορικού ασβεστίου μπορεί να προκαλέσει: απόφραξη του καθετήρα, εναπόθεση κρυστάλλων φωσφορικού ασβεστίου στους πνεύμονες Πηγή: Allwood 2001 Lipid instability Lipid emulsions consist of two-phase systems, where one immiscible liquid is dispersed as small droplets throughout another liquid, using an emulisfying agent to stabilsie the emulsion (Allwood 2001). Factors affecting lipid stability are: Electrolyte and trace element concentrations, volume of bag, amino acid composition (balance, pH), glucose concentration (pH and viscosity), buffering agents (PO4, acetate), lipid emulsion composition, temperature & storage/delivery times and light and oxygen exposure.   Calcium phosphate precipitation Factors affecting calcium phosphate precipitation are: Calcium salt used, temperature, other PN components (a.a. and Mg), mixing order and phosphate salt used. Calcium phosphate precipitation can cause: catheter occlusion, pulmonary deposition ofcalcium phosphate crystals, Trace elements interactions With Vamin(r) amino acid solutions only. Cysteine interacts with copper to form copper sulphide precipitate. With Synthamin(r) amino acid solutions only. Iron reacts with phosphate to form a precipitate. Limit the trace element solution to 1ml/100ml of aqueous volume in the PN bag. Vitamin stability Vitamins degrade within hours of addition to the PN mixture therefore the bag needs protection from light and oxygen. Oxidation of the vitamins can be reduced by using multilayer bags and removing the air from the bag after filling. Use light protection bags to prevent photodegradation. Παρουσίαση του πανεπιστημίου

Ζητήματα σταθερότητας και συμβατότητας στην ΠΔ Αλληλεπιδράσεις ιχνοστοιχείων Παραδείγματα: η κυστεΐνη αλληλεπιδρά με το χαλκό και σχηματίζει ίζημα θειούχου χαλκού. Ο σίδηρος αντιδρά με το φωσφορικό άλας και σχηματίζει ίζημα. Σταθερότητα βιταμινών Οξείδωση των βιταμινών από το φως και το οξυγόνο εντός ωρών από την προσθήκη στο μίγμα της ΠΔ