ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΣΕ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Στόχοι Να αναγνωρισθούν οι επιδράσεις των παθήσεων του γαστρεντερικού συστήματος (ΓΕΣ) στην πέψη, την απορρόφηση και το μεταβολισμό. Να κατανοηθούν οι διατροφικοί στόχοι για τους ασθενείς με παθήσεις του ΓΕΣ. Να κατανοηθεί ο ρόλος της εντερική διατροφή στην ενίσχυση της αποκατάστασης της λειτουργίας του ΓΕΣ.

Σημεία - κλειδιά Ασθενείς με οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα επωφελούνται από τη διατροφική θεραπεία. Οι ασθενείς, που χειρουργούνται για έλκη του πεπτικού, έχουν τις ίδιες βασικές διατροφικές ανάγκες με τους άλλους χειρουργημένους ασθενείς. Όταν χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της γαστρίτιδας από stress, η εντερική διατροφή μειώνει την αιμορραγία και φαίνεται να βελτιώνει την άμυνα του βλεννογόνου. Στη θεραπεία των γαστρεντερικών συριγγίων, η εντερική διατροφή βοηθά στη διατήρηση της ακεραιότητας του εντέρου και μπορεί να μειώσει τη συχνότητα μολυσματικών επιπλοκών, καθώς μειώνει τη βακτηριακή μετακίνηση. Σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, η εντερική διατροφή βελτιώνει το πάχος του εντερικού βλεννογόνου, διεγείρει την έκκριση των ορμονών του εντέρου και την παραγωγή ΙgA και προωθεί την λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος. Σε ασθενείς που αναρρώνουν από εκτομή λεπτού εντέρου, η εντερική διατροφή προωθεί την προσαρμογή και την επιμήκυνση του εντέρου.

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ

Ανεπαρκής πέψη Παγκρεατική ανεπάρκεια Διαταραχές έκκρισης του γαστρικού οξέος Γαστρεκτομή Διαφοροποιημένος μεταβολισμός χολικών αλάτων με διαταραχή στο σχηματισμό μυκηλίων Ηπατοχολικά νοσήματα Διακεκομμένη εντεροηπατική κυκλοφορία χολικών αλάτων Ανάπτυξη βακτηρίων Φάρμακα που ιζηματοποιούν τα χολικά άλατα Ανωμαλίες της μεταφοράς μέσω των κυττάρων του βλεννογόνου Βιοχημικές ή γενετικές ανωμαλίες Ανεπάρκεια δισακχαριδάσης Δυσαπορρόφηση μονοσακχαρίτη Συγκεκριμένες διαταραχές δυσαπορρόφησης αμινοξέων Αλφα-βητα-λιποπρωτεϊναιμία Δυσαπορρόφηση Β12 Κοιλιοκάκη

Φλεγμονώδεις διαταραχές Τοπική εντερίτιδα Ελκώδης κολίτιδα Αμυλοείδωση Σκληροδερμία Τροπική διάρροια Νόσος Whipple Αλλεργικές αντιδράσεις ΓΕΣ Φλεγμονώδης εντερίτιδα Ακτινική εντερίτιδα Εντερίτιδα προκαλούμενη από φάρμακα Λέμφωμα εντέρου Ενδoκρινικές και μεταβολικές διαταραχές Σύνδρομο βραχέος εντέρου Ανωμαλίες λεμφαγγειακού συστήματος Λεμφαγγειεκτασία εντέρου Ανεπάρκεια μεσεντέριων αγγείων Χρόνια συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ

Οξεία παγκρεατίτιδα Παθοφυσιολογία της παγκρεατικής έκκρισης και συνέπειές της στην πέψη των θρεπτικών συστατικών Το φυσιολογικό πάγκρεας εκκρίνει περισσότερα από δέκα διαφορετικά ένζυμα (υδρόλυση μακροθρεπτικών συστατικών) μαζί με νερό και διττανθρακικά. Η παγκρεατική έκκριση επηρεάζεται από τις φυσικές ιδιότητες και τη σύσταση του γεύματος. Ο πιο σημαντικός μηχανισμός πρόκλησης μεταγευματικής παγκρεατικής έκκρισης είναι η παρουσία των θρεπτικών συστατικών μέσα στο δωδεκαδάκτυλο (μέσω της ενεργοποίησης νευρικών οδών και της απελευθέρωσης ρυθμιστικών πεπτιδίων, κυρίως χολοκυστοκινίνης) (εντερική φάση διέγερσης). Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, η περιοχή της μέγιστης πέψης και απορρόφησης είναι το εγγύς λεπτό έντερο, όμως η ενζυματική αποικοδόμηση του χυμού συνεχίζει καθ’ όλη τη διάβαση του λεπτού εντέρου, μία διαδικασία που εξαρτάται από την παρουσία παγκρεατικών ενζύμων στον εντερικό σωλήνα.

Αίτια και Παθοφυσιολογία της οξείας παγκρεατίτιδας Χολολιθίαση(40-60% των περιπτώσεων), αλκοολισμός, υπερτριγλυκεριδαιμία, τραύμα, υπερπαραθυρεοειδισμός, παρωτίτιδα, αποφρακτικές αγγειοπάθειες αρτηριών της κοιλιάς, φάρμακα Ο βασικός παθογενετικός παράγοντας στην εξέλιξη της οξείας παγκρεατίτιδας είναι η ενεργοποίηση των παγκρεατικών ενζύμων (μπορεί να οδηγήσει σε ήπια φλεγμονή έως αιμορραγική νέκρωση) μέσα στο πάγκρεας και η επακόλουθη αυτοπεψία. Παθολογικά ευρήματα ποικίλουν από ήπιο οίδημα έως παγκρεατική νέκρωση. Η διάκριση μεταξύ της οξείας οιδηματώδους και της νεκρωτικής παγκρεατίτιδας αποτελεί ένα πολύ βασικό προγνωστικό κριτήριο. Η θεραπεία της ήπιας οξείας παγκρεατίτιδας περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, τα αναλγητικά, την αποφυγή σίτισης από το στόμα και τη συνεχή κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση. Οι ασθενείς με νεκρωτική παγκρεατίτιδα πρέπει να νοσηλεύονται σε μονάδα εντατικής φροντίδας για τη στενή παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών και την πιο επιθετική θεραπεία, όπως χορήγηση αντιβιοτικών, περιτοναϊκός καθαρισμός ή χειρουργική αντιμετώπιση των επιπλοκών.

Αναπλήρωση υγρών Φυσιολογικός ορός και Ringer πρέπει να χορηγούνται με αρχικό ρυθμό 1-2 λίτρα ανά ώρα προκειμένου να υπάρχει απέκκριση ούρων 100-200 ml/hr. Εάν η απέκκριση των ούρων είναι χαμηλή μετά από χορήγηση 2-4 λίτρων υγρών, θα πρέπει να τοποθετηθεί ουροκαθετήρας. Εάν η απέκκριση των ούρων δεν αυξηθεί, θα πρέπει να τοποθετηθεί κεντρικός φλεβικός καθετήρας για τη χορήγηση υγρών και τη μέτρηση κεντρικής φλεβικής πίεσης. Ανάλογα με την ποσότητα των ούρων και την κεντρική φλεβική πίεση, πρέπει να χορηγούνται 6-10 λίτρα φυσιολογικού ορού και Ringer την ημέρα.

Διατροφή Η διατροφική υποστήριξη των ασθενών αυτών συνίσταται σε πέντε βασικές αρχές: την συστηματική αποκατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών, τη μείωση της παγκρεατικής διέγερσης σε υποκλινικά επίπεδα, η διατήρηση της εντερικής ακεραιότητας, τον έλεγχο της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης και την αποφυγή ιατρογενών επιπλοκών. Ασθενείς με ήπια μορφή οξείας παγκρεατίτιδας μπορούν να λάβουν κανονική δίαιτα μέσα σε 3-7 ημέρες. Αύξηση βασικού μεταβολικού ρυθμού. Εάν η οξεία παγκρεατίτιδα επιπλακεί με σήψη, το 80% των ασθενών βρίσκεται σε υπερμεταβολική κατάσταση, με αύξηση του μεταβολικού ρυθμού 1,4-1,5 φορές πάνω από το βασικό και μεγάλη απώλεια αζώτου 20-40γρ/ημέρα. Οι μεταβολικές αλλαγές είναι παρόμοιες με αυτές του τραύματος και της ασιτίας.

Η οδός χορήγησης είναι σημαντική και καθορίζει την παγκρεατική διέγερση κατά τη διάρκεια της εντερικής σίτισης. Οι πρωτεΐνες ή τα αμινοξέα, όταν δίνονται παρεντερικά, δεν διεγείρουν το εξωκρινές πάγκρεας. Η ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος λίπους φαίνεται ότι δε διεγείρει την εξωκρινή παγκρεατική διέγερση (στην πλειοψηφία των μελετών), ενώ η έγχυση λίπους στο δωδεκαδάκτυλο είναι ισχυρό ερέθισμα της εξωκρινούς παγκρεατικής λειτουργίας. Ο μεταβολισμός της γλυκόζης διαταράσσεται λόγω της μειωμένης ινσουλινοευαισθησίας και της διαταραχής στην έκκριση της ινσουλίνης λόγω της βλάβης των παγκρεατικών νησιδίων. Η εντερική χορήγηση γλυκόζης στη νήστιδα αποτελεί ασθενές ερέθισμα για εξωκρινή παγκρεατική έκκριση.

Διατροφική θεραπεία σε ήπια και μέτρια παγκρεατίτιδα 1ο βήμα (2-5ημέρες) → αποφυγή λήψης τροφής από το στόμα, χορήγηση υγρών και αναλγητικών. 2ο βήμα (3-7ημέρες) εάν έχει σταματήσει ο πόνος και έχουν πέσει οι τιμές των ενζύμων → έναρξη επανασίτισης με δίαιτα πλούσια σε υδατάνθρακες, μέτρια ποσότητα πρωτεΐνης και μέτρια ποσότητα λίπους. 3ο βήμα → φυσιολογική δίαιτα, αποφυγή υπερβολικής ποσότητας λίπους.

Διατροφική θεραπεία σε σοβαρή παγκρεατίτιδα επιθετική χορήγηση υγρών έναρξη συνεχούς πρώιμης νηστιδικής σίτισης με στοιχειακή δίαιτα ή ανοσοενισχυτικό διάλυμα σε περίπτωση παρενεργειών ή αποτυχίας κάλυψης των ενεργειακών αναγκών θα πρέπει να γίνει έναρξη παρεντερικής σίτισης εάν η εντερική σίτιση δεν είναι εφικτή (π.χ. παρατεταμένος παραλυτικός ειλεός) θα πρέπει να χορηγείται παρεντερική σίτιση και μικρά ποσά λίπους -μέσω εντερικής σίτισης- στη νήστιδα, ανάλογα με την ανοχή (το ανώτερο 10-20ml/hr)

Συνιστώμενες δόσεις θρεπτικών συστατικών σε σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα Ενέργεια 25-35kcal/kg/day Πρωτεΐνες ή αμινοξέα 1,2-1,5g/kg/day Υδατάνθρακες 4-6g/kg/day Λιπίδια έως 2g/kg/day Ο υπερσιτισμός θα πρέπει να αποφεύγεται, ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς

Οι ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα και παρατεταμένη εντερική δυσλειτουργία γρήγορα αναπτύσσουν κακή θρέψη και σαφώς χρειάζονται παρεντερική σίτιση. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, η παρατεταμένη ασιτία και ο καταβολισμός οδηγούν σε γρήγορη εξάντληση των σωματικών πρωτεϊνικών αποθεμάτων, κατακράτηση νερού, μειωμένη λειτουργική ικανότητα των αναπνευστικών μυών. Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η έναρξη παρεντερικής και μικρών ποσοτήτων εντερικής σίτισης μέσω νήστιδας, αμέσως μόλις η οξεία κατάσταση τεθεί υπό έλεγχο. Η παρεντερική σίτιση δεν επηρεάζει την πορεία της νόσου, αλλά μειώνει την απώλεια ιστών και προστατεύει τις σωματικές λειτουργίες.

Χρόνια παγκρεατίτιδα Δύο μορφές: χρόνια υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και χρόνια παγκρεατίτιδα. Χαρακτηριστικά ευρήματα είναι η ινώδης βλάβη του παγκρέατος και η εναπόθεση ασβεστώσεων σε όλο τον αδένα. Κακή πέψη (λόγω ανεπάρκειας παγκρεατικών ενζύμων)  δυσαπορρόφηση λίπους με κλινικά συμπτώματα: στεατόρροια και αζωτόρροια (σε μικρότερη έκταση). Οι πιο σοβαρές μορφές παγκρεατίτιδας μπορεί να συνοδεύονται από περιφερικό οίδημα, υποαλβουμιναιμία, αβιταμίνωση και ανεπάρκεια απαραίτητων λιπαρών οξέων. Θεραπεία: χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων, λιποδιαλυτών βιταμινών, αποχή από το αλκοόλ και υπερθερμιδική διατροφή με μείωση της λήψης ζωικών λιπών. Η παρεντερική διατροφή είναι χρήσιμη στη θεραπεία μεγάλου αριθμού επιπλοκών που συνδέονται με την παγκρεατίτιδα π.χ. του παγκρεατικού ασκίτη. Η εντερική σίτιση στη νήστιδα είναι επίσης χρήσιμη σε περιπτώσεις αδυναμίας γαστρικής κένωσης. Σε απώλεια βάρους είναι απαραίτητη η χορήγηση δίαιτας αυξημένων θερμίδων, κυρίως από υδατάνθρακες και πρωτεΐνες. Ποσότητα λίπους μέχρι 50 γραμμ. ημερησίως είναι καλά ανεκτή (ειδικά αν είναι φυτικής προέλευσης).

ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ Τα έλκη ορίζονται ως διάβρωση του βλεννογόνου, που μπορεί να εκτείνονται μέχρι το μυϊκό χιτώνα και οδηγούν σε σοβαρές επιπλοκές για το ίδιο το άτομο και οικονομική επιβάρυνση για τα συστήματα υγείας. Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι συγκεκριμένα είδη μπαχαρικών, φαγητά ή αναψυκτικά παίζουν σημαντικό ρόλο στο να προκαλούν ή να αναζωπυρώνουν το πεπτικό έλκος. Οι επιπλοκές, που μπορεί να απαιτήσουν χειρουργείο περιλαμβάνουν την απόφραξη πυλωρού, την αιμορραγία και την διάτρηση. Οι ασθενείς, που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση του έλκους έχουν τις ίδιες βασικές διατροφικές ανάγκες με τους άλλους χειρουργικούς ασθενείς. Μερικοί μπορεί να μην αναμένεται να αποκτήσουν τη λειτουργία του ΓΕΣ σύντομα και μπορεί να διατρέχουν τον κίνδυνο για άλλες επιπλοκές από το ΓΕΣ. Ειδικές επιπλοκές, που συνδέονται με τη χειρουργική αντιμετώπιση του έλκους, περιλαμβάνουν την καθυστέρηση της γαστρικής κένωσης, το σύνδρομο dumping, το σύνδρομο προσιούσης έλικας, τη δυσφαγία μετά βαγοτομή, τις διαρροϊκές κενώσεις.

ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΣΤΡΕΣ Η γαστρίτιδα από stress είναι το αποτέλεσμα της επίδρασης ερεθιστικού υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης ή της μειωμένης άμυνας του βλεννογόνου. Τα φαρμακευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται στην γαστρίτιδα από stress είναι οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και οι H2-ανταγωνιστές. Ο ρόλος της εντερικής διατροφής στην πρόληψη και την θεραπεία της προκαλούμενης από stress γαστρίτιδας έχει αποτελέσει το στόχο πολλών μελετών. Άλλες μελέτες έδειξαν το όφελος από την πρώιμη διατροφική θεραπεία στην αντιμετώπιση της γαστρίτιδας από stress. Η εντερική σίτιση φαίνεται να βελτιώνει την άμυνα του βλεννογόνου αλλά οι μηχανισμοί μέσω των οποίων συμβαίνει αυτό δεν είναι καλά κατανοητοί. Ο κίνδυνος πνευμονίας μπορεί να αυξηθεί από τις φαρμακολογικά προκαλούμενες αυξήσεις στο γαστρικό pH.

ΣΥΡΙΓΓΙΑ ΤΟΥ ΓΕΣ Τα συρίγγια του γαστρεντερικού σωλήνα μπορούν να διαιρεθούν σε δύο ομάδες: α) εσωτερικά, τα οποία συνιστούν ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ γειτονικών κοίλων σπλάχνων και β) εξωτερικά (εντεροδερμικά), τα οποία συνιστούν ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ του ΓΕΣ και της επιφάνειας του σώματος. Σύμφωνα με την ESPEN (2000), η αντιμετώπιση των συριγγίων περιλαμβάνει: Διόρθωση των διαταραχών ύδατος-νερού και της οξεοβασικής ισορροπίας. Ρινογαστρική αποσυμφόρηση. Φαρμακολογικό αποκλεισμό των γαστρεντερικών εκκρίσεων με οκτρεοτίδιο, Η2 ανταγωνιστές ή αναστολείς της αντλίας πρωτονίων. Προστασία του δέρματος. Έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία των λοιμώξεων. Διατροφική υποστήριξη. Παροχέτευση του συριγγίου. Εντατική αποκατάσταση.

Η διόρθωση των απωλειών των υγρών και η μείωση της εκροής από τα συρίγγια μπορούν να επιτευχθούν πρώιμα στη θεραπεία χρησιμοποιώντας παρεντερική διατροφή. Μόλις η παροχή του συριγγίου μειωθεί, η εντερική υποστήριξη πρέπει να ξεκινήσει. Η εντερική σίτιση διατηρεί την ακεραιότητα του εντέρου και μπορεί να μειώσει τη συχνότητα επιπλοκών από λοιμώξεις, ενώ μειώνει τον αποικισμό από βακτήρια. Εάν μετά από 3-5 εβδομάδες διατροφικής υποστήριξης δεν έχει συμβεί αυτόματη σύγκλειση των τοιχωμάτων του συριγγίου, θα χρειαστεί η χειρουργική αντιμετώπισή του.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΝΟΣΟΙ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ Οι δύο πιο συχνές μορφές είναι η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα. Η ελκώδης κολίτιδα περιορίζεται στο παχύ έντερο, ενώ η νόσος του Crohn μπορεί να προσβάλλει κάθε περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνα, από το στόμα έως τον πρωκτό. Τα 2/3 όλων των ασθενών που νοσηλεύονται με vόσο του Crohn παρουσιάζουν κακή θρέψη. Τα αίτια της δυσθρεψίας είναι: Η ελαττωμένη πρόσληψη θερμίδων και πρωτεϊνών, οφειλόμενη σε ανορεξία, ναυτία και έμετο. Η δυσαπορρόφηση, που διακρίνεται σε πρωτοπαθή, εξαιτίας της καταστροφής του βλεννογόνου από τη νόσο του Crohn με αποτέλεσμα την ελάττωση της απορροφητικής επιφάνειάς του και σε δευτεροπαθή, εξαιτίας συριγγίων μεταξύ εντερικών ελίκων ή χειρουργικής εκτομής τμημάτων του εντέρου και συνδρόμου βραχέος εντέρου ή τυφλής έλικας. Αυξημένες ενεργειακές ανάγκες, ειδικά στην ενεργό φάση της νόσου. Αυξημένες απώλειες από το βλεννογόνο του εντέρου λόγω διαρροϊκών κενώσεων. Καταβολική δράση των κορτικοστεροειδών, ταχεία διάβαση των τροφών από το έντερο και χειρουργικές επιπλοκές.

Μεγάλες απώλειες πρωτεϊνών, που μπορεί να φθάσουν έως 80-90γρ Μεγάλες απώλειες πρωτεϊνών, που μπορεί να φθάσουν έως 80-90γρ. το 24ωρο, είναι συχνές. Ο ασθενής μπορεί να συνεχίζει με την πολυμερή δίαιτά του και επιπροσθέτως να λαμβάνει 500ml υγρών ημερησίως. Ανεπάρκειες σε συγκεκριμένες βιταμίνες και μέταλλα παρουσιάζονται συχνά σε ασθενείς με σοβαρή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Απώλεια Mg, K, σεληνίου, ψευδάργυρου είναι συχνή. Εκτομή 12δακτύλου μπορεί να οδηγήσει σε δυσαπορρόφηση ασβεστίου, ενώ εκτομή τελικού ειλεού οδηγεί σε ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Ειδικό διαιτολόγιο για τους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου δεν έχει προταθεί. Δίαιτα 40-45Kcal/Kgr και 1,5-2g/Κg πρωτεΐνης είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ενεργή νόσο. Ένας αριθμός μελετών ασχολήθηκαν με το αν η παρεντερική διατροφή προωθεί την ανάπαυση του εντέρου. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει την μακροπρόθεσμη επιτυχία της εντερικής σίτισης στη θεραπεία των φλεγμονωδών νόσων του εντέρου.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΒΡΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Χαρακτηρίζεται από συμπτώματα όπως η διάρροια, η ταχεία διάβαση του ΓΕΣ, η δυσαπορρόφηση λίπους, βιταμινών, ηλεκτρολυτών και ιχνοστοιχείων, η στεατόρροια, η απώλεια βάρους και μυϊκής μάζας. Η συμπτωματολογία αυτή μπορεί να οδηγήσει σε υποογκαιμία, υποαλβουμιναιμία, ανεπάρκεια λιπαρών οξέων και βιταμινών και μεταβολική οξέωση. Η σοβαρότητα του συνδρόμου εξαρτάται άμεσα από το μήκος και τη λειτουργικότητα του εναπομείναντος εντέρου, από το τμήμα που έχει απομακρυνθεί και από τη διατήρηση της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Σημαντικό ρόλο παίζει επίσης η υποκείμενη νόσος και η προσαρμοστικότητα του εναπομείναντος εντέρου καθώς και η λειτουργία του στομάχου, του παγκρέατος και του ήπατος. Σοβαρά μεταβολικά προβλήματα και κακή θρέψη παρουσιάζονται όταν τα 2/3 -ή περισσότερο- από το λεπτό έντερο έχουν αφαιρεθεί.

Μεταβολικές Επιπλοκές του συνδρόμου βραχέος εντέρου Αναιμία Εξάντληση χολικών αλάτων Οστεοπόρωση Χολολιθίαση Αφυδάτωση Διάρροια D-γαλακτική οξέωση Υπασβεστιαιμία Υπομαγνησιαιμία Ίνωση ήπατος Οξαλικοί λίθοι στους νεφρούς Δυσθρεψία πρωτεϊνική-ενεργειακα Ανεπάρκεια ιχνοστοιχείων και μετάλλων Ανεπάρκεια βιταμινών (Β12,Α,D,E,K)

Όταν τα επίπεδα των ενζύμων του εντέρου είναι επαρκή, η γλυκόζη και οι άλλοι υδατάνθρακες απορροφούνται εύκολα, ενώ η απορρόφηση των πρωτεϊνών παραμένει επαρκής ακόμα και όταν έχει παραμείνει μικρό τμήμα του λεπτού εντέρου. Η απορρόφηση του λίπους επηρεάζεται δραματικά: φτωχή απορρόφηση είναι εμφανής αμέσως μετά την εκτομή και μπορεί να συνεχιστεί για μεγάλη χρονική περίοδο και να οδηγήσει σε στεατόρροια. Διαιτητικά συμπληρώματα με μεσαίας αλύσου τριγλυκερίδια (MCT) μπορεί να είναι ευεργετικά. Εκτεταμένη απώλεια του τελικού ειλεού (απορρόφηση της Β12 ) μπορεί να οδηγήσει σε ανάγκη για ενέσιμη λήψη Β12.

Άλλες σοβαρές επιπλοκές των εκτεταμένων εκτομών: Γαστρική υπερέκκριση. Ως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας ανασταλτικών ορμονών που εκκρίνονται στη νήστιδα, αυξάνονται πολύ τα επίπεδα της γαστρίνης και προκαλούν γαστρική υπερέκκριση. Η υπερέκκριση γαστρικού οξέος είναι μεγαλύτερη μετά από εκτομή της νήστιδας παρά του ειλεού. D-γαλακτική οξέωση. Η βακτηριακή αποσύνθεση της λακτόζης στο παχύ έντερο μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή D-γαλακτικού οξέος και να επιδεινώσει την ωσμωτική διάρροια. Νεφρολιθίαση. Το ασβέστιο ενώνεται με τα μη απορροφήσιμα λιπαρά οξέα. Αυτό οδηγεί σε μειωμένη ικανότητα δέσμευσης του οξαλικού, το οποίο απορροφάται στο παχύ έντερο. Η υπεροξαλουρία, που αναπτύσσεται μαζί με την αφυδάτωση, οδηγούν στο σχηματισμό νεφρικών λίθων οξαλικού ασβεστίου. Χολολιθίαση. Αυξημένη συγκέντρωση χολικών αλάτων στη χοληδόχο κύστη, δευτερογενώς της εκτομής του ειλεού και της δυσαπορρόφησης των χολικών αλάτων. Προσαρμογή του λεπτού εντέρου. Μορφολογικές και λειτουργικές μεταβολές: Η υπερτροφία του βλεννογόνου, η βάθυνση των κρυπτών, η επιμήκυνση των λαχνών, η πάχυνση του τοιχώματος και η διάταση και η επιμήκυνση του λεπτού εντέρου. Λειτουργικές μεταβολές: η αύξηση της απορρόφησης υγρών και θρεπτικών συστατικών.

Αντιμετώπιση του συνδρόμου βραχέος εντέρου Η μεταβολική και διατροφική υποστήριξη του συνδρόμου αυτού χωρίζεται σε 3 περιόδους: Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο Στην περίοδο προσαρμογής του εντέρου Σε μακροχρόνια θεραπεία Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο, η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τα εξής: Αποκατάσταση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών. Μείωση της γαστρικής υπερέκκρισης με αντιόξινη αγωγή, μείωση των εκκρίσεων και της κινητικότητας. Παρεντερική σίτιση

Διαιτητική αντιμετώπιση Οδοί χορήγησης Σίτιση από το στόμα: Συνιστάται προσοχή στην πρόσληψη υγρών (2-3 λίτρα υγρών ημερησίως) και ηλεκτρολυτών. Περιορισμός στην κατανάλωση λίπους, αύξηση της πρόσληψης MCT. Περιορισμός της λακτόζης και άλλων δισακχαριτών. Περιορισμός στην κατανάλωση αλκοόλ περίπου στα 20γρ ημερησίως. Εντερική σίτιση: Πολυμερείς δίαιτες. Σε περίπτωση διάρροιας, χορήγηση ολιγοπεπτιδικής δίαιτας χαμηλής σε λιπαρά, που περιέχει και MCT. Έλεγχος ηλεκτρολυτών, προσθήκη νατρίου περίπου 6γρ/λίτρο στο διάλυμα. Παρεντερική σίτιση: Παρακολούθηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Εκτίμηση πιθανότητας για κατ’ οίκον παρεντερική σίτιση.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΤΥΦΛΗΣ ΕΛΙΚΑΣ Η βακτηριακή υπερανάπτυξη από τη στάση του εντέρου, αναφέρεται ως σύνδρομο τυφλής έλικας και μπορεί να δημιουργείται από αποφρακτικά νοσήματα, μετακτινική εντερίτιδα, σχηματισμό συριγγίων ή χειρουργικούς χειρισμούς του εντέρου. Προκαλεί δυσαπορρόφηση λίπους, στεατόρροια και δευτερογενείς ανεπάρκειες βιταμινών. Η δυσαπορρόφηση υδατανθράκων μπορεί να προκύψει από βλάβη στις λάχνες λόγω της τοξικής επίδρασης του καταβολισμού των βακτηρίων και συνεπώς απώλεια ενζύμων. Δίαιτα ελεύθερη λακτόζης καθώς και τριγλυκερίδια μεσαίας αλύσου συνιστώνται. Μερικές φορές απαιτείται η παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Β12. Χειρουργική αφαίρεση της τυφλής έλικας μπορεί να είναι απαραίτητη ή μπορεί να χρησιμοποιηθούν αντιβιοτικά για τον έλεγχο των βακτηρίων.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΤΗΝ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ

Στόχοι Η αναγνώριση του πρωτεϊνικού /ενεργειακού υποσιτισμού ως κοινή επιπλοκή σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. Η γνωστοποίηση μεθόδων διατροφικής υποστήριξης σε ασθενείς με οξεία ηπατική νόσο. Η επεξήγηση των βασικών αρχών της διαιτητικής θεραπείας στην οξεία ηπατική νόσο. Η γνωστοποίηση των συνιστώμενων αρχών για τη διαιτητική θεραπεία της χρόνιας ηπατικής νόσου.

ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΣΕ ΗΠΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Πρωταρχικός σκοπός της διατροφικής θεραπευτικής υποστήριξης είναι η διατήρηση και βελτίωση της θρέψης, η παρεμπόδιση της εμφάνισης ηπατικής εγκεφαλοπάθειας και η προώθηση της ηπατικής αναγέννησης. Η ηπατίτιδα Α προκαλεί ανορεξία, ναυτία και έμετο,η χρόνια ηπατίτιδα είναι φλεγμονή του ήπατος διάρκειας μεγαλύτερης των 6 μηνών, οι ηπατίτιδες Β και C συνήθως μετατρέπονται σε χρόνια ηπατίτιδα και η κίρρωση είναι το τελικό στάδιο μη αναστρέψιμης ηπατικής βλάβης. Το ήπαρ παίζει σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των υδατανθράκων και ο υπολογισμός των απαιτήσεων σε υδατάνθρακες, στους ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο, μπορεί να αποτελεί πρόκληση. Το λίπος γίνεται το κύριο υπόστρωμα ως καύσιμο, λόγω της μειωμένης σύνθεσης και αποθήκευσης γλυκογόνου. Η μειωμένη διαθεσιμότητα γλυκόζης από γλυκογονόλυση, σε συνδυασμό με τη μειωμένη γλυκονεογενετική ικανότητα, μπορεί να οδηγήσει σε νηστειακή υπογλυκαιμία. Κατά τη διάρκεια περιόδου stress, οι απαιτήσεις σε ενέργεια είναι ακόμα υψηλότερες, περίπου 1,2-1,5 φορές πάνω από τη βασική καταναλισκόμενη ενέργεια (25-35kcal/kg υπολογιζόμενου ξηρού βάρους).

Οι μεταβολικές αλλαγές που συμβαίνουν στην ηπατική βλάβη είναι: Αύξηση γλυκαγόνης και ινσουλίνης στο πλάσμα. Μικρή ανοχή στη γλυκόζη, αλλά σχεδόν φυσιολογική ικανότητα κάθαρσης των φορτίων γλυκόζης. Χρήση διακλαδιζόμενων αλύσων αμινοξέων στους σκελετικούς μυς για την παραγωγή ενέργειας. Το αμινόγραμμα πλάσματος μεταβάλλεται, καθώς μειώνεται η μοριακή σχέση διακλαδισμένων αμινοξέων /αρωματικά αμινοξέα, αφού τα τελευταία αυξάνουν. Αύξηση στη σχέση β-υδροξυβουτυρικού οξέος/ακετοξεικό οξύ, που δείχνει ελάττωση του μιτοχονδριακού δυναμικού οξειδοαναγωγής.

Δίαιτα από το στόμα Γενικά, οι ηπατοπαθείς ανέχονται μία φυσιολογική δίαιτα. Διατροφικά συμπληρώματα: Αμινοξέα πλάγιας αλύσου: σε ασθενείς που δεν ανέχονται ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης της τάξης του 1γρ/κιλό, η πρόσληψη από τη δίαιτα ίσως χρειαστεί να μειωθεί στο 0,5γρ/κιλό. Σε αυτή την περίπτωση, η επίτευξη θετικού ισοζυγίου αζώτου μπορεί να επιτευχθεί με λήψη δια στόματος συμπληρωμάτων που περιέχουν αμινοξέα πλαγίας αλύσου της τάξης των 0,25γρ/κιλό, χωρίς να υπάρξει κίνδυνος εγκεφαλοπάθειας. Μικροθρεπτικά στοιχεία: η μείωση των υδατοδιαλυτών βιταμινών δεν είναι ασυνήθιστη στην κίρρωση, ιδιαίτερα στην αλκοολική κίρρωση, λόγω των φτωχών διατροφικών συνηθειών των αλκοολικών. Επειδή η ανεπάρκεια των βιταμινών και μετάλλων είναι δύσκολο να διαγνωσθεί, η χρήση συμπληρωμάτων δια στόματος πρέπει να καθιερώνεται.

Εντερική σίτιση Η χορήγηση τροφής δια μέσου σωλήνα, υπό τη μορφή υγρού διαλύματος, έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική απ’ ότι οι διατροφικές συμβουλές από μόνες τους. Πρωτεϊνική πρόσληψη μεταξύ 1,3-1,5γρ/κιλό την ημέρα ήταν ανεκτή από πολλούς ασθενείς χωρίς δυσμενείς συνέπειες, όσον αφορά την εγκεφαλοπάθεια και την νοητική τους κατάσταση. Ωφέλιμα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν με τη χρήση τόσο των συνήθων διαλυμάτων όσο και με τη χρήση διαλυμάτων εμπλουτισμένων με αμινοξέα πλάγιας αλύσου. Οι υγρές εντερικές φόρμουλες για ασθενείς με κίρρωση πρέπει, κατά προτίμηση, να είναι υψηλής ενεργειακής πυκνότητας (1,5kcal/ml) με χαμηλό περιεχόμενο Na (40mmol/d).

Παρεντερική σίτιση Είναι μια καλή θεραπευτική επιλογή για την αντιμετώπιση του υποσιτισμού σε ασθενείς με αλκοολική ηπατίτιδα, που δεν ανέχονται ή δεν είναι κατάλληλοι για εντερική σίτιση. Φαίνεται ότι έχει ευεργετική επίδραση στην ηπατική λειτουργία. Δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν την εντερική με την παρεντερική σίτιση σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Δεν υπάρχουν καλά τεκμηριωμένες μελέτες όσον αφορά στην επίδραση της παρεντερικής σίτισης σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια.