ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΑΠΘ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ Ά ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν. ΄΄ Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ ΄΄
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΙΔΗ ΟΓΚΩΝ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΣΤΙΚΟΙ Σ.Σ. ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΣΤΙΚΟΙ Σ.Σ. ΟΓΚΟΙ ΠΑΡΑΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ ΣΥΧΝΟΤΗΣ πρωτοπαθείς 1 = μεταστατικοί 40 Harrington KD 1988
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. 10% του όλου σκελετού Dahlin 1986 ενήλικες = 80% κακοήθεις παιδιά = 30% κακοήθεις Levine 1998 Weinstein 1987
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 1. 000 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ 1.000.000 νέες περιπτώσεις καρκίνου ανά έτος 67% εξέλιξη σε μετάσταση μεταστάσεις 1ος πνεύμονας 2ο ήπαρ 3ος σκελετός 80% μαστός προστάτης πνεύμονας νεφρός Nottebaert et al 1987 Schaberg-Gainor 1985
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. 18.000 ασθενείς ανά έτος παγκοσμίως Black 1979 18.000 ασθενείς ανά έτος στη Β. Αμερική Weissman et al 1987
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΣΥΧΝΟΤΗΣ ΕΝΤΟΠΙΣΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΕΣΤΙΑ θωρακική = 70% μαστός οσφυϊκή = 20% πνεύμονας αυχενική = 10% προστάτης νεφρός μέγεθος σπονδύλου ΜΥΕΛΩΜΑ ΛΕΜΦΩΜΑ Neigel 1999 ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΧΟΓΝΩΜΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ πεταλεκτομή + ακτινοβολία ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ακτινοβολία ΚΑΜΜΙΑ ΔΙΑΦΟΡΑ Gilbert et al 1978 Black P 1979 Young et al 1980 Findlay G 1984 Byme TN 1992
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. πεταλεκτομή + ακτινοβολία ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ 1. Η βλάβη είναι στο σώμα (όχι αφαίρεση) Olerud et al 1993 2. Δεν γίνεται αποσυμπίεση του σωλήνα 3. Σταθερότης ;; Παθολογικό κάταγμα σώματος Byme TN 1992 Portenoy et al 1987
προσπελάσεις ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΡΙΖΙΚΕΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ πρόσθια οπισθοπλάγια οπίσθια αφαίρεση σώματος σταθεροποίηση βιολογία του όγκου χειρουργεία σαφώς επιλεγμένα ; χειρουργεία ριζικά ; Fourney et al 2001 Gokaslan et al 1998
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 1. Εξωμηνιγγικοί 95 % 2. Ενδομηνιγγικοί – εξωμυελικοί 4,5% 3. Ενδομυελικοί 0,5% ΣΚΛΗΡΑ ΜΗΝΙΓΓΑ = ΙΣΧΥΡΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ Edelson et al 1972 Perria et al 1981 Schick et al 2001
AΡΧΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ. οπισθοπλάγια Eξωμηνιγγικοί 95% = σπόνδυλος AΡΧΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ οπισθοπλάγια Eξωμηνιγγικοί 95% = σπόνδυλος προσθιοπλάγια επισκληρίδιος χώρος κακοήθεις αιμοποιητικού Kim et al 1999
ΑΡΧΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ Ενδομηνιγγικοί-εξωμυελικοί 4,5% ενδοκρανιακές – ενδoμηνιγγικές μεταστάσεις drop μεταστάσεις σε ΣΣ μυέλωμα λέμφωμα
ΑΡΧΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ Ενδομυελικοί 0,5% πνεύμονες (μικροκυτταρικός). μαστός ΑΡΧΙΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ Ενδομυελικοί 0,5% πνεύμονες (μικροκυτταρικός) μαστός ορθό νεφρός μελάνωμα θυρεοειδής λέμφωμα
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. ΠΟΝΟΣ 90-95% τοπικός κίνηση ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. ΠΟΝΟΣ 90-95% τοπικός κίνηση ριζιτικός ανάπαυση νυκτερινός διάγνωση > 2 μήνες Gilbert et al 1978 2. ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ μυϊκή + αισθητική διαταραχή 38-70% κλινήρεις 50% σφιγκτήρες 37%
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 1 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 1. Εξετάσεις αίματος= γεν. αίματος ουρία, κρεατινίνη τρανσαμινάσες ηλεκτρολύτες λευκώματα ορού ασβέστιο ηλεκτροφόρηση- Bence Jones PSA 2. Ακτινογραφία θώρακος 3. Υπέρηχος κοιλίας 4. CT θώρακος, άνω/κάτω κοιλίας
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ακτινογραφία εμφανής η βλάβη: 50% τοπική οστική καταστροφή Clarkes et al 1966 έως 26%= δεν αναδεικνύεται η βλάβη Young et al 1980 έως 90% = δυνατόν να αναδεικνύεται Rodichok et al 1981 Stark et al 1982 εξαφάνιση αυχένος παθολογικό κάταγμα παρασπονδυλική μάζα
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ μυελογραφία ενδείξεις ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ μυελογραφία ενδείξεις 1. Μαγνητική+υλικά ΣΣ 2. Κλειστοφοβία 3. Απεικόνιση όλης της ΣΣ νευρολογική επιδείνωση έως 14% (σε πλήρες block) Hollis et al 1986
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ αξονική τομογραφία ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ αξονική τομογραφία οστική αρχιτεκτονική έκταση όγκου – διάσπαση φλοιού συνδυασμός CT – μυελογραφία (πληροφορίες συγκρίσιμες με MRI) Helweg-Larsen et al 2000
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Μαγνητικός συντονισμός πρώιμη διάγνωση των μεταστάσεων Avrahami et al 1989 καθορισμός διήθησης μυελού οστών, επισκληρίδιου χώρου καθορισμός υγιών ορίων μαλακών μορίων, νευρικών στοιχείων Keogh et al 2000 καθορισμός ύπαρξης μεταστάσεων σε πολλαπλά επίπεδα
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Μαγνητικός συντονισμός από τις λαμβανόμενες πληροφορίες είναι δυνατόν να αλλάξουν 1. Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία 2. Η προσθήκη ή τροποποίηση ακτινοβολίας Colletti et al 1996
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ σπινθηρογράφημα οστών ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ σπινθηρογράφημα οστών έλεγχος όλου του σκελετού εργαλείο για περαιτέρω παρακολούθηση προσοχή σε πολλαπλούν μυέλωμα (-) σε μετα θυρεοειδούς (-)
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΣ 87% ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ΒΙΟΨΙΑ Diagnostic value of the Harlow Wood Biopsy Needle in Spinal Lesions Christodoulou, Apostolou et al Orthopaedics 2004 238 ασθενείς 124 λοίμωξη 68 όγκοι ΣΣ 36 διάφορα ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΣ 87%
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ στόχοι 1. Ανακούφιση από πόνο 2 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ στόχοι 1. Ανακούφιση από πόνο 2. Διατήρηση ή βελτίωση νευρικής λειτουργίας 3. Βελτίωση ποιότητας ζωής
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ. Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Κορτικοστεροειδή 2. Ακτινοβολία 3 ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Κορτικοστεροειδή 2. Ακτινοβολία 3. Χειρουργική θεραπεία 4. Σπονδυλοπλαστική
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ - ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ σημαντική προσφορά μοναδική θεραπεία;; Ippolito et al 1998 Katagiri et al 1998 Maranzano et al 1997 όγκοι αιμοποιητικού? προστάτης? μαστός; μελάνωμα; (30% βελτίωση νευρολογικών ) Leviov 1993 66-80% ανταπόκριση σε ακτινοβολία (βελτίωση νευρολογικής εικόνας) 33% σταθεροποίηση Helweg-Larsen et al 1990 Klekamp et al 1998
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΠΟΙΑ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ ;
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ άλλως 1. Διάσπαση τραύματος 2. Λοίμωξη McPhee et al 1998 Ghagawala et al 2001
ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΟΗΓΕΙΤΑΙ Η ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ γιατί η ακτινοβολία είναι λιγότερο αποτελεσματική όταν υπάρχει παρασπονδυλική επέκταση του όγκου Kim et al 1993
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1. Οξέως εξελισσόμενη τετρα ή παραπληγία (επείγουσα) 2. Αστάθεια, παθολογικό κάταγμα 3. Ασθενής χωρίς γνωστή πρωτοπαθή εστία 4. Αποτυχία ακτινοβολίας ή ακτινοάντοχος όγκος
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΟΓΚΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ Σ.Σ. ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1. Πλήρης αισθητικοκινητική παράλυση > 24 ώρες 2. Πολλαπλά επίπεδα 3. Πτωχό προσδόκιμο επιβίωσης (<3 μήνες) 4. Σοβαρά παθολογικά προβλήματα 5. Όγκοι ακτινοευαίσθητοι (μυέλωμα, λέμφωμα)