ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ Nικόλαος Xαλιάσος Aναπληρωτής Kαθηγητής Παιδιατρικής Iατρική Σχολή Πανεπιστημίου Iωαννίνων

Ψυχογενής ή Νευρογενής Ανορεξία (Anorexia Nervosa) Ψυχογενής Βουλιμία (Boulimia Nervosa) Άτυπες Μορφές Διαταραχή επεισοδιακής υπερφαγίας (Binge Eating Disorder) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΤΡΟΦΗΣ

ΟΧΙ διαταραχή μεταβολισμού τροφών ΟΧΙ ατομική «ιδιοτροπία» Σοβαρή ψυχοπαθολογική κατάσταση Υποκείμενες ψυχολογικές και συναισθηματικές δυσκολίες Προβληματα δύσκολα, δυσεπίλητα (τρόπος ζωής) Διαδικασία αποφυγής εφηβείας, ψυχολογικής ωρίμανσης, σεξουαλικής απαρτίωσης, «φυγή» από τη διαδικασία ανάπτυξης ΝΕΥΡΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ

% Υψηλότερη επίπτωση κατά την εφηβεία (40% των περιπτώσεων παρουσιάζονται μεταξύ ετών) 10:1 αναλογία κοριτσιών: αγοριών Υψηλή επίπτωση σε χώρες Δυτικού πολιτισμού (μπορεί να είναι αποτέλεσμα ενημέρωσης και πρώϊμης διάγνωσης;) Περιπτώσεις και σε χώρες μη Δυτικές (Ασία και Αφρική) ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Ι

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙ Ηλικιακό εύρος 6-60 ετών Λευκή Καυκάσια φυλή Υψηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο

Γενετικός παράγων Ο γενετικός παράγων είναι ισχυρός Άτομα με μητέρα ή αδελφή που πάσχει από διατροφική διαταραχή, έχουν 12 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ανάλογης διαταραχής, συγκριτικά με πληθυσμό με αρνητικό οικογενειακό ιστορικό. (Eating Disorders Review. Nov/Dec 2002)

ΚΡΙΤΗΡΙΑ Ι 1.Απώλεια βάρους (βάρος σώματος λιγότερο από το 85% του υπολογιζόμενου) ή ΒΜΙ<= Φόβος για την παχυσαρκία 3.Διαταραχή εικόνας σώματος (σωματικό «εγώ») 4.Αμηνόρροια (απουσία 3 διαδοχικών κύκλων)

Αποφυγή «παχυντικών τροφών», έμμετοι, έντονη άσκηση, καθαρτικά Διαταραχή του υποθαλαμο- υποφυσιογοναδικού άξονα (αμηνόρροια, απώλεια σεξουαλικού ενδιαφέροντος, ικανότητας) ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΙΙ

ΤΥΠΟΙ 1.Περιοριστικός τύπος 2.Καθαρτικός τύπος *καθαρτική συμπεριφορά : αυτοπροκαλούμενοι έμετοι, κατάχρηση καθαρτικών, διουρητικών

1. Ανθυγιεινές συνήθειες διατροφής Ποιότητα Ποσότητα Εμμονή με τις χαμηλές σε λιπαρά -«light» τροφές Διαταραγμένη διατροφική συμπεριφορά (π.χ. μάσημα και φτύσιμο, μαγειρική χωρίς ποτέ να δοκιμάζουν τα εδέσματα κ.λπ )

2. Διαταραχή της εικόνας σώματος Μέρη του σώματος θεωρούνται παραμορφωμένα και άσχημα (π.χ. μαστοί-γλουτοί) Αδύνατο σώμα : όχι απλός στόχος, αλλά λόγος ύπαρξης Άγχος Υπερβολική σωματική άσκηση

Πολυπαραγοντική Παράγοντες: Α. Προδιαθεσικοί (ατομικοί, οικογενειακοί, κοινωνικοπολιτισμικοί) Β. Εκλυτικοί (δυσαρέσκεια για το σώμα, δίαιτα για αυτοέλεγχο, αυτοεκτίμηση) Γ. Επιβαρυντικοί (επιπλοκές ασιτίας, άλλοι) ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Ατομικοί (βιολογικοί & ψυχολογικοί) Συναισθηματική αστάθεια, παθολογική αντίληψη εικόνας, ιστορικό ψυχολογικού τραύματος, ιδιοσυστασιακή ευαλωτότητα, 50% σε μονοζυγωτικούς διδύμους Νευροενδοκρινικές και μεταβολικές διαταραχές, κοινωνική φοβία, ψυχαναγκαστική, καταναγκαστική διαταραχή, διαταραχές προσωπικότητας Αντίληψη εαυτού: άτομα αποτελεσματικά, αποφασιστικά, τελειοθηρικά. Θέτουν μέτρα και στόχους δύσκολους και ανέφικτους, Ευσυνείδητα, εσωστρεφή, με υψηλή νοημοσύνη (Η Ν.Α. εμφανίζεται σαν βιώσιμη εναλλακτική λύση) Προδιαθεσικοί παράγοντες Ι

Προδιαθεσικοί παράγοντες ΙΙ 1. Ιστορικό ελαφράς υπέρβασης σωματικού βάρους, παχυσαρκίας 2. Τελειομανής συμπεριφορά 3. Συγγενείς α΄ βαθμού με anorexia nervosa 4. Ομοφυλοφιλία στα αγόρια 5. «Λεπτή» σιλουέτα (αθλήτριες ρυθμικής γυμναστικής, χορεύτριες μπαλέτου) 6. Κατάθλιψη – συναισθηματική αστάθεια, έλλειψη αυτοπεποίθησης 7. Σεξουαλική κακοποίηση

οικογένεια Δυσλειτουργικές οικογένειες (αυταρχισμός, αδυναμία επίλυσης κρίσεων, συγκρουσιακές σχέσεις, αδιαφορία) Οικογένειες με «ορθορεξία» Προβληματική σχέση με τη μητέρα (πιεστική ή συναισθηματικά επίπεδη) Αδέλφια που μονοπωλούν το ενδιαφέρον Χαμηλή αυτοεκτίμηση (απόρριψη ή επικριτικά σχόλια για την εμφάνιση στο παρελθόν) Τελειομανία (περιβάλλον με υπερβολικές απαιτήσεις από τη σχολική, την αθλητική ή άλλη επίδοση-παραμελούνται οι συναισθηματικές ανάγκες)

Κοινωνική κουλτούρα Τελειοθηρία Επίδραση ΜΜΕ Επιλογή επαγγέλματος (εξωτερική εμφάνιση) Κοινωνικοπολισμικοί παράγοντες

ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 1. Πίεση ΜΜΕ, γονέων, καθηγητών, ιατρών : πρότυπο «λεπτής» και αθλητικής σιλουέτας 2. Σοβαρή ασθένεια ή θάνατος συγγενικού προσώπου 3. Αλλαγή τόπου διαμονής 4. Μικρή απώλεια βάρους μετά από ήπια ασθένεια (ιογενές νόσημα, γαστρεντερίτις κλπ) που ακολούθως συνεχίζεται εκούσια

Άτομο ισχνό με εμφανή έλλειψη λίπους και μυϊκής μάζας Απωλεια τριχών ή αποχρωματισμός αυτών Δέρμα ξηρο, ωχροκίτρινο με χαρακτηριστικό (χνούδι), δυσκοιλιοτητα Δάκτυλα με κάλους και εξελκώσεις “Russel sign”, διαβρωση αδαμαντινης Κλινική εικόνα

Εργαστηριακά ευρήματα Ι Αιματολογικά: Αναιμία, Λευκοπενία, Θρομβοπενία Μεταβολικά: Μεταβολική υποχλωραιμική αλκάλωση (έμετοι), υπογλυκαιμία, υποκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση (χρήση καθαρτικών) αύξηση αμυλάσης ορού, μείωση Ζn και άλλων ιχνοστοιχείων, έλλειψη βιταμινών (Β12) Ορμόνες: Μείωση Τ3, αύξηση κορτιζόλης, μείωση γοναδοτροπινών, μείωση τεστοστερόνης, ανωμαλίες στην έκκριση ινσουλίνης,οστεοπενία-οστεοπόρωση

Εργαστηριακά ευρήματα ΙΙ Νεφροί: Σημεία αφυδάτωσης, μείωση ρυθμού σπειραματικής διήθησης Καρδιαγγειακό: Βραδυκαρδία[<50/λεπτο], αρρυθμίες, παράταση Q-T διαστήματος, πτώση ST, επιπέδωση η αναστροφή των Τ-κυμάτων Άλλα: Αγχωδεις διαταραχες, κατάθλιψη, χρήση ουσιών

Διαφορική διάγνωση Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου* Κυστική ίνωση* Καρκίνος, όγκοι εγκεφάλου Λοίμωξη HIV Σακχαρώδης διαβήτης* Υπερθυρεοειδισμός Παρασίτωση * Συν-νοσηρότητα

Συν-νοσηρότητα με οργανικά νοσήματα Ινοκυστική νόσος Ιδιοπαθής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Σακχαρώδης διαβήτης

Ενημέρωση για τη σοβαρότητα του προβλήματος Σχέση μεταξύ ιατρού-ασθενούς (συμφωνία αποκατάστασης βάρους) Νόσος σοβαρή, ψυχιατρική αντιμετώπιση Ατομική και οικογενειακή θεραπεία Θεραπεία

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Α. Εξατομικευμένη προσέγγιση Β. ΟΜΑΔΑ : Παιδίατρος Παιδοψυχίατρος Διαιτολόγος

Αποκατάσταση βάρους Επαναφορά φυσιολογικού τρόπου διατροφής Θεραπεία ιατρικών επιπλοκών από την ασιτία Επισήμανση δυσλειτουργικών σκέψεων Παρέμβαση στην οικογένεια και στο παιδί Προληπτική παρέμβαση και εκπαίδευση για την αποφυγή υποτροπής Στόχοι

Αποκατάσταση βάρους-στόχου (κρίτηριο η αποκατάσταση της αναπαραγωγικής λειτουργίας) Ελάχιστο ΒΜΙ=20 Συμμετοχή διαιτολόγου (ισορροπημένη – σύνθετη διατροφη) Αρχικά θερμ./Kgr/ημ. και ή Αύξηση ΒΣ Kgr/εβδ. Ενδονοσοκομειακή θεραπεία με βάρος <75% Αποκατάσταση βάρους

ΕΠΑΝΑΣΙΤΙΣΗ Αποκατάσταση του σωματικού βάρους στο 80% του φυσιολογικού : Α. Εκούσια λήψη τροφής (συχνότερα) Ρινογαστρικός καθετήρας Παρεντερική σίτιση Β. 3 γεύματα και 2-3 μικρά γεύματα (snacks) : 3000 θερμίδες/ ημέρα Γ. Επιθυμητή αύξηση βάρους : g/ημέρα Διάρκεια εβδομάδες

Σημαντικές κατά την αποκατάσταση του βάρους: Ζωτικά σημεία Πρόσληψη – Απώλεια υγρών Πιθανά οιδήματα (κατακράτηση υγρών) Αποφυγή συμφορρητικής καρδιακής ανεπάρκειας Γαστρεντερικές διαταραχές - δυσκοιλιότητα Προσοχή στην εμφάνιση υποφωσφαταιμίας (δυνητικά θανατηφόρα) Ιατρικές επιπλοκές Ι

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Καρδιακή ανεπάρκεια, Αρρυθμίες Υπόταση Αφυδάτωση Νεφρική ανεπάρκεια Χρήση ρινογαστρικού καθετήρα – παρεντερικής διατροφής σε καταστάσεις επικύνδυνες για τη ζωή Ιατρικές επιπλοκές ΙΙ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΨΥΧΟΦΑΡΜΑΚΑ Αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτιλίνη, κ.ά) Νευροληπτικά (χλωροπρομαζίνη, κ.ά) Αγχολυτικά (λοραζεπάμη)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ 1.Σοβαρή υποθρεψία (απώλεια βάρους > 25%) 2.Αφυδάτωση, ηλεκτρολυτικές διαταραχές 3.Καρδιακή δυσλειτουργία (σημαντική βραδυκαρδία, αλλοιώσεις στο ΗΚΓ) 4.Επικείμενο shock (ταχυκαρδία, ορθοστατική υπόταση) 5.Οξεία άρνηση λήψης τροφής 6.Ανεξέλεγκτη πολυφαγία 7.Επείγουσες ψυχιατρικές καταστάσεις (πχ αυτοκτονικός ιδεασμός) 8.Ακατάλληλες περιβαλλοντικές συνθήκες για την αντιμετώπιση της διαταραχής (πχ σοβαρή οικογενειακή δυσλειτουργία) 9.Αποτυχία εξωνοσοκομειακής αντιμετώπισης

Πρόγνωση 1 6 έτη μετά : 55.4%ίαση 26.8%αποτυχία θεραπείας 6.7%θάνατος από αιτίες που σχετίζονται με τη ΝΑ Fichter M, Quadflieg N. International Journal of Eating disorders 1999

Πρόγνωση 2 21 έτη μετά τη διάγνωση : 50.6%ίαση 20.6%ύφεση 26%αποτυχία θεραπείας 15.6 %θάνατος από αιτίες που σχετίζονται με την Ν.Α. Zipfel et al. Long-term prognosis in anorexia nervosa. Lancet 2000

Πρόγνωση 3 12 έτη μετά τη διάγνωση : 49.4%ίαση 18.98%Αnorexia nervosa 9 %Bulimia nervosa 15.7%EDNOS (άτυπες διατροφικές διαταραχές) Μόνο 1.8% των βουλιμικών ασθενών ανέπτυξαν Ν.Α. 23.9%είχαν ακόμη αμηνόρροια Fichter M, Quadflieg N. International Journal of Eating disorders 2007

Πρόγνωση 4 Παράγοντες που βελτιώνουν την πρόγνωση : -Εφηβική ηλικία -Ικανοποιητική σχέση γονέα-παιδιού -Μικρότερη διάρκεια νόσου -Περιοριστικός τύπος vs καθαρτικός τύπος -Απουσία ιστορικού ΝΑ στην παιδική ηλικία Steinhansen H. The outcome of anorexia nervosa in the 20 th century. American Journal of Psychiatry 2002

Καλή έκβαση Επανάκτηση σωματικού βάρους κοντά στο μέσο βάρος για το ύψος, το φύλο και την ηλικία Φυσιολογικές διατροφικές συνήθειες Λειτουργικότητα σε τομείς καθημερινότητας Αυτοεκτίμηση

Κακή πρόγνωση Πολύ χαμηλό αρχικό βάρος Παρουσία εμμέτων Αποτυχία ανταπόκρισης σε προηγούμενη θεραπεία Διαταραγμένες σχέσεις στην οικογένεια και στο γάμο

Θνησιμότητα Υψηλή θνησιμότητα vs γενικού πληθυσμού Αιτίες θανάτου 1.NΑ επιπλοκές 54% 2.Αυτοκτονία 27% 3.Άλλα 19% Hoek et al. Current Opinion in Psychiatry 2006

ΑΤΥΠΕΣ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ Διατροφικές διαταραχές που δεν πληρούν όλα τα κριτήρια διάγνωσης Υψηλή επίπτωση στις έφηβες Παρόμοιες ψυχικές διαταραχές με το πλήρες σύνδρομο Μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχούς αντιμετώπισης στα αρχικά στάδια της νόσου