1

Η σπονδυλική στήλη έχει δύο βασικούς ρόλους : Η σπονδυλική στήλη έχει δύο βασικούς ρόλους : Προστατεύει το νωτιαίο μυελό Επιτρέπει την κίνηση Η οσφυαλγία μπορεί να οδηγήσει σε μερική απώλεια της δυνατότητας κίνησης. 2

σπόνδυλοι 7 ΑΜΣΣ 12 ΘΜΣΣ 5 ΟΜΣΣ 5 Ιερού (συνοστεωμένοι) 4-5 Κόκκυγος(συνοστεωμένοι) 3

ανατομία Ο ΜΔ αποτελείται από 4 ομόκεντρα τοποθετημένους ιστούς : Ο ΜΔ αποτελείται από 4 ομόκεντρα τοποθετημένους ιστούς : Ινώδης δακτύλιος (anulus fibrosus) Πυκνές δέσμες ινών κολλαγόνου Ινοχόνδρινος δακτύλιος Μεταβατική ζώνη Κεντρικός πηκτοειδής πυρήνας (nucleous pulposus). 4

5

ανατομία Τα δύο συστατικά του ΜΔ στερούνται αιμάτωσης, εκτός από την περιφέρεια του ινώδους δακτυλίου (στους ενήλικες πρακτικά δεν υπάρχει). Η θρέψη τους εξαρτάται από τη διάχυση συστατικών από τα σπονδυλικά σώματα και από τα περιβάλλοντα αγγεία. 6

ανατομία Νευρικές απολήξεις δεν υπάρχουν στον πηκτοειδή πυρήνα και τον έσω ινώδη δακτύλιο. Ο έξω ινώδης δακτύλιος δέχεται περιφερική αισθητική νεύρωση μαζί με τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Οι τελικές πλάκες των σπονδυλικών σωμάτων αποτελούν τα άνω και κάτω όρια του δίσκου. 7

8

Οσφυαλγία Οσφυαλγία είναι ο πόνος που εντοπίζεται στην οσφυοϊερά περιοχή και τους γλουτούς χωρίς αντανάκλαση στο άκρο πόδι ή τα δάκτυλα. Η οσφυαλγία δεν αποτελεί μία ενιαία νοσολογική οντότητα, αλλά ένα κλινικό σύνδρομο κατ΄εξοχήν πολυπαραγοντικό. Είναι η κλινική εκδήλωση μεγάλου αριθμού αιτιολογικών παραγόντων ενδογενών ή εξωγενών. 9

Ισχιαλγία Ισχιαλγία ή ριζιτικό άλγος είναι πόνος που αντανακλά στο κάτω άκρο με δερμοτομιακή κατανομή. Μπορεί να προέλθει από ΚΜΔ, Σπονδυλική Στένωση ή μετεγχειρητική ουλή. Κινητικές, αισθητικές διαταραχές και διαταραχές αντανακλαστικών περιορίζονται κλασικά στην κατανομή της αντίστοιχης νευρικής ρίζας. 10

επιδημιολογία 70 – 85 % όλων των ανθρώπων θα εμφανίσουν οσφυαλγία κάποια στιγμή στη ζωή τους. Η ετήσια επίπτωση της οσφυαλγίας στους ενηλίκους είναι 15%. Η χαμηλή οσφυαλγία είναι η κύρια αιτία ανικανότητας στους ανθρώπους κάτω των 50 ετών. Η συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων είναι ίση. Χαμηλή οσφυαλγία εμφανίζεται σε όλες τις ηλικιακές ομάδες εντούτοις, μεταξύ 35 και 50 ετών εμφανίζεται συχνότερα 11

αιτιολογία ΚΜΔ Εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια Συγγενείς παθήσεις Σ.Σ. Φλεγμονές : οστεομυελίτις – δισκίτις Νεοπλάσματα : Πρωτοπαθή – μεταστατικά Οστεοπόρωση Κακώσεις Σ.Σ. : κατάγματα – εξαρθρήματα Ρευματολογικές παθήσεις Γυναικολογικές παθήσεις Ψυχογενή αίτια 12

Ιστορικό Η εκφύλιση του δίσκου μπορεί να οδηγήσει σε οσφυαλγία με ή χωρίς αντανάκλαση στο γλουτό και τα πόδια. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει πάρα πολλές παθήσεις. Ένα καλό ιστορικό και η φυσική εξέταση κατευθύνουν προς τη σωστή διάγνωση. Το ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στη Σ.Σ. και συνοδών επιπλοκών είναι κριτικής σημασίας. Προσοχή θα πρέπει να δίδεται σε ασθενείς που εμπλέκονται σε δικαστική διαμάχη και χρηματική αποζημίωση. 13

Παράγοντες κινδύνου Επαναλαμβανόμενη άρση βάρους Δονήσεις σώματος (επαγγελματίες οδηγοί) Έλλειψη ικανοποίησης από την εργασία Χαμηλό εκπαιδευτικό επίπεδο Κοινωνικά προβλήματα Κάπνισμα 14

Φυσική εξέταση Γίνεται νευρολογική εξέταση. Σημειώνεται οποιαδήποτε αδυναμία. Σημειώνεται η επίδραση της κίνησης στα συμπτώματα. Παράγοντες έκλυσης ή ανακούφισης των συμπτωμάτων. Παρατήρηση του ασθενούς (βάδιση, άρση αντικειμένου, ανταλγική στάση κλπ). Εκτέλεση ειδικών δοκιμασιών. 15

Νευρολογική εξέταση Έλεγχος μυικού τόνου Τενόντια αντανακλαστικά Επιπολής αντανακλαστικά Έλεγχος μυικής ισχύος Έλεγχος αισθητικότητας Κλίμακα του Medical Research Council Καμία κίνηση 1 Ελαχίστη κίνηση (σύσπαση μυός – ινιδισμός) 2 Κίνηση που δεν υπερνικά την βαρύτητα 3 Κίνηση ενάντια στην βαρύτητα 4 Κίνηση ενάντια σε αντίσταση 5 Φυσιολογική κίνηση

17

18

Δοκιμασία Laseque 19

Απεικονιστικός έλεγχος α/α ΟΜΣΣ προσθιοπίσθια + πλαγία λοξές σε κάμψη και έκταση MRI ΟΜΣΣ CT ΟΜΣΣ CT μυελογραφία 20

21

22

23

24

25

26

29

30

31

Εκφυλιστική δισκική νόσος Η εκφύλιση του δίσκου αρχίζει συνήθως στην 3η δεκαετία. Με την γήρανση ελαττώνεται η ενυδάτωση του πυρήνος (έως και 60 % στην 8η δεκαετία) και ο δακτύλιος αρχίζει να ρήγνυται. Μειώνεται το ύψος του δίσκου. Αποτέλεσμα είναι η ανισοκατανομή φορτίων από τον πυρήνα προς τον ινώδη δακτύλιο. Τα φορτία συγκεντρώνονται περισσότερο στο οπίσθιο & οπισθοπλάγιο όριο του δίσκου (σημείο συχνότερης εμφάνισης κήλης). 32

Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1 είναι οι συχνότερα εκφυλισμένοι δίσκοι. Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1 είναι οι συχνότερα εκφυλισμένοι δίσκοι. Δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση της εκφύλισης του δίσκου και της οσφυαλγίας. 33

Πρόπτωση / Κήλη ΜΔ 34

Στην προβολή δίσκου δεν υπάρχει πλήρης ρήξη του ινώδους δακτυλίου. ΚΜΔ είναι η έξοδος τμημάτων του πηκτοειδούς πυρήνα δια μέσου ενός ρήγματος του ινώδους δακτυλίου προς το σπονδυλικό σωλήνα ή το μεσοσπονδύλιο τρήμα. Στην προβολή δίσκου δεν υπάρχει πλήρης ρήξη του ινώδους δακτυλίου. Συνήθως προβάλει πλάγια και όχι κεντρικά λόγω της παρουσίας του οπισθίου επιμήκους συνδέσμου με πίεση στις νευρικές ρίζες (οσφυοϊσχιαλγία). 35

επιδημιολογία Το peak εμφάνισης είναι στην 4η & 5η δεκαετία της ζωής. Μόνο το 4 - 6% είναι συμπτωματικοί. Άνδρες 3 φορές συχνότερα από τις γυναίκες. Μόνο 2 – 4 % είναι υποψήφιοι για χειρουργείο. 36

Κλινική εικόνα Μπορεί να συσχετίζεται με έμμεσο τραυματισμό (άρση βάρους, απότομη κίνηση). Εμφανίζεται με έντονο άλγος στην οσφύ με ή χωρίς ισχιαλγία. Επηρεάζεται η μυϊκή ισχύς, η αισθητικότητα και τα αντανακλαστικά. Ανταλγική σκολίωση. Εξάλειψη της οσφυϊκής λόρδωσης. Ιππουριδική συνδρομή (σπάνια). 37

Άρα η θεραπεία της ΚΜΔ είναι κατά βάση συντηρητική. Θεραπεία 50% αυτοθεραπεύονται 50% ασυμπτωματικοί μετά από 2/52 90% ασυμπτωματικοί μετά από 3/12 20 % θα έχει συμπτώματα μετά από 1 χρόνο Άρα η θεραπεία της ΚΜΔ είναι κατά βάση συντηρητική. 38

Θεραπεία ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΜΣΑΦ. Μυοχαλαρωτικά. Θερμά επιθέματα. Περιορισμό ή τροποποίηση των δραστηριοτήτων. Επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών. Έλξεις – παθητικές κινήσεις κάμψης-έκτασης – ζώνες – φυσιοθεραπεία ?? 39

Θεραπεία ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Απόλυτη ένδειξη: Ιππουριδική συνδρομή Προοδευτική επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης Οξεία φάση με βαρεία νευρολογική διαταραχή (πχ πτώση άκρου ποδός). 40

Θεραπεία ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Σχετική ένδειξη: Σε περίπτωση εμμένουσας συμπτωματολογίας παρά την συντηρητική αγωγή για 1-2 μήνες. Σε επαννειλημμένες υποτροπές οσφυοϊσχιαλγίας. 41

Θεραπεία ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ – ΕΙΔΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ Κλασσική δισκεκτομή Διαδερμική δισκεκτομή Μικροδισκεκτομή Laser δισκεκτομή Διαδερμική πυρηνοαναρρόφηση 42

Θεραπεία Δεν υπάρχουν μελέτες που να δείχνουν ότι μακροχρόνια η δισκεκτομή έχει καλύτερα αποτελέσματα από την συντηρητική θεραπεία. Βραχυχρόνια όμως σαφώς και προσφέρει ανακούφιση από τα συμπτώματα. 43

Εκφυλιστική σπονδυλαρθροπάθεια 44

45

Σπονδυλική στένωση Είναι η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα και των μεσοσπονδυλίων τρημάτων. Άνδρες / Γυναίκες : ίδια συχνότητα. Συχνότητα : 1.7 – 8 % του γενικού πληθυσμού. Συχνότερη στην 5η δεκαετία. Αποτελεί την συχνότερη αιτία χειρουργείου Σ.Σ. >65 ετών. 46

Σπονδυλική στένωση Πρωτοπαθής (συγγενή σπονδυλική στένωση) Αναπτυξιακή διαταραχή (αχονδροπλασία) Εκφυλιστική (εκφύλιση ΜΔ, σπονδυλικών διαρθρώσεων, αναδίπλωση ωχρού συνδέσμου, υπερτροφία διαρθρώσεων) Φλεγμονή Κάκωση 47

Κλινική εικόνα Διαλείπουσα χωλότητα (91%) Οσφυαλγία (95%) Άλγος στο κάτω άκρο (71%) Μυική αδυναμία (31%) Αισθητικές διαταραχές (51%) Διαταραχές αντανακλαστικών (47%) Μειωμένη σπονδυλική Κινητικότητα (36%) 48

Διαφορική διάγνωση Αγγειακή διαλείπουσα χωλότητα Έλεγχος σφύξεων Αγγειολογική εξέταση Η νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα εμφανίζεται με την βάδιση και τη στάση. Η καθιστή θέση ή η πρόσθια κάμψη της οσφύος ανακουφίζουν. Η ποδηλασία είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς. 49

θεραπεία Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΉ ΜΣΑΦ Απώλεια βάρους Φυσιοθεραπεία Επισκληρίδιες εγχύσεις στεροειδών 50

θεραπεία ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Καλά αποτελέσματα στο 57 – 85 % (Sprengler 1987) Αποσυμπίεση με πεταλεκτομή Επί αστάθειας γίνεται και σπονδυλοδεσία Καλά αποτελέσματα στο 57 – 85 % (Sprengler 1987) 51

Νεοπλάσματα

Οι πρωτοπαθείς όγκοι των οστών είναι σχετικά σπάνιοι. Οι πρωτοπαθείς όγκοι των οστών είναι σχετικά σπάνιοι. Ετήσια επίπτωση : 2.5 – 8.5 % / 100.000 πληθυσμού. Οι δευτεροπαθείς εντοπίσεις είναι συχνές. Μαστός, προστάτης, πνεύμονας , νεφρός. 53

Κλινική εικόνα Πόνος (εμμένων, προοδευτικός και νυκτερινός) Νευρολογικό έλλειμμα (αργεί, ανάγκη θεραπευτικής παρέμβασης) 54

Καλοήθεις όγκοι Οστεοχόνδρωμα (7%) Οστεοειδές οστέωμα (συχνό) Ανευρυσματική κύστη (σπάνιο) Αιμαγγείωμα (12%) Γιγαντοκυτταρικός όγκος (2-3 %) 55

Κακοήθεις όγκοι Πολλαπλούν μυέλωμα και πλασματοκυτταρικός όγκος Οστεοσάρκωμα (2-3% αυτών εμφανίζεται στην Σ.Σ.) Χόρδωμα (3-4 % των πρωτοπαθών όγκων των οστών) Λέμφωμα (15 – 20 των σκελετικών όγκων) Χονδροσάρκωμα Σάρκωμα Ewing (3.5 – 8% αυτών εμφανίζεται στην Σ.Σ.) 56

θεραπεία Απαιτεί οργανωμένη ομάδα : Στόχος η αντιμετώπιση: Ογκολόγου-παθολόγου Ακτινοθεραπευτή Ορθοπαιδικού χειρουργού Στόχος η αντιμετώπιση: Του πόνου Της αστάθειας Των νευρολογικών διαταραχών 57