Λοιμώξεις αναπνευστικού Νοσοκομειακή πνευμονία
Διάκριση Νοσοκομειακή πνευμονία Πνευμονία σχετιζόμενη με αναπνευστήρα Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Πνευμονία σχετιζόμενη με αναπνευστήρα Ventilator associated pneumonia (VAP) Πνευμονία σχετιζόμενη με νοσηλευτικούς χειρισμούς [νοσηλεία σε ιδρύματα] Health Care Acquired Pneumonia (HCAP) (ATS και IDSA guidelines) 2005 AJRCCM 2005; 388-416
Πνευμονία σχετιζόμενη με νοσηλευτικούς χειρισμούς (HCAP) Νοσηλεία > 2ημερών ή Νοσηλεία τις προηγούμενες 90 ημέρες Διαβίωση σε γηροκομεία ή παρόμοια ιδρύματα Αιμοκάθαρση τις προηγούμενες 30 ημέρες Ενδοφλέβια αγωγή στο σπίτι Θεραπεία τραυμάτων (κατακλίσεων) στο σπίτι Ύπαρξη στο οικογενειακό περιβάλλον αποικισμού με πολυανθεκτικά μικρόβια
Νοσοκομειακή πνευμονία (HAP) Είναι η πνευμονία που αναπτύσσεται >48 ώρες μετά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και δεν βρισκόταν σε στάδιο επώασης κατά την είσοδο στο νοσοκομείο. (Δεν έχει σχέση με τυχόν διασωλήνωση του ασθενούς)
Πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (VAP) Νέα λοίμωξη στο πνευμονικό παρέγχυμα που αναπτύσσεται μετά από ≥ 48 ώρες μηχανικού αερισμού Πρώιμη: μεταξύ 48-96 ωρών Όψιμη: μετά από 4 ημέρες
Γενικά στοιχεία 20% συνόλου ΝΛ Ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό: 21 φορές υψηλότερος κίνδυνος προσβολής Επεμβάσεις θώρακα-κοιλιάς ή νοσηλεία στη ΜΕΘ: σημαντικά υψηλότερος κίνδυνος προσβολής Θνησιμότητα:33-70%, παραμένει σήμερα το μεγαλύτερο πρόβλημα ελέγχου των λοιμώξεων
Παράγοντες κινδύνου Διάρκεια παραμονής ενδοτραχειακού σωλήνα Διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ Επεμβάσεις θώρακα-κοιλιάς Βαρύτητα υποκείμενης νόσου Κάπνισμα Προχωρημένη ηλικία Λήψη φαρμάκων - ανοσοκαταστολή: κορτικοειδή, υπνωτικά, νευροληπτικά
Νοσοκομειακή Πνευμονία Διαγνωστικά Κριτήρια Συμπτώματα μη τυπικά, Αφορούν κυρίως άτομα, που δεν μπορούν να εμφανίσουν πυρετό (π.χ ηλικιωμένοι): ταχυκαρδία ταχύπνοια * υποξαιμία * το πιο σημαντικό σύμπτωμα σε άτομα 3ης ηλικίας
Νοσοκομειακή πνευμονία Ακτινολογική διάγνωση VAP Xαμηλή ειδικότητα ΔΔ από: ARDS Πνευμονικό οίδημα Ατελεκτασία Τραυματική βλάβη πνεύμονα Πνευμονική εμβολή Αιμορραγική πνευμονίτιδα
Πνευμονία επί του αναπνευστήρα (VAP): Διάγνωση Νέα ή εξελισσόμενα διηθήματα στην CXR Ευαισθησία = 57-92% Ειδικότητα = 33-70% Πυρετός > 380 C Λευκά >10,000 Πυώδεις εκκρίσεις + 2 εκ των 3 Ευαισθησία = 69% Ειδικότητα = 75%
Πνευμονία επί του αναπνευστήρα (VAP): Διάγνωση: CPIS SCORE Θερμοκρασία Λευκά Eνδοτραχειακές εκκρίσεις Οξυγόνωση (PaO2 /FiO2 ) A/α θώρακος Εξέλιξη πνευμονικού διηθήματος K/α ενδοτραχειακών εκκρίσεων Ευαισθησία = 72-100% Ειδικότητα = 42- 85% CPIS SCORE ≥ 6
Νοσοκομειακή Τραχειοβρογχίτιδα Πυρετός > 38ο C, χωρίς, άλλη αιτία Έναρξη ή αύξηση παραγωγής πτυέλων Θετική κ/α βρογχικών εκκρίσεων, χωρίς ακτινολογικές ενδείξεις νέας πνευμονίας Nseir et al. Eur Respir J 2002;20:1483
Νοσοκομειακή Τραχειοβρογχίτιδα Συχνή η P. aeruginosa Μεγαλύτερη θνητότητα Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ Μεγαλύτερη διάρκεια μηχανικής αναπνοής Πιο συχνή σε χειρουργικούς ασθενείς
VAP: παράγοντες κινδύνου Λευκωματίνη < 2.2 g/dl Ηλικία >60 ARDS ΧΑΠ Κώμα Εγκαύματα Πολυοργανική ανεπάρκεια Μακροεισρόφηση Γαστρικός αποικισμός Αποικισμός ανωτ. αναπνευστ Παραρρινικολπίτιδα Καταστάσεις του οργανισμού
VAP: παράγοντες κινδύνου Αντιόξινα Καταστολή >4 μονάδες μεταγγίσεων Μέτρηση ενδοκρανίου πιέσεως PEEP Συχνή αλλαγή κυκλωμάτων αναπν. Επαναδιασωλήνωση Ρινογαστρικός σωλήνας Ύπτια θέση κεφαλής Μεταφορά εκτός ΜΕΘ Ιατρικές Παρεμβάσεις
NEJM 2006;355:2619 Conclusions Two diagnostic strategies for VAP Bronchoalveolar lavage with quantitative culture of the bronchoalveolar-lavage fluid, and Endotracheal aspiration with non-quantitative culture of the aspirate are associated with similar clinical outcomes and similar overall use of antibiotics
Μικροβιολογική διάγνωση VAP Αποικισμός (colonization): Παρουσία δυνητικά παθογόνων μικροοργανισμών σε 2 τουλάχιστον δείγματα χωρίς κλινικά σημεία λοίμωξης. Στη Gram χρώση συνήθως λίγα λευκοκύτταρα Λοίμωξη (infection): Σε δείγμα της πάσχουσας περιοχής υψηλή συγκέντρωση μικροβίων 105/ml και πολλά λευκοκύτταρα.
Θεραπεία Αρχικά εμπειρική Τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη Η ταχύτητα έναρξης είναι εξ ίσου επιτακτική με την καταλληλότητα της αγωγής Αποκλιμάκωση (De-escalation)
ATS, 2005
Μέτρα πρόληψης πνευμονίας Κατάλληλη εκπαίδευση προσωπικού στις τεχνικές ελέγχου λοιμώξεων – συμμόρφωση προσωπικού Διακοπή μετάδοσης μικροβίων μεταξύ του προσωπικού: πλύσιμο χεριών, γάντια, μάσκα Μετεγχειρητική ενθάρρυνση ασθενών για συχνό & αποτελεσματικό βήχα, βαθιές εισπνοές, κινητοποίηση & έγκαιρη έγερση Προφύλαξη από έλκη κατακλίσεων Εμβολιασμός ασθενών υψηλού κινδύνου: προσοχή στην ιογενή πνευμονία από τον ιό της γρίπης
Πρόληψη VAP Ανύψωση άνω μέρους κλίνης, ημικαθεστηκυία θέση (30-45ο) Πρόληψη γαστρικού αποικισμού Περιορισμός μετακινήσεων εντός νοσοκομείου Μη επεμβατικός αερισμός, κατά το δυνατό Αποτελεσματικό weaning, ταχεία αποδιασωλήνωση Απολύμανση αναπνευστικών συσκευών Αναρροφήσεις υπο/επιγλωττιδικών εκκρίσεων Ρόλος επαρκούς υγιεινής στοματικής κοιλότητας
και φυσικά… Η σωστή και διαρκής τήρηση της υγιεινής των χεριών είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας. ……όπως και όλων, άλλωστε, των νοσοκομειακών λοιμώξεων
Συμπερασματικά Η νοσοκομειακή πνευμονία απαιτεί ορθή κλινική, ακτινολογική και μικροβιολογική προσπέλαση. Απαιτεί έγκαιρη έναρξη εμπειρικής αγωγής, με γνώμονα τα δεδομένα του ασθενούς, αλλά και του χώρου. Παρακολούθηση κατά την αγωγή για εξέλιξη, και τυχόν αποκλιμάκωση αγωγής.