οστεομυελίτιδα

Oρισμός Οστεομυελίτιδα = Φλεγμονή του οστού (περιοστέου, φλοιού και μυελού) Προκαλείται: κυρίως βακτήρια (συχνότερα Staphylococcus sp > Streptococcus sp, E. coli, Proteus sp, Pseudomonas sp, Pasteurella sp, Clostridiun sp., bacteroides sp., κ.α) σπάνια άλλοι μικροοργανισμοί (π.χ. μύκητες)

Οδός μόλυνσης Αιματογενής (απομακρυσμένη εστία μόλυνσης) Μετατραυματική Άμεσα - ανοικτό κάταγμα - ανοικτή οστεοσύνθεση κλειστών καταγμάτων (συχνότερη αιτία) Έμμεσα - λοίμωξη παρακείμενων μαλακών ιστών

Παθογένεια Προδιαθέτοντες παράγοντες Ευνοϊκές περιβαλλοντικές συνθήκες για τον πολ/σμό των βακτηρίων (παρουσία μεταλλικών υλικών, αιματώματος, νεκρωμένων μαλακών ιστών, αυξημένη κινητικότητα στην εστία του κατάγματος) Μείωση ή αδυναμία αιμάτωσης τμημάτων οστού Α) το υγιές οστό όπως και κάθε άλλος υγιής ιστός είναι σχετικά ανθεκτικός στη μόλυνση. ……

Παθογένεια - εξωκυττάρια ουσία βιο-μεμβράνη - πολυσακχαρίτες (βακτήρια) “biofilm” Προσκόληση στην επιφάνεια του οστού και του μεταλλικού υλικού Προστασία των βακτηρίων από: α) αμυντικούς μηχανισμούς του οργανισμού β) τη δράση ορισμένων αντιβιοτικών

Παθογένεια

Παθογένεια Απόλυμα μη αγγειούμενα τμήματα οστού ανάπτυξη κοκκιώδους ιστού από το γύρω οστό που τα περιβάλλει διαρκής εστία μόλυνσης Εικόνα…….

Παθογένεια Η πώρωση του κατάγματος εξελίσσεται παρουσία λοίμωξης εφόσον η σταθεροποίηση του κατάγματος διατηρείται Η λοίμωξη αποτελεί αιτία χαλάρωσης των υλικών οστεοσύνθεσης και η επερχόμενη αστάθεια μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία της πώρωσης

Παθογένεια Στην εστία ενός κατάγματος, ακόμη και αν η πώρωση ολοκληρωθεί, ο μολυσματικός παράγοντας εξακολουθεί να είναι παρών μέχρι να αφαιρεθούν όλα τα ξένα σώματα, συμπεριλαμβανομένων των υλικών οστεοσύνθεσης, και του απολύματος

Κλινική εικόνα Οξεία μορφή 3-5 ημέρες μετά την επέμβαση Πυρετός, ανορεξία κατάπτωση Φλεγμονή της περιοχής, συρίγγιο(;) Απουσία ακτινολογικών ευρημάτων Ουδετεροφιλία

Κλινική εικόνα Χρόνια μορφή (συχνότερα) Χωλότητα Πόνος κατά την ψηλάφηση Υποτροπιάζοντα συρίγγια Παροδική διόγκωση της περιοχής Μυϊκή ατροφία (±) Κινητικότητα στην εστία του κατάγματος (±) Απουσία γενικευμένων συμπτωμάτων

Διάγνωση Ιστορικό (ανοικτό κάταγμα, εσωτερική οστεοσύνθεση κλειστών καταγμάτων) Κλινική εικόνα (συμπτώματα οξείας ή χρόνιας μορφής)

Ακτινολογικά ευρήματα 7-10 ημέρες μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων Εξαφάνιση οστικών δοκίδων Ακανόνιστη περιοστική αντίδραση με ανάπτυξη νέου οστού (συχνά σε αρκετή απόσταση από την αρχική εστία της μόλυνσης) Οστεολυτικές περιοχές οι οποίες περιβάλλονται από ζώνες οστικής σκλήρυνσης

Ακτινολογικά ευρήματα Τεμάχια ακτινοσκιερού νεκρωμένου οστού (απόλυμα) εν μέσω ακτινοδιαυγούς περιοχής τα οποία και περιβάλλονται από ζώνη οστικής σκλήρυνσης Οστεόλυση γύρω από τα υλικά οστεοσύνθεσης Λέπτυνση ή και διακοπή της συνέχειας του φλοιού του οστού και διάχυτη οστεοπώρωση του προσβελβημένου οστού

Ακτινολογικά ευρήματα

Ακτινολογικά ευρήματα

Ακτινολογικά ευρήματα

Μικροβιολογική εξέταση Άσηπτη αναρρόφηση υλικού από την εστία του κατάγματος ή των παρακείμενων μαλακών ιστών Συλλογή υλικού από την επιφάνεια των μεταλλικών υλικών εφόσον αναθεωρηθεί η οστεοσύνθεση (ΟΧΙ από το συρίγγιο) Κυτταρολογική εξέταση & καλλιέργεια για αερόβια & αναερόβια βακτήρια

Θεραπεία Αρχές αντιμετώπισης Σταθεροποίηση της καταγματικής εστίας (εφόσον κριθεί σκόπιμη) Χειρουργική διερεύνηση & νεαροποίηση Παροχέτευση (±) Χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων Η χορήγηση αντιβίωσης από μόνη της δεν πρόκειται να εξαλείψει τη μόλυνση

Σταθερότητα της καταγματικής εστίας Εάν η καταγματική εστία παραμένει σταθερή Όχι αναθεώρηση της οστεοσύνθεσης (Η πώρωση του κατάγματος εξελίσσεται παρουσία λοίμωξης εφόσον διατηρείται η σταθεροποίηση του κατάγματος)

Σταθερότητα της καταγματικής εστίας Σε χαλάρωση των υλικών οστεοσύνθεσης Αναθεώρηση της τεχνικής (αποτυχία πώρωσης + παραμονή μόλυνσης)

Σταθεροποίηση της καταγματικής εστίας Τεχνικές οστεοσύνθεσης Εξωτερική οστεοσύνθεση (μέθοδος επιλογής) + τοποθέτηση υλικών μακριά από την εστία της μόλυνσης + μικρότερη επιφάνεια υλικών σε επαφή με το οστό + περιορισμός στο ελάχιστο της κάκωσης των μαλακών ιστών

Σταθεροποίηση της καταγματικής εστίας Μεταλλική πλάκα + ισχυρή σταθεροποίηση - μεγαλύτερη κάκωση των γύρω μαλακών ιστών κατά την τοποθέτησή της - μεγαλύτερη επιφάνεια επαφής των υλικών με το οστό Ενδομυελική ήλωση → αντενδείκνυται (διασπορά μικροβ. φορτίου καθ'όλο το μυελικό αυλό)

Χειρουργική διερεύνηση & νεαροποίηση Οξεία μορφή: Έγκαιρη αντιμετώπιση, προκειμένου να αποφευχθεί η μετάπτωση της σε χρόνια μορφή Προσπέλαση της καταγματικής εστίας, απομάκρυνση των νεκρωμένων μαλακών ιστών και οστού, νεαροποίηση και πλύσεις με φυσιολογικό ορό

Χειρουργική διερεύνηση & νεαροποίηση Απόλυμα: αφαίρεσή του (νεαροποίηση και της λεπτής ζώνης οστού που το περιβάλλει) Συρίγγια: απομάκρυνση των πόρων τους και ευρεία νεαροποίηση (εφόσον αυτό είναι εφικτό)

Χειρουργική διερεύνηση & νεαροποίηση Παροχέτευση (απομάκρυνση εξιδρώματος) παθητική (πχ. σωλήνας Penrose) ή σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά δεύτερο σκοπό (έκθεση των υλικών οστεοσύνθεσης) - διενέργεια καθημερινών πλύσεων και επιδέσεων έως το σχηματισμό υγιούς κοκκιώδους ιστού.

συμβάλλουν σημαντικά στην εξέλιξη της πώρωσης Οστεομοσχεύματα Αυτογενή σπογγώδη μεσεγχυματικά κύτταρα + χημικούς μεταβιβαστές συμβάλλουν σημαντικά στην εξέλιξη της πώρωσης - χρήση κατά την φάση της νεαροποίησης ή της αναθεώρησης της οστεοσύνθεσης - 7 με 14 ημέρες μετά (η αγγείωση των ιστών είναι υπό αμφισβήτηση)

Οστεομοσχεύματα Αυτογενή σπογγώδη - τοποθέτησή τους στην καταγματική εστία ή στο οστικό έλλειμα που δημιουργείται από την αφαίρεση του απολύματος - χρήση άλλων (αποστειρωμένων) εργαλείων για τη λήψη του Συμπαγή ή μεικτά - αντενδείκνυνται

Αντιμικροβιακοί παράγοντες άμεση έναρξη (αφού προηγουμένως ληφθεί υλικό από την εστία της μόλυνσης) ευρέως φάσματος (πχ. συνδυασμός κεφαλοσπορίνης ή αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού οξέος με κλινδαμυκίνη) ενδεχόμενη τροποποίηση του παραπάνω σχήματος με βάση την καλλιέργεια και το αντιβιόγραμμα

Αντιμικροβιακοί παράγοντες iv χορήγηση τις πρώτες ημέρες και per os στη συνέχεια διάρκεια της αγωγής: 4-6 εβδομάδες (καθώς και για 7-10 ημέρες μετά την αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης) Tοποθέτηση στην καταγματική εστία σφαιριδίων με αντιμικροβιακή ουσία (πχ. gentamicin impregnated beads)

Αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης μετά την ολοκλήρωση της πώρωσης Θεραπεία Αφαίρεση των υλικών οστεοσύνθεσης μετά την ολοκλήρωση της πώρωσης

(εξαρτάται από το βαθμό μόλυνσης και από τη θεραπευτική αγωγή) Πρόγνωση Επιφυλακτική (εξαρτάται από το βαθμό μόλυνσης και από τη θεραπευτική αγωγή) Ήπια οστεομυελίτιδα → πλήρης αποκατάσταση της λειτουργικότητας του άκρου

Ακρωτηριασμός του άκρου Πρόγνωση Σοβαρή οστεομυελίτιδα (συμφύσεις μαλακών ιστών, συρίγγια, αναθεωρήσεις οστεοσύνθεσης) → διάφορου βαθμού δυσλειτουργία του άκρου, μακροχρόνια αντιμικροβιακή αγωγή Η χρόνια οστεομυελίτιδα μπορεί να παραμείνει υποκλινική για μεγάλο χρονικό διάστημα → υποτροπή Ακρωτηριασμός του άκρου