ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ

Στόχοι Αναγνώριση επιπλοκών από το ΓΕΣ που σχετίζονται με την θεραπεία Εντερικής Σίτισης (ΕΣ) Κατανόηση αιτιών που προκαλούν τις επιπλοκές και τρόποι διόρθωσης

Βασικά σημεία Οι επιπλοκές της ΕΣ σπάνια απειλούν τη ζωή Οι επιπλοκές της ΕΣ σπάνια απειλούν τη ζωή Αποτελούν λόγο για έναρξη παρεντερικής διατροφής Πρόληψη: προσεκτική εφαρμογή της ΕΣ και παρακολούθηση γνώση των δυναμικών επιπλοκών της ΕΣ

Διάκριση επιπλοκών Μηχανικές Μεταβολικές Γαστρεντερικές

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια Κράμπες Αέρια Τυμπανισμός Ναυτία Έμετος Δυσκοιλιότητα Συχνά οφείλονται σε: φαρμακευτική αγωγή, μικροβιακές λοιμώξεις, κατάσταση υγείας του ασθενή

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια Ορισμός: αύξηση συχνότητας κενώσεων (>4/24ωρο) ή αύξηση βάρους κοπράνων >200γρ/24ωρο & αύξηση υδαρούς σύστασής τους >1500cm3/24ωρο 2,3% - 68% των ασθενώv

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια Παθοφυσιολογικές διαταραχές: ελάττωση απορροφητικής ικανότητας του εντερικού βλεννογόνου [γενικευμένη (πχ κοιλιακό sprue, ατροφία λαχνών) ή εκλεκτική (πχ ανεπάρκεια λακτάσης)] αυξημένη έκκριση ουσιών από τον εντερικό βλεννογόνο (πχ. χολέρα, ενδοτοξίνες, αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο, χολικά άλατα) συνδυασμός απορροφητικής και εκκριτικής διαταραχής

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια Αίτια: αυξημένη οσμωτικότητα διαλύματος (>300 mOsm/lit) ανεπάρκεια λακτάσης δυσαπορρόφηση λίπους θερμοκρασία διαλύματος υπολευκωματιναιμία ταυτόχρονη χορήγηση φαρμάκων επιμόλυνση συσκευών & διαλυμάτων διατροφής

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια Θεραπεία: εξαρτάται από το υποκείμενο αίτιο και συχνά διορθώνεται χωρίς τη χρήση αντιδιαρροϊκών φαρμάκων Τύποι: οσμωτική διάρροια εκκριτική διάρροια

Γαστρεντερικές επιπλοκές Οσμωτική διάρροια Φτωχή απορρόφηση οσμωτικά ενεργών ουσιών μέσα στο ΓΕΣ Οφείλεται σε : δυσανεξία στη λακτόζη ατροφία του εντερικού βλεννογόνου υποαλβουμιναιμία υπερσίτιση ή γρήγορο ρυθμό έγχυσης Αντιμετώπιση: επιλογή ενός μερικά υδρολυμένου σκευάσματος ή μείωση ρυθμού έγχυσης

Γαστρεντερικές επιπλοκές Εκκριτική διάρροια Αποτέλεσμα ενεργητικής έκκρισης ηλεκτρολυτών & νερού στον εντερικό αυλό από τον εντερικό βλεννογόνο Οφείλεται σε : βακτηριακές εντεροτοξίνες clostridium difficile νεοπλάσματα χολικά οξέα λιπίδια μακράς αλύσου ή καθαρτικά

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια κατά τη σίτιση με καθετήρα Οσμωτική φύση Διόρθωση με : σωστή επιλογή σκευάσματος μείωση του ρυθμού χορήγησης αποκλεισμό κάποιου συστατικού από το διάλυμα

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια κατά τη σίτιση με καθετήρα Επιλογή σκευάσματος σκεύασμα με φυτικές ίνες: σε ασθενείς που σιτίζονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, σε ασθενείς που ο χρόνος διάβασης του εντέρου είναι αυξημένος μερικώς υδρολυμένα σκευάσματα (πχ μίγμα από ολιγο-, δι- και τριπεπτίδια): σε ασθενείς με υποαλβουμιναιμία, σε ασθενείς με κάποιου βαθμού ατροφία του εντερικού βλεννογόνου λόγω παρατεταμένης στέρησης θρεπτικών συστατικών

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια κατά τη σίτιση με καθετήρα Ρυθμός χορήγησης: ταχεία χορήγηση (δωδεκαδάκτυλο ή νήστιδα) διάρροια Αρχικός ρυθμός χορήγησης: 50mL/ώρα Σε περίπτωση διάρροιας: ρυθμού χορήγησης στο 50% και έλεγχος με αντλία Σταδιακή Σε διάρροια λόγω υπεροσμωτικών διαλυμάτων: ρυθμού χορήγησης (αντί αραίωσης του διαλύματος με νερό)

Γαστρεντερικές επιπλοκές Διάρροια μη σχετιζόμενη με τη σίτιση με καθετήρα Εκκριτική ή οσμωτική Θεραπεία προφύλαξης με προβιωτικά (πχ lactobacillus acidophilus) που συμβάλει στη διατήρηση της εντερικής χλωρίδας Πιθανές αιτίες: φάρμακα (αντιβιοτικά, φάρμακα που περιέχουν μαγνήσιο, σορβιτόλη ή φωσφόρο, οπιοειδή αντιδιαρροϊκά) σήψη στάση κοπράνων χρόνια κακή θρέψη βακτηριακές ενδοτοξίνες ορμονοεκκριτικά νεοπλάσματα

Γαστρεντερικές επιπλοκές Κράμπες, αέρια, τυμπανισμός Οφείλονται σε: Δυσαπορρόφηση Διόρθωση: μερικώς υδρολυμένο σκεύασμα ή μείωση ρυθμού χορήγησης Ταχεία χορήγηση κρύου σκευάσματος Διόρθωση: θερμοκρασία δωματίου Διακεκομμένη χορήγηση μεγάλου όγκου Διόρθωση: μείωση ρυθμού χορήγησης ή αλλαγή σε συνεχή χορήγηση Χορήγηση με πίεση από σύριγγα

Γαστρεντερικές επιπλοκές Ναυτία, εμμετοί 10% - 22% των ασθενών που σιτίζονται με καθετήρα Οφείλονται σε: γρήγορος ρυθμός χορήγησης δυσανεξία στη λακτόζη βραδεία γαστρική κένωση

Γαστρεντερικές επιπλοκές Δυσανεξία στη λακτόζη Συμπτώματα: τυμπανισμός, κοιλιακές κράμπες, αέρια, διάρροια Σχετίζεται με: μακρόχρονη χρήση αντιβιοτικών, εγχείρηση στο ΓΕΣ, ασθένειες (πχ κοιλιοκάκη, κυστική ίνωση) Η ατροφία του εντέρου μετά από μακρόχρονη παρεντερική σίτιση προκαλεί αυτή την δυσανεξία

Γαστρεντερικές επιπλοκές Γαστρική επίσχεση Οφείλεται σε: μειωμένη κινητικότητας εντέρου (λόγω χρήσης φαρμάκων πχ νακρκωτικά), διαβητική γαστροπάρεση, δίαιτα υψηλή σε λιπαρά, ταχύ ρυθμό χορήγησης σίτισης, θέση του ασθενούς, ακινησία Διόρθωση: φάρμακα (μετοκλοπραμίδη), μείωση του ρυθμού χορήγησης, ενθάρρυνση για κίνηση, επιλογή σκευάσματος χαμηλών λιπαρών & ωσμωτικότητας, μεταπυλωρική σίτιση

Γαστρεντερικές επιπλοκές Δυσκοιλιότητα Οφείλεται σε: ανεπαρκή λήψη υγρών, μειωμένο όγκο κοπράνων, αδράνεια, φάρμακα (πχ οπιούχα) Φυσιολογικές κενώσεις: 1-2/εβδομάδα (επαρκώς ενυδατωμένοι ασθενείς) Σκεύασμα εμπλουτισμένο με φυτικές ίνες Ακινητοποιημένοι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν μηχανική πρωκτική διέγερση του εντέρου

Μηχανικές επιπλοκές Πνευμονία εξ εισροφήσεως (λανθασμένη τοποθέτηση καθετήρα) Φαρυγγικός ερεθισμός, ωτίτιδα, ιγμορίτιδα, παρωτίτιδα Ρινικός και οισοφαγικός ερεθισμός, ερεθισμός & διάβρωση βλεννογόνου Ερεθισμός ή διαρροές από τις στομίες Απόφραξη του καθετήρα

Μηχανικές επιπλοκές Πνευμονία εξ εισροφήσεως Σοβαρή επιπλοκή του καθετήρα σίτισης Αυξημένος κίνδυνος: προηγούμενο ιστορικό εισρόφησης, κακή επικοινωνία με το περιβάλλον, καθυστερημένη γαστρική κένωση, γαστροπάρεση, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, μειωμένα αντανακλαστικά Η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται μετά το σύνδεσμο του Treitz

Μηχανικές επιπλοκές Πνευμονία εξ εισροφήσεως Πρόληψη: καθιστή θέση ή θέση κεφαλής σε γωνία 30ο με 45ο κατά τη διάρκεια της σίτισης και μετά καθετήρες μικρού διαμετρήματος Χαμηλός ρυθμός χορήγησης Έλεγχος του γαστρικού υπολείμματος Αποφυγή σκευασμάτων υψηλών λιπαρών (το λίπος μειώνει το ρυθμό της γαστρικής κένωσης) Γαστροκινητικά φάρμακα

Μηχανικές επιπλοκές Φαρυγγικός ερεθισμός, ωτίτιδα, ιγμορίτιδα Παρουσιάζονται μετά από μακρά διαστήματα σίτισης με καθετήρα μεγάλου διαμετρήματος Οφείλονται σε: υλικό κατασκευής & μεγάλο διαμέτρημα (προκαλούν ερεθισμούς που οδηγούν σε σοβαρές επιπλοκές) Διόρθωση: καθετήρας σιλικόνης ή πολυουρεθάνης μικρού διαμετρήματος Για σίτιση >6 εβδομάδες νηστιδοστομία, γαστροστομία

Μηχανικές επιπλοκές Ρινικός και οισαφαγικός ερεθισμός Παρουσιάζονται μετά από μακρά χρονικά διαστήματα σίτισης με μεγάλου διαμετρήματος ρινογαστρικούς καθετήρες, οι οποίοι συνήθως είναι από πλαστικό ή λάστιχο, άκαμπτοι και η έκθεσή τους στα γαστρικά υγρά μπορεί να τους κάνει εύθραυστους Οφείλονται σε: μεγάλο διαμέτρημα, υλικό (πλαστικοί, λαστιχένιοι, άκαμπτοι), τοπική πίεση, έκθεση στα γαστρικά υγρά Διόρθωση: σταθεροποίηση του καθετήρα Για σίτιση >6 εβδομάδες νηστιδοστομία, γαστροστομία

Μηχανικές επιπλοκές Ερεθισμός ή διαρροές από στομίες Διαρροή εντερικού περιεχομένου πάνω στο δέρμα Οφείλεται σε τομή μεγαλύτερη από εκείνη της διαμέτρου του καθετήρα της στομίας Πρόληψη: δημιουργία εξωτερικού ανοίγματος του μεγέθους της διαμέτρου του καθετήρα, καθετήρες με εξωτερικό κράτημα που βοηθούν στη διατήρηση του σωλήνα στη σωστή θέση, εισαγωγή ενός σωλήνα μεγαλύτερου διαμετρήματος Αντιμετώπιση: χρήση δερματικού καλύμματος (αυτοκόλλητο στόμιο) ή τοπική εφαρμογή αντιόξινων

Μηχανικές επιπλοκές Απόφραξη καθετήρα 10% των ασθενών Οφείλεται σε: κατάλοιπα των σκευασμάτων δημιουργία ιζημάτων από τα φάρμακα. ανεπαρκώς κονιορτοποιημένα χάπια που τοποθετούνται μέσα στο σωλήνα. ιζηματοποίηση των σκευασμάτων από τα γαστρικά οξέα. στριμμένοι ή με κόμπους σωλήνες

Μηχανικές επιπλοκές Απόφραξη καθετήρα Διόρθωση: Συχνό ξέπλυμα των καθετήρων (χρήση αντλίας σίτισης) Έγχυση μόνο κονιορτοποιημένων φαρμάκων Αντικατάσταση σωλήνων με κόμπους

Μεταβολικές επιπλοκές Πιο συχνά στην έναρξη ΕΣ & σε υποσιτισμένους ασθενείς με χρόνια νοσήματα Αυξημένος κίνδυνος σε: χρόνιο αλκοολισμό μαρασμό νευρογενή ανορεξία χρόνια πρωτεϊνο-ενεργειακή κακή θρέψη παθολογική παχυσαρκία καρδιακή ή καρκινική καχεξία

Μεταβολικές επιπλοκές Αφυδάτωση Υπερυδάτωση Υπεργλυκαιμία Υπερνατριαιμία Υπονατριαιμία Υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία Υπερκαπνία Υπερκαλιαιμία Υποκαλιαιμία

Μεταβολικές επιπλοκές Υπολογισμός αναγκών σε νερό Εκτίμηση Υπολογισμός Ενεργειακή πρόσληψη 1kcal/mL Επιφάνεια σώματος 1500mL/m2 Βάρος σώματος Μέσο 30mL/kg Χαμηλό 21mL/kg Υψηλό 43mL/kg

Μεταβολικές επιπλοκές Δείκτες ενυδάτωσης Μέτρηση προσλαμβανομένων και αποβαλλομένων υγρών Σπαργή δέρματος Βάρος σώματος Ηλεκτρολύτες ορού Οσμωτικότητα Λόγος ουρίας / κρεατινίνης Ηλεκτρολύτες ούρων και ειδική πυκνότητα

Μεταβολικές επιπλοκές Αιτίες αφυδάτωσης Ανεπαρκής λήψη υγρών Αυξημένες ανάγκες σε υγρά Υπερβολική απώλεια υγρών λόγω: πυρετού λοίμωξης διάρροιας αυξημένης θερμοκρασίας περιβάλλοντος χαμηλής υγρασίας περιβάλλοντος φαρμάκων υψηλής πρόσληψης πρωτεϊνών συνδυασμού όλων αυτών των παραγόντων

Μεταβολικές επιπλοκές Υπεργλυκαιμία Δύσκολος έλεγχος σε ασθενείς με διαβήτη, δυσανεξία στη γλυκόζη λόγω σήψης, μεταβολικού στρες Για την αποφυγή υπεργλυκαιμίας στην έναρξη της σίτισης ακολουθείται αργός ρυθμός και να γίνει χρήση σκευασμάτων χαμηλών σε υδατάνθρακες Απαιτείται τακτικός έλεγχος

Μεταβολικές επιπλοκές Υπερνατριαιμία & υπονατριαιμία Η διατροφή δεν επηρεάζει τα επίπεδα Νa εφόσον οι νεφρικοί & ορμονικοί μηχανισμοί λειτουργούν κανονικά και η πρόσληψη νερού είναι επαρκής Εντερικά σκευάσματα περιέχουν 24- 57mEq/L Νa

Μεταβολικές επιπλοκές Υπερνατριαιμία Αίτια: ανεπαρκής πρόσληψη υγρών αυξημένη έκκριση υγρών υψηλή πρόσληψη νατρίου αλλαγές στη νεφρική λειτουργία γλυκόζης του ορού

Μεταβολικές επιπλοκές Σύνδρομο σωλήνα σίτισης Κλασική επιπλοκή Η σχετιζόμενη υπερνατριαιμία σε υπεργλυκαιμικούς ασθενείς οδηγεί σε υπεροσμωτική, υπεργλυκαιμική, μη κετονική αφυδάτωση Το σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί εβδομάδες μετά την έναρξη της σίτισης Πρόληψη: προσεχτικό και συχνό έλεγχο, ισορροπίας υγρών, ηλεκτρολυτών, γλυκόζης ορού 

Μεταβολικές επιπλοκές Υπονατριαιμία Οφείλεται σε: Υπερφόρτωση υγρών Αυξημένες απώλειες από το ΓΕΣ Σύνδρομο απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης Χρόνια εντερική σίτιση με σκεύασμα χαμηλό σε Na

Μεταβολικές επιπλοκές Υπονατριαιμία (<125mEq/L) Συμπτώματα: σύγχυση, λήθαργος, ναυτία, έμετος, ίλιγγος, κώμα Διόρθωση: περιορισμός υγρών, διουρητικά, συμπλήρωμα Na (ανάλογα με επίπεδα Na)

Μεταβολικές επιπλοκές Υποφωσφαταιμία (<1,0mg/dl) Αποτέλεσμα επιθετικής επανασίτισης Συμπτώματα: αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή δυσλειτουργία, δυσλειτουργία κεντρικού νευρικού συστήματος Εξαρτάται από: αποθήκες Ρ στο σώμα Εμφανίζεται 5-10 ημέρες μετά την έναρξη της σίτισης Μπορεί να οφείλεται σε σύνδεση του φωσφόρου με τα αντιόξινα

Μεταβολικές επιπλοκές Υπερφωσφαταιμία Οφείλεται σε: αλλαγές στη νεφρική λειτουργία, φτωχή διήθηση, χρήση αντιόξινων με ενωμένο φωσφόρο Διόρθωση: δεσμευτές φωσφόρου

Μεταβολικές επιπλοκές Υπερκαπνία Υπερπαραγωγή CO2 Εμφανίζεται σε: ασθενείς με αναπνευστική δυσλειτουργία και ασθενείς με κατακράτηση CO2 όταν εκείνοι υπερσιτίζονται ή σιτίζονται με σκεύασμα υψηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες (μείωση αναπνευστικού πηλίκου) Πρόληψη: αποφυγή υπερσιτισμού στους ασθενείς υψηλού κινδύνου

Μεταβολικές επιπλοκές Υπερκαλιαιμία Οφείλεται σε: νεφρικής δυσλειτουργία, μεταβολική οξέωση Σχετίζεται με: τραύμα, εκτεταμένη κυτταρική νέκρωση (πχ λόγω χημειοθεραπείας) Τα εντερικά σκευάσματα περιέχουν μέτριες ποσότητες καλίου Υπολογισμός όλων των πηγών καλίου (πχ ενδοφλέβια υγρά, φάρμακα)

Μεταβολικές επιπλοκές Υποκαλιαιμία Οφείλεται σε: επιθετική επανασίτιση υποσιτισμένων ασθενών (λόγο ενδοκυτταρικής ροής ιόντων καλίου μαζί με γλυκόζη, αμινοξέα & φωσφόρο), χορήγηση φαρμάκων, μεταβολική αλκάλωση Πρόληψη: τακτικός έλεγχος επιπέδων καλίου (ιδιαίτερα σε υποσιτισμένους ασθενείς) Διόρθωση: συμπλήρωμα καλίου

Τελικά…. Η εντερική διατροφή έχει λιγότερες επιπλοκές σε σχέση με την παρεντερική διατροφή Όμως, οι επιπλοκές μπορεί να γίνουν επικίνδυνες για την επιβίωση Συχνός έλεγχος και αξιολόγηση απαιτείται για τη πρόληψη των επιπλοκών Ιδιαίτερη προσοχή: σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, στις πρώτες εβδομάδες σίτισης